Profilassi della infezione precoce da Streptococco B: attualità

Profilassi della infezione precoce da Streptococco B: attualità
Gaetano Chirico
Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Spedali Civili, Brescia, Italy
Lo streptococco di Gruppo B è un batterio Gram positivo beta emolitico colonizzatore comune del
tratto gastrointestinale e genitourinario che può causare malattia grave nei neonati e nei lattanti,
nelle gravide e nei soggetti anziani o defedati.
Sin dagli anni 70 è riconosciuto come la causa più comune di sepsi e meningite in neonati e lattanti
di età inferiore ai tre mesi. L’incidenza dell’infezione invasiva precoce nel neonato ha però subito
un rapido calo - da 1.7 a 0.4 casi ogni mille nati vivi- con l’introduzione della profilassi
peripartum1,2. Attualmente, nell’attesa di un vaccino efficace3, non vi sono misure profilattiche
adeguate per l’infezione invasiva tardiva, anche se l’insorgenza può risultare più dilazionata e con
sintomatologia più lieve dopo profilassi materna4.
I sintomi dell’infezione precoce tipicamente compaiono nelle prime 24-48 ore, e i più comuni sono
distress respiratorio, apnea, segni di sepsi (80% dei casi). La polmonite e la meningite sono invece
manifestazioni cliniche più comuni nella malattia tardiva da GBS. La mortalità neonatale ascrivibile
alla infezione da GBS è passata dal 50% negli anni 70 al 4-6% dopo l’introduzione dello screening
universale delle gravide e delle profilassi intrapartum e neonatale5.
E’ stato stimato che il 10%-30% delle donne sono portatrici asintomatiche di GBS, che colonizza
solitamente il tratto gastroenterico potendo anche diffondersi al tratto genitale. E’ importante
ricordare che la colonizzazione può scomparire e ricomparire nel corso dei mesi, per questo motivo
è necessario effettuare colture prenatali verso il termine della gravidanza che possano permettere di
predire lo status al momento del parto. Un madre colonizzata ha infatti il 50% di probabilità di
trasmettere lo GBS al neonato durante il parto ed un neonato colonizzato ha il 2% di probabilità di
sviluppare una malattia da GBS (rischio X 25), mentre il restante 98% dei neonati colonizzati sarà
del tutto asintomatico. E’ fondamentale quindi valutare l’eventuale presenza di alcuni fattori di
rischio che possono essere ostetrici - come il parto pretermine, la rottura prolungata delle
membrane, l’infezione dei tessuti placentari o del liquido amniotico o la presenza di febbre durante
il travaglio – oppure fattori di rischio non ostetrici, come la presenza di GBS nelle urine materne
durante la gravidanza (essendo questo riscontro un marker di grave colonizzazione), il riscontro
anamnestico di un precedente figlio con malattia da GBS o la giovane età materna. Diventa quindi
fondamentale identificare le donne a rischio al fine di poter effettuare una profilassi antibiotica
intrapartum adeguata, la cui efficacia negli studi osservazionali è stata dimostrata essere dell’8689%.
Il cardine della prevenzione è effettuare lo screening universale per le gravide a 35-37 settimane di
età gestazionale ed eseguire la profilassi antibiotica intrapartum se i test di screening sono risultati
positivi per GBS oppure, qualora i tamponi di screening non fossero stati effettuati, somministrare
la profilassi antibiotica intrapartum in caso di un parto effettuato prima delle 37 settimane, di
riscontro di temperatura materna durante il travaglio maggiore di 38.0˚ C, in caso di rottura delle
membrane da più di 18 ore, in presenza di un figlio nato da precedente gravidanza con malattia da
GBS o se vi è stato riscontro di GBS nelle urine materne durante la gravidanza attuale. Il riscontro
di GBS nelle urine durante la gravidanza è infatti un marker di importante colonizzazione vaginorettale e un fattore di rischio per malattia ad esordio precoce nel neonato.
Il trattamento antibiotico della batteriuiria GBS durante la gravidanza non elimina il GBS dal tratto
gastroenterico e genitourinario e la ricolonizzazione dopo un ciclo di antibiotici è tipica.
Ovviamente le donne con infezione da GBS sintomatica o asintomatica durante la gravidanza
devono essere trattate in modo appropriato, e le donne con GBS isolato dalle urine in qualsiasi
momento durante l’attuale gravidanza dovrebbero ricevere la profilassi antibiotica intrapartum.
La profilassi intrapartum non è invece indicata se vi è stata colonizzazione da GBS durante una
precedente gravidanza (a meno che non vi sia indicazione durante l’attuale gravidanza), o se vi è
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stata batteriuria durante una precedente gravidanza, o se i tamponi vaginali e rettali sono risultati
negativi durante l’attuale gravidanza.
In caso di taglio cesareo effettuato prima del travaglio in gravida con membrane integre le ultime
linee guida AAP non prevedono la profilassi, ma alcuni centri preferiscono effettuarla ugualmente
in caso di presnza di fattori dirischio.
Degli algoritmi a parte sono previsti invece per la profilassi della malattia da GBS nell’evenienza di
minaccia di parto pretermine: uno per il travaglio spontaneo pretermine ed uno per la rottura
prematura delle membrane pretermine. Ad ogni modo, tutte le donne con travaglio pretermine
(PTL) o pPROM dovrebbero effettuare lo screening al momento del ricovero se lo stato di
colonizzazione da GBS non è noto e contemporaneamente ricevere terapia antibiotica per la
profilassi GBS. Gli antibiotici utilizzati per prolungare la latenza in una pPROM possono servire da
profilassi intrapartum per GBS se certi criteri sono rispettati: Ampicillina 2 g IV seguita da 1 g IV
ogni 6 ore per 48 ore e se il parto avviene mentre la gravida sta effettuando terapia antibiotica
secondo questo schema.
Per quanto riguarda la profilassi intrapartum, la penicillina rimane l’antibiotico di prima scelta e
l’ampicillina rappresenta un’alternativa accettabile, mentre la cefazolina è l’antibiotico di prima
scelta per donne allergiche alla penicillina con basso rischio di anafilassi. La profilassi può essere
considerata completa solo se sono trascorse almeno quattro ore dalla somministrazione endovenosa
di almeno una dose di penicillina, ampicillina, o cefazolina.
Farmaci con efficacia meno dimostrata sono indicati solo per le pazienti ad alto rischio di anafilassi
(definito come anamnesi positiva per anafilassi, angioedema, distress respiratorio o orticaria in
seguito alla assunzione di penicillina). In questi casi la profilassi può essere effettuata con
clindamicina; se il GBS isolato è resistente alla clindamicina, o se la sensibilità alla clindamicina
non è nota, si può impiegare la vancomicina.
In un nato – sia da parto vaginale sia tramite taglio cesareo, anche a membrane integre - da madre
GBS positiva sottoposta a profilassi intrapartum incompleta (o non sottoposta ad alcuna profilassi
nonostante la presenza dell’indicazione) può essere considerata la somministrazione di una dose
unica di 50000 UI di penicillina i.m., seguita a distanza di 6-12 ore dalla nascita da una valutazione
diagnostica con emocromo con valutazione dei rapporti granulociti immaturi/totali, e con PCR. In
caso di positività è indicata la terapia antibiotica con ampicillina 100 mg/Kg/die.6
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