Annamaria Salghetti - Centre Européen de la Colonne Vertébrale

Valutazione della forza muscolare del rachide e degli arti inferiori con test statici e isocinetici - A Salghetti
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Valutazione della forza muscolare del rachide e degli arti inferiori con test statici e isocinetici.
Studio statistico a partire da una popolazione di bambini e adolescenti sani e lombalgici.
Evaluation de la force musculaire du rachis et des membres inférieurs avec tests statiques et
isocinétiques. Etude statistique à partir d’une population d’enfants et d’adolescents sains et
lombalgiques.
Annamaria Salghetti
INTRODUCTION
La prévalence élevée de la lombalgie chronique (LBP) dans
la population adulte, l’impact individuel et sur la société,
suggèrent la nécessité d’approfondir le problème en réalisant
des bilans précoces. Pendant de nombreuses années, on a
pensé que la lombalgie n’était pas fréquente chez l’enfant et
l’adolescent et a toujours été considérée comme le symptôme
d’un problème organique plus grave (tumeur, infection,
rhumatisme). Les études épidémiologiques réalisées sur des
populations d’enfants et d’adolescents montrent une
prévalence de la lombalgie non spécifique entre 30 % et 50
% avec une récidive de 50% en moyenne et une possibilité
de chronicisation dans 8 % des cas.
L’enfant plus âgé, le sexe féminin, la pratique d’un sport de
compétition, la dégénérescence discale précoce sont
significativement associés à la lombalgie, tandis que le rôle
d’autres facteurs comme le déséquilibre musculaire restent
encore incertains. D’autres aspects n’ont pas été
suffisamment étudiés comme le rendement scolaire, le
tabagisme, le temps passé devant la télévision. L’influence
des facteurs psychosociaux est plus difficile à analyser,
tenant compte de la complexité de l’analyse et de l’absence
de valeur de référence chez le sujet non douloureux.
De l’analyse des études actuelles, il n’est pas possible de
définir si ces facteurs associés à la lombalgie en sont la cause
ou la conséquence, en outre une comparaison entre les
différents travaux est difficile à cause de la définition non
univoque de la lombalgie et des méthodes hétérogènes
utilisées (la plupart des études sont de type transversal et
analysent seulement la prévalence et les facteurs associés,
quelques unes sont de type longitudinal et analysent
l’incidence et le facteur causal). De ces considérations
préliminaires découle la nécessité d’approfondir davantage
le problème, tant dans le sens diagnostic par une prise en
charge précoce que dans le sens étiopathogénique, pour
individualiser les facteurs qui, s’ils sont corrigés peuvent
prévenir ou résoudre la symptomatologie douloureuse.
Il est possible de classifier les rachialgies en fonction de
l’origine des douleurs : douleur symptomatique d’une
pathologie spécifique ou douleur non spécifique et dont
l’origine est encore discutée. Dans le cas de formes
symptomatiques, le rachis est une structure complexe et une
douleur vertébrale peut avoir diverses origines. Les étiologies
les plus fréquentes sont mécaniques : maladie de
Introduzione
L’elevata prevalenza della lombalgia cronica (LBP) nella
popolazione adulta, l’impatto individuale e sulla società,
suggeriscono la necessità di approfondire il problema
indagandolo precocemente. Per molti anni si è pensato che
la lombalgia non fosse comune nei bambini e negli
adolescenti ed è stata da sempre considerata come sintomo
di un problema organico grave (tumore, infezione,
s.infiammatoria). Studi epidemiologici realizzati su una
popolazione di bambini e adolescenti identificano una
prevalenza della lombalgia non specifica tra il 30% e il 50%,
con una ricorrenza del 50% in media e una possibilità di
cronicizzazione del 8%. La maggiore età, il sesso femminile,
la pratica di uno sport di competizione, la degenerazione
discale precoce sono significativamente associati alla
lombalgia, mentre il ruolo di altri fattori come lo squilibrio
muscolare resta ancora incerto. Altri aspetti non sono
sufficientemente studiati, come il rendimento scolare, il
tabagismo, il tempo trascorso davanti alla televisione.
L’influenza dei fattori psico-sociali è più difficile da
analizzare, tenendo conto della complessità dell’analisi e
dell’assenza di valori di riferimento del soggetto “sano”.
Dagli studi attuali non è possibile definire se questi fattori
associati a LBP ne siano la causa o la conseguenza, inoltre
un confronto tra i vari lavori è difficile a causa della
definizione non univoca di “lombalgia” e delle metodologie
eterogenee utilizzate (la maggior parte sono studi di tipo
trasversale che analizzano solamente la prevalenza e i fattori
associati, alcuni sono studi longitudinali che riportano
l’incidenza e la relazione causale). Da queste premesse
deriva la necessità di approfondire maggiormente il
problema, sia in senso diagnostico, per una presa in carico
precoce, sia eziopatogenetico, per individuare quei fattori
che se corretti posso prevenire o risolvere la sintomatologia
dolorosa.
E’ possibile classificare le rachialgie in funzione dell’origine
del dolore: dolore sintomatico di una patologia specifica o
dolore non specifico, la cui origine è ancora discussa. Nel
caso di forme sintomatiche, ricordiamo che il rachide è una
struttura complessa e un dolore vertebrale può avere diverse
origini:le eziologie più frequenti sono le forme meccaniche,
la Malattia di Scheuarmann e le spondilolistesi.
Lo studio che abbiamo condotto si basa sull’ ipotesi che un
disfunzionamento della muscolatura preposta al controllo
U.O. di Medicina Riabilitativa, Dipartimento Geriatrico Riabilitativo, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Parma;
Centro “Les Massues” Servizio di Riabilitazione Pediatrica Lione.
