La Day surgery pediatrica in Italia

Vol. 5, N. 3, Luglio-Settembre 2004
Politiche sanitarie
La Day surgery pediatrica in Italia
Laura Arcangeli, Massimiliano Raponi, Fabiola Materazzo, Tommaso Langiano
Direzione sanitaria, Irccs Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
Riassunto. Nell’agosto 2002, anche a seguito dell’emanazione del d.p.r. sui Lea nel quale si enfatizza
il concetto di appropriatezza organizzativa, è stato promulgato l’accordo tra Ministero della Salute, regioni e province autonome di approvazione delle linee guida per l’attività di Day surgery. Le varie normative emanate in materia di Day surgery, anche a livello regionale, non hanno mai fatto riferimento
alle specificità della casistica pediatrica. Nel 2002 il Ministero della Salute ha così approvato il Progetto di ricerca finalizzata dedicato allo “Sviluppo di criteri e modelli di riferimento per la diffusione
della Day surgery in campo pediatrico”, dedicata alla definizione di un protocollo operativo per l’avvio, la gestione e la valutazione della Day surgery in campo pediatrico (Dsp). Nella prima fase del progetto è stato condotto un censimento dei modelli organizzativi attualmente adottati all’interno degli
ospedali del Ssn per l’erogazione di prestazioni in regime di Dsp. Il lavoro ne illustra i principali risultati: emerge una realtà italiana della Dsp contrassegnata da una notevole variabilità organizzativa e da
uno sviluppo ancora insufficiente; appaiono esserci ampi margini di incremento delle attività di Dsp,
in termini sia di volume, sia di tipologia di casi trattati, sia di organizzazione.
Parole chiave. Casistica chirurgica pediatrica, censimento nazionale, day surgery, modelli organizzativi.
Abstract. D.p.r. 29/11/2001 on the LEA emphasised the concept of organisational appropriateness. In
August 2002, an agreement was reached between the Ministry of Health and the regions which approved the national guidelines on Day surgery. National and regional legislation on day surgery does
not, however, take account of the specificity of paediatrics. In 2002, the Ministry of Health approved
a research project on “The development of criteria and referral models for the diffusion of Paediatric
day surgery”. In the first phase of the project, a national survey was conducted using a sample of Ssn
hospitals to assess the organisational models currently in use for the provision of Paediatric day
surgery (Pds). The article illustrates the main results of the survey, which show Italian Pds to be characterised by high organisational variability and to continue to be underdeveloped. There appear to be
wide margins for an increase in Pds activity, both in terms of volume and types of cases and in organisation.
Key words. Day surgery, national survey, organisational models, paediatrics surgery.
Premessa
Il primo riferimento normativo relativo alla chirurgia di giorno, in Italia, risale alla legge 23 ottobre
1992, n. 421, che all’art. 1, lettera n, promuove il potenziamento dei servizi ospedalieri diurni anche mediante l’attivazione di sperimentazioni di “interventi
di chirurgia ambulatoriale e di breve degenza”; successivamente, le Linee guida n. 1/95 hanno indicato
le modalità di remunerazione delle “prestazioni di ricovero diurno di carattere chirurgico”, mentre il
d.p.r. 14 gennaio 1997, nel dare la prima definizione
normativa di Day surgery1, ne ha anche stabilito i re-
quisiti minimi strutturali, impiantistici e organizzativi. Nell’agosto 2002, anche a seguito dell’emanazione del d.p.r. 29 novembre 2001 sui Livelli essenziali
di assistenza nel quale si enfatizza il concetto di appropriatezza organizzativa, è stato promulgato l’accordo tra Ministero della salute, Regioni e Province
autonome di approvazione delle Linee guida per
l’attività di Day surgery2.
Le citate linee guida definiscono la Day surgery
come “l’effettuazione, con opportune modalità cliniche, organizzative e amministrative, di interventi
chirurgici o anche di procedure diagnostiche e/o te-
1“Con il termine chirurgia di giorno (Day surgery) si intende la
possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche
invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore
di giorno, in anestesia locale, locoregionale, generale.”