Résonances Européennes du Rachis - Volume 14 N° 44- 2006
Valutazione della forza muscolare del rachide e degli arti inferiori con test statici e isocinetici - A Salghetti
Scheuermann et spondylolisthésis.
L’étude que nous avons conduite se base sur l’hypothèse
qu’un dysfonctionnement de la musculature préposée au
contrôle du rachis est corrélée à la lombalgie en période de
croissance. Le déséquilibre de la musculature peut être
primitif et conditionner une gestion anormale du rachis
avec comme conséquence des douleurs, ou bien la lombalgie
peut provoquer une faiblesse de la musculature liée à la
persistance d’une contracture antalgique et l’appauvrissement
de l’image musculaire. Ce mécanisme pouvant être présent
aussi bien dans la lombalgie aspécifique que dans certaines
formes secondaires. Rappelons nous en fait que la présence
d’une lésion anatomopathologique ne s’accompagne pas
nécessairement d’une douleur. La survenue de la
symptomatologie peut être secondaire à une mauvaise
gestion du rachis par déséquilibre musculaire qui trouve un
point de faiblesse au niveau de la lésion préexistante.
MATERIEL ET METHODE
Nous avons réalisé une étude de type transversal sur un
groupe de 47 enfants d’âge compris entre 11 et 19 ans qui
ont consulté pour des problèmes de lombalgie au Centre
des Massues de Lyon dans une période comprise entre avril
2005 et avril 2006. Il a été réalisé un bilan clinique et
radiographique et à distance d’environ un mois, des tests
d’évaluation de la force musculaire du tronc et des membres
inférieurs avec exercices libres et en isocinétisme.
Parmi les données recueillies, ont été analysées seulement
celles inhérentes aux tests de force. Il n’a pas été possible de
comparer les données obtenues à celles présentées dans la
littérature, car il n’a pas été défini de normes et de valeurs
témoins pour l’âge pédiatrique. N’ayant pas de valeurs de
référence, les résultats ont été confrontés en utilisant des
tests paramétriques avec une population de 20 volontaires
sains d’âge compris entre 11 et 18 ans qui ont subis dans la
même période, les mêmes tests au Centre, cependant sans
bilan radiologique. Par la suite, nous avons effectué une
analyse des tests de force à corps libre en les comparant à
une population de 155 étudiants d’âge compris entre 10 et
16 ans, testés par les mêmes médecins et kinésithérapeutes
du Centre, en milieu scolaire, la même année.
TESTS D’ENDURANCE MUSCULAIRE STATIQUES
L’évaluation de la force des muscles dédiés au contrôle du
tronc et en particulier les muscles antigravitaires rentre dans
le bilan des compétences fonctionnelles. Il est démontré
chez l’adulte qu’un déficit de la force des muscles extenseurs
du tronc avec le test de Sorensen s’associe à une lombalgie
chronique. Les résultats des tests d’endurance musculaire
sont représentés par le temps pendant lequel le sujet réussit
à maintenir correctement une position déterminée, jusqu’à
la fatigue musculaire ou la survenue d’une douleur
importante. Dans la littérature, il existe des valeurs
normatives de référence seulement pour l’adulte.
- Test de Sorensen-Biering. Il évalue de façon globale la
force d’endurance des extenseurs du tronc. Le sujet est
installé comme en figure 1. Il doit maintenir la position
sans descendre en dessous de l’horizontale. A
l’électromyographie, le muscle multifidus est le plus actif et
se fatigue plus rapidement que les muscles iliocostaux. Il n’y
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del rachide sia correlato alla lombalgia in età evolutiva: lo
squilibrio muscolare potrebbe essere primitivo e
condizionare una gestione anomala del rachide con
conseguente dolore, oppure la lombalgia potrebbe causare
un indebolimento muscolare legato alla persistente
contrattura antalgica e il conseguente impoverimento del
pattern motorio. Questo meccanismo potrebbe essere
presente sia nelle lombalgie aspecifiche che in alcune forme
secondarie. Ricordiamo infatti che la presenza di una lesione
anatomo-patologica non si accompagna necessariamente a
dolore: l’insorgenza della sintomatologia potrebbe essere
secondaria a una alterata gestione del rachide da squilibrio
muscolare, che trova il punto di debolezza a livello della preesistente lesione.
Materiali e Metodi
Abbiamo eseguito uno studio di tipo trasversale su un
gruppo 47 ragazzi di età compresa tra gli 11 e i 19 anni che
si sono presentati per problemi di lombalgia presso il Centro
“Les Massues” di Lione nel periodo compreso tra aprile
2005 e aprile 2006. I soggetti sono stati sottoposti a un
esame clinico e radiografico e, a distanza di circa un mese, a
tests di forza per la muscolatura del tronco e degli arti
inferiori con esercizi a corpo libero e con isocinetica. Tra i
dati raccolti sono stati analizzati solamente quelli inerenti i
tests di forza: non è stato possibile paragonare i valori
ottenuti con quelli presenti in letteratura, in quanto per
l’età pediatrica non esistono degli studi che abbiano
identificato dei valori normativi. Non essendovi dei
riferimenti i risultati sono stati confrontati, utilizzando tests
di tipo parametrico e non, con i valori ricavati da una
popolazione di 20 volontari sani di età compresa tra i 11 e
18 anni che hanno eseguito nel medesimo periodo gli stessi
tests presso il Centro, senza eseguire indagini radiografiche.
Successivamente abbiamo effettuato un’ulteriore analisi dei
tests di forza a corpo libero della popolazione lombalgica,
paragonandoli a quelli ricavati da una popolazione di 155
studenti di età compresa tra i 10 e 16 anni, testati dagli
stessi medici e terapisti del centro, in ambito scolare, nel
corrente anno.
Tests di endurance muscolare in statica
La valutazione della forza dei muscoli deputati al controllo
del tronco e in particolare di quelli antigravitari rientra nel
bilancio delle competenze funzionali: è dimostrato per
l’adulto che un deficit di forza dei muscoli estensori del
tronco valutato con il test di Sorensen si associa a lombalgia
cronica. I risultati dei tests di endurance muscolare sono
rappresentati dal tempo in cui il soggetto riesce a mantenere
correttamente una determinata posizione, fino
all’esaurimento muscolare o all’insorgenza di dolore
importante. In letteratura esistono dei valori normativi di
riferimento solamente per l’adulto.
- test di Sorensen-Biering: valuta in modo globale la forza
di endurance degli estensori del tronco. Il soggetto è
installato come in figura 1. Si deve mantenere la posizione
senza scendere al di sotto dell’orizzontale. All’EMG il m.
multifido è il più attivo e va incontro a fatica più
velocemente rispetto al m. ileo-costale; non vi è accordo in
letteratura sul contributo fornito dalla muscolatura estenso-
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a pas de consensus dans la littérature sur la contribution
fournie par les muscles extenseurs du tronc et les muscles
extenseurs de la hanche. Le coefficient de corrélation intra
classe varie de 0.54 à 0.99 selon les études.
- Test de Shirado. Il évalue la force d’endurance des fléchisseurs du tronc (abdominaux) en excluant les fléchisseurs de
la hanche. Le sujet est positionné comme en figure 2. Le
coefficient intra classe dans l’étude de Shirado est de 0.90
chez les patients lombalgiques et de 0.95 chez les sujets
sains.
- Test de Killy. Il évalue la force d’endurance des
muscles extenseurs et spécialement du quadriceps. La position est indiquée dans la figure 3.
L’exercice consiste à maintenir cette position sans
utiliser de compensations comme l’appui des
mains sur les cuisses.
- Test d’endurance des muscles extenseurs du
rachis. Il évalue la force d’endurance de la musculature des extenseurs lombaires et des muscles
extenseurs de la hanche. Le sujet est positionné
comme indiqué en figure 4. Il doit maintenir les
membres inférieurs au dessus de l’horizontale.
ISOCINETISME
Le sujet est installé en utilisant le module pour le tronc (TMC). On aligne
l’axe du mouvement du TMC sur l’interligne articulaire L5-S1 (axe de rotation à ce niveau), flexion des genoux à
25°, appuis poplités, sacré, sous-scapulaire reliés à la barre d’appui sternale,
ceinture de fixation du bassin, appuis
sus et sous rotuliens. On enregistre la
position des différentes parties mécaniques et l’amplitude du mouvement est
fixée entre 0° et 70°, dans une zone indolore. Le protocole
d’évaluation que nous avons utilisé est une modalité anisométrique concentrique, et précédée par 10 minutes de réchauffement sur bicyclette ergométrique et par un test de
familiarisation à l’appareil à différentes vitesses pour un effort sous maximal et avec feed back visuel de la courbe du
tracé sur l’écran de l’ordinateur. Le test est constitué par une
série de 4 enregistrements à 120°/sec, 4 enregistrements à
90°/sec, 4 à 60°/sec et 20 à 120° par sec, entrecoupés d’un
repos d’une minute et sous encouragement oral.
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ria lombare e i muscoli estensori dell’anca. Il coefficiente di
correlazione intraclasse varia da 0,54 a 0,99 a seconda degli
studi.
Fig. 1 Test di Sorensen-Biering.
- test di Shirado: valuta la forza di endurance dei flessori
del tronco (addominali) escludendo i flessori dell’anca. Il
soggetto è posizionato come in figura 2. Il coefficiente di
correlazione intraclasse nello studio di Shirado è di 0,90 nei
pazienti lombalgici e di 0,95 nei sani.
Fig.2 Test di Shirado
- test di Killy: valuta la forza di endurance dei
muscoli estensori degli arti inferiori, principalmente il quadricipite. La posizione è come in figura 3. L’esercizio consiste nel mantenere questa
posizione senza utilizzare compensi come l’appoggio delle mani sulle cosce.
Fig.3 Test di Killy.
- test di endurance dei muscoli erettori lombari:
valuta la forza di endurance della muscolatura estensoria lombare e dei muscoli estensori dell’anca.
Il soggetto è come in fig. 4. Si devono mantenere
gli arti inferiori sopra l’orizzontale.
Fig.4
Isocinetismo
Il soggetto viene installato come di seguito,
utilizzando il modulo per tronco (TMC):
allineamento dell’asse di movimento del
TMC e dell’interlinea articolare L5-S1 (asse
di rotazione a questo livello), flessione delle
ginocchia a 25°, appoggio popliteo, sacrale,
sottoscapolare con collegata barra di appoggio sternale, cintura di fissaggio del bacino,
appoggi sopra e sotto rotuleo. Viene registrata la posizione delle varie parti meccaniche e l’ampiezza
del movimento è fissata tra 0° e 70° (range indolore). Il protocollo di valutazione da noi utilizzato è in modalità anisometrica concentrica, è preceduto da 10 minuti di riscaldamento su ciclo ergometro e da un test di familiarizzazione
sulla macchina alle varie velocità a sforzo sub-massimale,
con feed-back visivo della curva sullo schermo del computer. Il test è costituito da: 4 ripetizioni a 120°/sec., 4 a 90°/
sec., 4 a 60°/sec., 20 a 120°/sec., intervallate da un minuto
di riposo, sotto continuo incoraggiamento orale.