2Delibera 1 agosto 2002 della Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (2002), Linee guida per le attività di Day surgery.
146
Politiche sanitarie, 5, 3, 2004
rapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, in anestesia locale, locoregionale, generale” e ne individuano le finalità nella “diversificazione dell’offerta sanitaria
per i cittadini e nella maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle tipologie di assistenza, contribuendo
al miglioramento complessivo dell’efficienza delle
strutture”. Oltre a indicare tre possibili modelli organizzativi nell’ambito dei quali le regioni potranno
definire le proprie modalità organizzative per l’erogazione della Day surgery, le linee guida indicano
una serie di aspetti organizzativo-assistenziali che
devono essere garantiti nell’erogazione delle prestazioni di Day surgery: le informazioni che devono essere fornite ai pazienti, l’esplicitazione di criteri per
la loro selezione-esclusione, gli obblighi informativi
connessi all’attività di Day surgery. In allegato, infine, è anche riportato un “elenco indicativo di interventi e procedure chirurgiche che possono essere
eseguiti in Day surgery”, fermo restando che “il ricorso alla Day surgery è valutato per ogni singolo
paziente, in piena autonomia e responsabilità da parte del medico, sulla base di criteri clinici, organizzativi della struttura e in relazione ad aspetti sociofamiliari, previo consenso informato e documentato
del paziente”.
Le indicazioni normative emanate sin qui in materia di Day surgery, anche a livello regionale, non
hanno mai fatto riferimento alle specificità della casistica pediatrica. L’esigenza di potenziare la Day
surgery nelle strutture pediatriche, tuttavia, era già
stata enfatizzata nel Piano sanitario nazionale (Psn)
1994-1996 e nel relativo Progetto Obiettivo “La tutela materno-infantile”; e ancora, nel recente Psn
2003-2005, tra gli “obiettivi strategici per la salute
del neonato, del bambino e dell’adolescente”, è prevista l’emanazione di “linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici condivisi con particolare attenzione alle patologie chirurgiche più a rischio di interventi inappropriati”.
La Day surgery in campo pediatrico (Dsp), in Italia, fatica a decollare. Le difficoltà e le resistenze che
si incontrano nella sua diffusione, oltre che a considerazioni economico-finanziarie connesse a valutazioni sulla remunerabilità relativa delle tariffe regionali della Dsp, sono da ricondurre principalmente a
motivazioni di carattere:
• clinico, per le particolarità della casistica e la
conseguente esigenza di sviluppare un approccio
specifico nella selezione delle condizioni trattabili in regime di Dsp;
• organizzativo, per le particolari esigenze strutturali, di tempi e di professionalità richieste.
L’esigenza di approfondire tali tematiche ha indotto il Ministero della salute ad approvare nel 2002 un
Progetto di ricerca finalizzata dedicato allo “Sviluppo
di criteri e modelli di riferimento per la diffusione della Day surgery in campo pediatrico”, cui hanno partecipato 5 ospedali3 coordinati dall’Irccs Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. L’obiettivo essenziale del progetto è stato la definizione di un protocollo
operativo concernente l’avvio, la gestione e la valutazione della Day surgery in campo pediatrico. Tra le attività propedeutiche al perseguimento di tale obiettivo,
sul quale ha lavorato un gruppo di lavoro costituito da
esperti designati dalle Società scientifiche, oltre che da
rappresentanti degli ospedali partecipanti al Progetto,
è stato condotto un censimento dei modelli organizzativi attualmente adottati all’interno degli ospedali del
Servizio sanitario nazionale (Ssn) per l’erogazione di
prestazioni in regime di Dsp, di cui si riportano di seguito i principali risultati emersi.