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RESULTATS GRAPHIQUES ET VALEURS
ANALYSEES
Pour un sujet sain, lors de la flexion extension du rachis, les
courbes présentent un aspect rectangulaire caractéristique
avec une rapide ascension et descente après un plateau intermédiaire. La courbure qui représente l’activité des extenseurs, comme indiqué à droite figure 6, s’interprète à partir
de la flexion maximale de 70°, jusqu’à 0°. Dans le temps, les
premiers à être activés sont les muscles postérieurs sous pelviens (grand fessier, ischiojambiers et triceps), successivement sont activés les extenseurs dorso lombaires (muscles
paravertébraux). La courbe de la musculature des fléchisseurs comme indiqué dans la figure 6 à gauche est lue de 0°
à 70° et est l’expression de l’activité des muscles de la paroi
antérieure du tronc et des sous pelviens fléchisseurs comme
l’ilio-psoas. L’aspect rectangulaire de la courbe est maintenu
pour toutes les vitesses de 60°, 90° et 120° /sec et sont reproductibles lors de la répétition des enregistrements.
Les valeurs analysées aussi bien pour les fléchisseurs que
pour les extenseurs sont :
- pic de force à 60°/sec (N/m) sur les 4 répétitions, travail
total à 120°/sec (J) sur les 20 enregistrements, puissance
moyenne à 120°/sec (W) sur les 4 répétitions, rapport fléchisseurs/extenseurs des 3 valeurs. Pour une analyse correcte
en fonction des caractéristiques anthropométriques des sujets, les valeurs sont normalisées pour le poids.
Les valeurs attendues pour un sujet sain sont :
- rapport du pic de force à 60°/sec flexion/extension inférieur à 1 (selon certains auteurs compris entre 0.64 et 0.72
sans correction du poids), plus élevé chez le sportif et chez
l’homme, proportionnel à l’aire de section de la musculature paravertébrale et équivalent à 2-3 fois le poids du corps
pour les extenseurs.
- Le travail total à 120°/sec (J) sur les 20 répétitions correspond à l’endurance musculaire et graphiquement est représenté sur la figure 7 qui montre la variation dans le temps
du travail total aussi bien des fléchisseurs que des extenseurs
de chaque répétition par rapport à l’autre. Chez le sujet sain,
il ne doit pas y avoir une grande variation.
La force isocinétique est plus forte chez l’homme que chez
la femme et augmente progressivement au cours de la croissance. Les résultats de la littérature ne sont pas concordants
sur l’âge où ces différences disparaissent. Une fois atteints
taille et poids définitif les courbes ne se modifient plus. Il
n’existe pas de différence significative entre les deux sexes à
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Risultati grafici e valori analizzati:
le curve di un soggetto sano per la flesso estensione del rachide presentano un caretteristico aspetto rettangolare con
rapida ascesa e discesa ad un plateau intermedio. La curva
che rappresenta l’attività degli estensori (immagine destra di
fig. 6) si interpreta a partire dalla massima flessione di 70°
verso i 0°: temporalmente i primi a essere attivati sono i
muscoli posteriori sottopelvici (grande gluteo, ischio-crurali e tricipite surale), successivamente gli estensori dorsolombari (muscoli paravertebrali). La curva della muscolatura flessoria (immagine sinistra fig. 6) va letta dagli 0° a
70° ed è l’espressione dell’attività dei muscoli della parete
anteriore del tronco e dei sotto pelvici flessori come l’ileopsoas. L’aspetto rettangolare delle curve viene mantenuto per
tutte le velocità di 60°, 90° e 120°/sec e per una serie di alcune ripetizioni le curve devono essere riproducibili.
Fig. 6: curva isocinetica di un soggetto sano
I valori analizzati sia per i flessori che per gli estensori sono:
picco di forza a 60°/sec (N/m) sulle 4 ripetizioni, lavoro
totale a 120°/sec (J) sulle 20 ripetizioni, potenza media a
120°/sec (W) sulle 4 ripetizioni, rapporto flessori-estensori
dei tre valori appena descritti. Per una corretta analisi in
funzione delle caratteristiche antropometriche del soggetto
i risultati sono normalizzati per il peso.
I valori attesi in un soggetto sano sono:
- rapporto del picco di forza a 60°/sec flessori-estensori inferiore a 1 (secondo alcuni autori compreso tra 0,64 e 0,72
senza correzione della gravità), più elevato nello sportivo e
nel maschio, proporzionale all’area di sezione della muscolatura paravertebrale ed equivalente a 2-3 volte il peso del
corpo per gli estensori;
- il lavoro totale a 120°/sec (J) sulle 20 ripetizioni corrisponde all’endurance muscolare e graficamente è ricavata dal
grafico di fig. 7 che mostra le variazioni nel tempo del lavoro totale, sia dei flessori che degli estensori di ogni singola ripetizione in rapporto alle altre; nel sano non vi deve
essere una variabilità importante.
Fig. 7: curva dell’ endurance muscolare in un soggetto
sano.
La forza isocinetica è maggiore nell’uomo rispetto alla
donna e aumenta gradualmente fino all’età giovaneadulta. I risultati in letteratura non sono concordanti
nell’individuare l’età in cui
compaiono queste differenze:
Valutazione della forza muscolare del rachide e degli arti inferiori con test statici e isocinetici - A Salghetti
l’âge de 8-9 ans, alors que entre 10 et 14 ans, certaines études ont montré une augmentation du pic de force chez les
garçons.
Les valeurs isocinétiques pour les patients lombalgiques ne
sont pas univoques. Il existe dans la littérature quelques
travaux sur la lombalgie chronique de l’adulte qui ont
démontré une diminution de la force musculaire du tronc,
en particulier des extenseurs avec une inversion du rapport
fléchisseurs/extenseurs.
DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON
La population étudiée est représentée par 47 enfants
lombalgiques d’âge compris entre 11 et 19 ans. 74 % sont
de sexe féminins. 6 enfants suivent une activité sportive de
haut niveau et 5 cas ont du interrompre partiellement ou
totalement la compétition à cause de la lombalgie. Dans les
41 cas restants seulement 14 ont interrompu l’activité
sportive scolaire. Dans deux cas, c’est un traumatisme
important qui a déclenché la symptomatologie. Dans la
majorité des cas un traitement avait déjà été entrepris au
moment de la première consultation (19% traitement
antalgique, 23% kinésithérapie, 21% antalgiques et
kinésithérapie, 19% traitement par corset orthopédique,
2% divers). Dans 40% nous avons rencontré des anomalies
radiologiques qui peuvent être corrélées à la lombalgie
(10% de spondylolyses, 10% de spondylolisthésis, 13 % de
maladie de Scheuermann dorsolombaire ou lombaire, 7%
de discopathies diagnostiquées à la radiographie et/ou à
l’IRM). La valeur moyenne de la VAS, calculée chez 37
patients est de 59/100.
La population lombalgique n’a pas été démembrée en
fonction des anomalies radiologiques, car notre hypothèse
est que le déséquilibre musculaire est un déterminant
commun aux divers types de lombalgie, en outre notre
échantillon aurait été trop faible.
ANALYSE STATISTIQUE
Pour évaluer si à l’intérieur de la population de lombalgiques
la distribution en terme d’âge est uniforme, nous avons
effectué une séparation en 3 groupes d’âge (11-13, 14-16,
17-19 ans) et de l’analyse descriptive de l’échantillon avec
table de contingence, il résulte que la distribution en âge est
uniforme. Nous avons analysé successivement les 3 groupes
d’âge en fonction des résultats sur les 4 tests de force, pour
évaluer si ce type de distribution est également homogène.
Nous avons appliqué le test de Kruskal Wallis, mais comme
l’échantillon n’est pas très important et qu’il n’est pas
indiqué si les résultats ont une distribution de type
Gaussienne, il n’existe pas de différence statistiquement
significative. On peut donc en conclure que l’échantillon
est homogène en fonction du sexe et de l’âge.
Pour comparer la population de lombalgiques (47 enfants
de 11 à 19 ans, dont 12 garçons et 35 filles) à celle de
référence (20 enfants non lombalgiques de 11 à 18 ans,
dont 11 garçons et 9 filles), nous avons du considérer
seulement deux tranches d’âge (11-14 et 14-16 ans) afin de
rendre les deux populations homogènes entre elles.
Numériquement la population lombalgique est réduite à 10
garçons et 27 filles, alors que les sujets sains sont 9 garçons
et 9 filles.
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pare che una volta raggiunta l’altezza e il peso definitivi l’età
sia una variabile trascurabile. Non esistono differenze significative tra i due sessi all’età di 8-9 anni, mentre tra i 10 e i
14 anni alcuni studi hanno evidenziato un aumento dei
picchi di forza nei maschi.
I valori all’isocinetica per i pazienti lombalgici non sono
univoci: in letteratura esistono alcuni lavori sulla lombalgia
cronica dell’adulto che hanno dimostrato una diminuzione
della forza della muscolatura del tronco, in particolare degli
estensori, con una inversione del rapporto flessori/
estensori.
Descrizione del campione
La popolazione studiata è rappresentata da 47 ragazzi
lombalgici di età compresa tra gli 11 e i 19 anni: il 74% è
costituito da femmine; 6 ragazzi svolgono attività sportiva
di tipo agonistico e in 5 casi hanno dovuto interrompere
parzialmente o totalmente l’agonismo a causa della
lombalgia, nei restanti 41 casi solamente 14 hanno
interrotto l’attività sportiva scolare e/o extrascolare; in 2 casi
vi è stato un traumatismo importante che ha scatenato la
sintomatologia; nella maggior parte dei casi era già stato
intrapreso al momento della visita un precedente
trattamento (19% terapia antalgica, 23% cinesiterapia,
21% antalgici e cinesiterapia, 19% trattamento con
corsetto ortopedico, 2% altro); nel 40% si sono riscontrate
anomalie alla radiografia che potevano essere correlate alla
lombalgia (10% spondilolisi, 10% spondilolistesi, 13%
Malattia di Scheuerman dorso-lombare o lombare, 7%
discopatie diagnosticate all’Rx e/o all’RMN ); il valore
medio della VAS, calcolato su 37 pazienti, è di 59/100. La
popolazione lombalgica non è stata smembrata in funzione
delle anomalie radiologiche in quanto la nostra ipotesi è che
lo squilibrio muscolare sia un determinante comune dei
diversi tipi di lombalgia, inoltre il campione sarebbe stato
poco numeroso.