Obiettivi
Come indicato in premessa, nel corso degli ultimi
anni si è venuta affermando nell’ambito del Ssn, ormai anche in termini normativi, l’esigenza di attivare,
ottimizzare e/o ampliare l’attività di Day surgery, anche in campo pediatrico. Tuttavia, le indicazioni normative e programmatorie, generalmente molto recenti nel settore della Day surgery, e praticamente assenti in quello della Day surgery pediatrica, hanno portato ad uno sviluppo molto eterogeneo delle soluzioni
organizzativo-gestionali adottate a livello locale.
Da questa considerazione è sorta l’esigenza di
supportare le attività del gruppo di lavoro dedicato
alla predisposizione di linee guida per la Day surgery in campo pediatrico, nell’ambito del progetto di
ricerca finalizzata citato, con delle informazioni relative alla situazione attualmente esistente sul territorio nazionale. Il censimento eseguito aveva quindi
l’obiettivo di descrivere le modalità organizzative e
gestionali attualmente adottate negli ospedali del
Ssn per l’erogazione delle prestazioni di Dsp, nonché le principali caratteristiche della casistica chirurgica pediatrica trattata in regime di Day surgery.
Metodologia e dati
Le Linee guida del 2002 indicano tre possibili
modelli organizzativi sulla base dei quali le regioni e
le province autonome devono definire proprie modalità organizzative per le attività di Day surgery:
• il presidio autonomo di Day surgery;
3Irccs Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; Irccs
Ospedale Pediatrico G Gaslini, Genova; Policlinico Universitario
A Gemelli, Roma; AO Salesi, Ancona; AO S Bortolo, Vicenza.
147
L Arcangeli, M Raponi, F Materazzo, T Langiano: La Day surgery pediatrica in Italia
• l’unità di Day surgery, mono o plurispecialistica,
posta all’interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo, dedicata all’erogazione di ricoveri a
ciclo diurno per acuti, sia con spazi di degenza e
sale operatorie dedicati, sia con spazi di degenza
dedicati e utilizzo programmato di sale operatorie
in comune con altre Unità operative;
• i posti letto dedicati nell’ambito delle Unità di
degenza ordinaria.
Con riferimento a tali indicazioni, nonché ad altre caratteristiche organizzative emerse dall’analisi
della letteratura, è stata predisposta una scheda di rilevazione destinata a raccogliere le principali particolarità delle soluzioni organizzative adottate nelle
varie realtà ospedaliere nazionali.
La scheda di rilevazione, volutamente molto
semplice e schematica al fine di garantire il massimo
livello di risposta da parte degli ospedali inclusi nel
censimento, limita ai seguenti gli aspetti censiti:
• caratteristiche dell’ospedale;
• esistenza, e anzianità, di una struttura di Dsp e
modello organizzativo adottato;
• caratteristiche organizzative della struttura di
Dsp, in termini di disponibilità di personale, sala
operatoria e protocolli organizzativo-assistenziali ad hoc;
• caratteristiche della casistica trattata in regime di
Dsp.
La rilevazione è stata condotta sotto l’egida della
Agenzia per i servizi sanitari regionali. Dopo essere
stata inizialmente testata presso i cinque ospedali
partecipanti al Progetto e opportunamente rivista alla luce delle osservazioni emerse, la scheda è stata
inviata nel settembre 2002 alle Direzioni sanitarie di
un campione di ospedali del Ssn che erogano prestazioni di chirurgia pediatrica. La raccolta dei questionari compilati è proseguita fino a tutto gennaio 2003.
Il campione degli ospedali coinvolti nella rilevazione è stato definito sulla base dei dati desunti dal flusso
informativo della Scheda di dimissione ospedaliera
(Sdo), relativi all’anno 2000, messi a disposizione dal
Dipartimento della programmazione del Ministero
della salute. Sono stati selezionati quegli ospedali
presso i quali risultava trattato un volume significativo
di casistica chirurgica pediatrica, nei quali era maggiore la probabilità che operasse una struttura di Dsp. In
particolare sono stati inclusi nel campione gli ospedali
dai quali, nell’anno 2000, risultavano dimessi almeno
500 pazienti di età inferiore a 18 anni attribuiti a Drg
chirurgici: i 108 ospedali così selezionati rendono conto del 52,2% dell’attività di chirurgia pediatrica erogata sul territorio nazionale nel 2000, garantendo una
buona rappresentatività della realtà italiana.