Analisi statistica
Per valutare se all’interno della popolazione di lombalgici la
distribuzione in termini di età fosse uniforme, abbiamo
eseguito una suddivisone in tre gruppi di età (11-13, 14-16,
17-19 anni) e dall’ analisi descrittiva del campione con
tabella di contingenza risulta che la distribuzione per età è
uniforme. Abbiamo analizzato successivamente i tre gruppi
di età in funzione dei risultati nei 4 tests di forza, per
valutare se anche questo tipo di distribuzione fosse
omogenea; li abbiamo studiati applicando il test di Kruskal
Wallis, siccome il campione non è numeroso e non è noto
se gli assunti abbiano una andamento di tipo normale. Il
risultato è che non vi sono differenze statisticamente
significative: possiamo dunque concludere che il campione
è omogeneo per sesso ed età. Per confrontare la popolazione
di lombalgici (47 ragazzi di 11-19 anni, di cui 12 maschi e
35 femmine) a quella di riferimento (20 ragazzi sani di 11 e
i 18 anni, di cui 11 maschi e 9 femmine), abbiamo dovuto
considerare solamente due fasce di età (11-14 e 14-16 anni)
al fine di rendere le due popolazioni omogenee tra loro.
Numericamente la popolazione lombalgica è dunque
rappresentata da 10 maschi e 27 femmine, mentre i sani
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En ce qui concerne les données de l’isocinétique, nous
avons considéré :
- le pic de force à 60°/sec pour les extenseurs et fléchisseurs
du rachis en normalisant le poids en Kg sur 4 répétitions.
- La puissance à 120°/sec avec normalisation du poids en
Kg sur 4 répétitions
- Le travail total des extenseurs et des fléchisseurs à 120°/
sec sur 20 répétitions.
- Le rapport fléchisseurs/extenseurs des valeurs décrites ci
dessus.
En ce qui concerne les tests de force, on a utilisé les 4 temps
exprimés en secondes. Il est à remarquer que dans la
population de lombalgiques, il existe 10 sujets pour lesquels
les tests ne sont pas homogènes et en conséquence,
l’échantillon est moins important. Pour l’analyse statistique,
nous avons utilisé aussi bien les tests paramétriques T-test
pour les données indépendantes que les tests non
paramétriques Mann Whitney et Wilcoxon W.
sono 9 maschi e 9 femmine.
Per quanto riguarda i dati dell’isocinetica abbiamo
considerato
- il picco di forza a 60°/sec per gli estensori e i flessori del
rachide normalizzati per il peso in Kg su 4 ripetizioni,
- la potenza a 120°/sec normalizzata per il peso su 4
ripetizioni,
- il lavoro totale a 120°/sec degli estensori e flessori su 20
ripetizioni,
- il rapporto flessori/estensori dei valori appena descritti.
Per quanto concerne i tests di forza si sono utilizzati i 4
tempi espressi in secondi; è da rimarcare che nella
popolazione di lombalgici esistono 10 soggetti i cui tests
non sono stati reperibili e di conseguenza il campione è
meno numeroso.
Per l’analisi statistica abbiamo utilizzato sia tests parametrici
T-test per dati indipendenti, che tests non parametrici
Mann-Whitney e Wilcoxon W.
RESULTATS
Risultati
Les résultats montrent qu’il n’existe pas de différence
significative entre les deux populations pour les valeurs
étudiées, à l’exception du test d’endurance des muscles
extenseurs lombaires au T-test (p=0.005) et au Mann
Whitney et Wilcoxon (p=0.011). Il existe également une
différence significative aux tests non paramétriques
(p=0.045), non confirmée par le T-test pour le travail total
des fléchisseurs du rachis à 120°/sec à l’isocinétique et qui
est paradoxalement supérieur pour les sujets lombalgiques.
Il semble donc exister une différence entre patients
lombalgiques et sujets sains de contrôle uniquement pour
un test de force isométrique. Pour confirmer ces données
nous avons effectué une seconde comparaison des valeurs
obtenues dans une population de 155 adolescents sains et
d’âge compris entre 10 et 16 ans (moitié garçons et moitié
filles), évalués en milieu scolaire. Nous devons remarquer
que ces deux populations ne sont pas homogènes entre elles
en ce qui concerne l’âge (âge moyen des étudiants 13.7 ans
+- 1.18 DS, âge moyen des lombalgiques 14.8 ans +- 1.88
DS). En utilisant le T-test, nous avons trouvé une différence
très significative (p<0.001) pour le test de Sorensen, le test
d’endurance des muscles extenseurs lombaires et le test de
Killy. Dans tous les tests la population lombalgique est plus
faible.
Pour une correcte analyse des performances aux tests
musculaires de cette nouvelle population de référence, elle a
été confrontée à l’ancienne population de référence de 20
enfants sains entre 11 et 18 ans. Nous avons retrouvé une
différence significative (p=0.035) au T-test pour le test de
Sorensen. A la lumière de ce résultat, la non significativité
au test de Sorensen entre la population lombalgique et la
population de référence est peut être liée à la faible
représentativité du groupe de contrôle.
Il existe en outre une variable importante à prendre en
considération pour analyser les résultats apparemment non
concordants : les conditions environnementales en milieu
scolaire ne sont pas superposables à celles du Centre où
nous avons testé le premier groupe de référence. Le climat
de stimulation et de confiance entre les camarades de classe
du lycée a sans doute favorisé de meilleures prestations.
Résonances Européennes du Rachis - Volume 14 N° 44- 2006
I risultati mostrano che non esistono differenze
statisticamente significative tra le due popolazioni per i
valori studiati, a parte la significatività al T-test (p=0,005),
al Man-Whitney e Wilcoxon (p=0,011) per il test di
endurance dei muscoli erettori lombari che è più basso nella
popolazione lombalgica; esiste un’ulteriore differenza
significativa con i tests non parametrici (p=0,045), non
confermata con il T-test, per il lavoro totale dei flessori del
rachide a 120°/sec all’isocinetica che è paradossalmente
maggiore nei soggetti lombalgici.
Sembra dunque esservi una differenza tra i pazienti
lombalgici e i controlli sani solo in un test di forza
isometrico: per confermare questo dato abbiamo eseguito
un’ ulteriore confronto di questi valori con quelli ricavati da
una popolazione di 155 adolescenti sani di età compresa tra
i 10 e i 16 anni (rappresentati per il 50% da femmine),
valutati in ambito scolare. Dobbiamo rimarcare che queste
due popolazioni non sono tra loro omogenee per età,
siccome il range di età non è sovrapponibile ( età media
studenti 13,7 anni +- 1,18 DS; età media lombalgici 14,8
anni +-1,88 DS). Utilizzando il T-test abbiamo trovato una
differenza altamente significativa (p<0,001) per il test di
Sorensen, il test di endurance dei muscoli erettori lombari e
il test di Killy: in tutti i tests la popolazione lombalgica è più
debole.
Per una corretta analisi le performances ai tests di forza
muscolare di questa nuova popolazione di riferimento sono
state confrontate con la precedente popolazione di 20
ragazzi sani di età tra i 11 e 18 anni e si è riscontrato una
differenza significativa (p=0,035), utilizzando il T-test, al
test di Sorensen. Alla luce di questo risultato la non
significatività al test di Sorensen tra la popolazione
lombalgica e il gruppo dei 20 ragazzi sani, potrebbe essere
legata alla scarsa numerosità del gruppo di controllo. Esiste
inoltre una variabile importante da tenere in considerazione
per analizzare i risultati apparentemente non concordanti:
le condizioni ambientali in cui sono state fatte le valutazioni
in ambito scolare non sono sovrapponibili a quelle del
centro dove abbiamo testato gli altri ragazzi, soprattutto per
il clima di incitamento e sfida che si è creato tra i compagni
Valutazione della forza muscolare del rachide e degli arti inferiori con test statici e isocinetici - A Salghetti
DISCUSSION et CONCLUSIONS
Dans notre expérimentation nous avons voulu approfondir
l’hypothèse de l’existence d’une corrélation entre un
dysfonctionnement de la musculature affectée au contrôle
du rachis et la lombalgie en période de croissance. Le
déséquilibre de la musculature peut être primitif et
conditionner une gestion anormale du rachis dont la
conséquence est la douleur, ou bien la lombalgie peut
provoquer une faiblesse musculaire par appauvrissement du
schéma moteur. Les résultats de notre travail doivent être
interprétés à la lumière du nombre réduit de notre
échantillon, du type d’étude non prospectif et de la
validation manquante du test des extenseurs du rachis
lombaire, qui dans notre étude s’est démontré être le plus
significatif. A l’abri de ces considérations, nous pouvons
cependant analyser les résultats et affirmer qu’il n’existe pas
dans notre échantillon une différence significative entre la
force isocinétique de la musculature des fléchisseurs et des
extenseurs du tronc par rapport au groupe de contrôle
asymptomatique, alors que la force d’endurance en
isométrique de la musculature des extenseurs du tronc et de
la hanche est significativement réduite.
Ces résultats sont cohérents avec ceux retrouvés dans la
littérature évalués à l’aide de tests cliniques de force
maximale isométrique ou d’endurance de la musculature
des fléchisseurs et des extenseurs du rachis. Il a été retrouvé
une faiblesse relative de la musculature des extenseurs chez
les enfant lombalgiques, alors qu’une évaluation de la force
des mêmes chaînes musculaires effectuée avec des tests
isocinétiques n’a pas mis en évidence de différence.
Il ne semble donc pas que le déséquilibre musculaire, évalué
en termes quantitatifs à l’isocinétique soit la cause première
des lombalgies, mais on ne peut pas exclure leur participation
tardive comme le démontre certains travaux sur la lombalgie
chronique de l’adulte pour laquelle il existe une diminution
de la force musculaire du tronc, en particulier des extenseurs
avec inversion du rapport fléchisseurs/extenseurs. Nous
pouvons émettre l’hypothèse que la diminution de la force
est liée à la durée de la symptomatologie ou au vieillissement
qui cause la perte des compétences fonctionnelles encore
conservées chez le jeune lombalgique. Pour le prouver, il
faudrait retester notre échantillon à distance et montrer la
disparition du déficit.
Pour chercher à interpréter la différence entre les résultats
isocinétiques et les tests de force isométriques, nous pouvons
analyser les caractéristiques du vecteur force qui se développe
durant l’exercice. Dans le test isocinétique, ils sont tangents
aux corps vertébraux, alors que dans les tests de force
isométriques réalisés en position horizontale, ils sont
perpendiculaires et agissent en compression de la structure
avec augmentation des contraintes (calculées comme un
rapport entre la tension qui augmente et la longueur qui
diminue).
La surcharge en compression pourrait reproduire la situation
physiologique, en mode de stress, pour laquelle survient
plus fréquemment la symptomatologie douloureuse, soit
après une station debout prolongée, soit après une activité
physique intense. Il existe en effet une association
significative entre la lombalgie de l’adolescent et l’activité
Résonances Européennes du Rachis - Volume 14 N° 44- 2006
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1835
di classe del liceo, che ha senz’altro favorito delle migliori
prestazioni.
Discussione e Conclusioni
Nella nostra indagine abbiamo voluto approfondire in via
sperimentale l’ipotesi dell’esistenza di una correlazione tra
un disfunzionamento della muscolatura preposta al
controllo del rachide e la lombalgia in età evolutiva. Lo
squilibrio muscolare potrebbe essere primitivo e
condizionare una gestione anomala del rachide con
conseguente dolore, oppure la lombalgia potrebbe causare
un indebolimento muscolare per il graduale impoverimento
del pattern motorio. I risultati del nostro lavoro devono
essere interpretati alla luce della ridotta numerosità del
campione, del tipo di studio non prospettico e della
mancata validazione del test degli estensori del rachide
lombare, che nel nostro studio si è dimostrato il più
significativo. Sulla scorta di queste considerazioni possiamo
comunque analizzare i dati emersi e affermare che non esiste
nel nostro campione una differenza significativa tra la forza
valutata con l’isocinetica della muscolatura flessoria ed
estensoria del tronco rispetto ai controlli asintomatici,
mentre la forza di endurance in isometria della muscolatura
estensoria del tronco e dell’anca è significativamente ridotta.
Questi risultati sono coerenti con quelli presenti in
letteratura: valutazioni con test clinici di forza massimale
isometrica o di endurance della muscolatura flessoria ed
estensoria del rachide, hanno identificato una debolezza
relativa della muscolatura estensoria nei bambini con LBP
rispetto ai controlli non sintomatici, mentre una valutazione
della forza delle stesse catene muscolari effettuata con test
isocinetico non ha evidenziato differenze.
Non sembra dunque che lo squilibrio muscolare, valutato
in termini quantitativi all’isocinetica, sia la causa prima
della lombalgia, ma non si può escludere che possa
subentrare tardivamente come è dimostrato in alcuni lavori
sulla lombalgia cronica dell’adulto, in cui esiste una
diminuzione della forza della muscolatura del tronco, in
particolare degli estensori, con una inversione del rapporto
flessori/estensori. Possiamo ipotizzare che la diminuzione
della forza sia legata alla durata della sintomatologia o
all’invecchiamento che causa la perdita di competenze
funzionali, ancora in parte conservate nel giovane
lombalgico. Per provare ciò dovremmo ritestare il nostro
campione a distanza di tempo e dimostrare la comparsa di
un deficit.
Per cercare di interpretare la discrepanza tra i risultati
all’isocinetica e i test di forza in isometria possiamo
analizzare le caratteristiche del vettore forza che si sviluppano
durante l’esercizio: nel test isocinetico sono tangenziali ai
corpi vertebrali, mentre nei tests di forza della muscolatura
estensoria, realizzati in posizione orizzontale, sono
perpendicolari e agiscono in compressione delle strutture
con aumento della stiffness (calcolata come rapporto tra la
tensione, che aumenta, e la lunghezza, che diminuisce). Il
sovraccarico in compressione potrebbe riprodurre la
situazione fisiologica, in modo stressato, in cui insorge più
frequentemente la sintomatologia dolorosa, ovvero dopo
stazione eretta prolungata e dopo attività fisica intensa
(ricordiamo che esiste una associazione significativa tra la
Valutazione della forza muscolare del rachide e degli arti inferiori con test statici e isocinetici - A Salghetti
sportive de compétition. Nous devons cependant signaler
que dans certains cas, le test isométrique a été interrompu
non du fait de l’épuisement musculaire (qui se manifeste
avec des oscillations d’amplitude toujours plus importante
et l’incapacité à maintenir la position initiale), mais par
survenue d’une douleur intense. La disparition de la douleur
pourrait être interprétée comme une spécificité au test, car
il crée une situation de stress et rend latent le déficit, mais
elle invalide l’interprétation du résultat qui n’exprime plus
seulement l’endurance musculaire.
Nous pouvons conclure en affirmant que les tests
d’endurance en isométrie pour la musculature des extenseurs
du rachis lombaire et des hanches, ainsi que le test de
Sorensen se sont démontrés être des instruments spécifiques
pour mettre en évidence un déficit relatif de la musculature
des extenseurs chez les adolescents lombalgiques. De notre
étude, il ne ressort pas de valeur pronostique des tests alors
que cela a déjà été démontré par des études prospectives
pour le test de Sorensen. Du fait de notre échantillon limité,
du type d’étude non prospective et pour le manque de
validation du test des extenseurs du rachis lombaire, il
apparaît nécessaire de continuer la recherche pour confirmer
nos résultats.
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1836
lombalgia dell’adolescente e l’attività fisica di tipo
agonistico). Dobbiamo però sottolineare che in alcuni casi
il test isometrico viene interrotto non per esaurimento
muscolare (che si manifesta come oscillazioni di ampiezza
sempre maggiore e incapacità di mantenere la posizione
originale) ma per insorgenza di dolore intenso. La comparsa
di dolore potrebbe essere interpretata come specificità del
test perché porta il sistema in una situazione di stress e
slatentizza il deficit, ma inficia l’interpretazione del risultato
che non esprime più solamente l’endurance muscolare.
Possiamo concludere affermando che i tests di endurance in
isometria per la muscolatura estensoria del rachide lombare
e delle anche e il test di Sorensen si sono dimostrati uno
strumento specifico nell’evidenziare il deficit relativo della
muscolatura estensoria nei ragazzi con lombalgia. Dai nostri
dati non emerge il valore prognostico dei tests che è stato
già dimostrato per il test di Sorensen in età pediatrica con
studi prospettici (…). Per la ridotta numerosità del
campione, per il tipo di studio non prospettico e per la
mancata validazione del test degli estensori del rachide
lombare deriva la necessità di continuare la ricerca per
confermare i risultati.
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Résonances Européennes du Rachis - Volume 14 N° 44- 2006