Risultati
Dei 108 ospedali inclusi nel campione, 88 hanno
risposto, con una copertura del campione pari
all’81,5%, e di questi soltanto 49, ossia il 55% del
totale dei rispondenti, hanno dichiarato di effettuare
attività di Dsp. L’analisi dei dati, di cui si riportano
di seguito i principali risultati, fa riferimento a questo campione di 49 ospedali (che rappresentano il
28,5% della casistica chirurgica pediatrica nazionale
del 2000).
Si tratta di 6 ospedali pediatrici e 43 ospedali generali; per il 51% Aziende ospedaliere (25), per il
32,7% Presidi di Ausl (16), per il 12,2% Irccs (6) e
solo per il 4,1% Case di cura accreditate (2). Le loro
dimensioni, infatti, risultano tendenzialmente grandi: solo 14 ospedali con attività di Dsp (il 28,6% del
totale) hanno meno di 400 posti letto, mentre 18 (il
36,7%) ne hanno oltre 750. Geograficamente, la
maggiore concentrazione di ospedali che erogano
prestazioni di Dsp si rileva nel nord del paese, dove
se ne localizzano 27 (il 55,1% del totale), mentre la
restante metà si distribuisce uniformemente nel centro (12) e nel sud (10) (tabella 1).
Le strutture che erogano prestazioni di Dsp all’interno degli ospedali censiti hanno generalmente
dimensioni contenute, soprattutto nel sud Italia: in
un terzo del campione non superano i 2 posti letto, al
Tabella 1 - Distribuzione delle strutture di day surgery pediatrica, per area geografica e per dimensione dell’ospedale
Dimensione ospedale
Area geografica
%
<400 posti letto
400-750 posti letto
>750 posti letto
6
10
11
22,2
37,0
40,7
2
6
4
Totale
%
27
100,0
55,1
12
Totale
N. strutture %
Sud
N. strutture
%
16,7
50,0
33,3
6
1
3
60,0
10,0
30,0
14
17
18
28,6
34,7
36,7
100,0
24,5
10
100,0
20,4
49
100,0
100,0
Centro
%
N. strutture
Nord
N. strutture
148
Politiche sanitarie, 5, 3, 2004
ta in una struttura di Day surgery generale e solo nel
restante 12,2% esiste una struttura dedicata di Dsp.
La scelta di una struttura dedicata di Dsp, ovvero di
un suo inserimento in una struttura di Day surgery
generale, appare preferita negli ospedali di dimensioni medio-piccole (tabella 2).
Le strutture dedicate alla Dsp hanno una dimensione tendenzialmente maggiore, in termini di postiletto, mentre la dimensione delle strutture che hanno
adottato un altro modello organizzativo appare più
equamente distribuita (tabella 3).
Riguardo alla organizzazione interna del personale, si osserva che:
• il personale medico dedicato è presente solo nel
16,3% dei casi e soprattutto nelle strutture dedicate alla Day surgery, pediatrica e generale, e in
quelle di dimensioni più grandi;
• solo nel 20,4% dei casi è presente un dirigente
della struttura di Dsp;
• il personale infermieristico dedicato si rileva solo
nel 22,4% delle strutture censite e relativamente
più spesso in quelle dedicate alla Dsp;
• la presenza di una caposala dedicata, conseguentemente, è molto rara e concentrata nelle strutture dedicate alla Dsp (tabella 4).
Con riferimento all’utilizzo della Sala operatoria,
prevale la presenza di sedute operatorie riservate alla Dsp, rilevata in 28 ospedali (il 57,1% del campione), soprattutto nelle realtà nelle quali la Dsp costituisce una Unità operativa a sé ovvero è inserita in
una Unità operativa di Day surgery. Peraltro, la scelta di sedute riservate alla Dsp risulta relativamente
più probabile laddove questa attività viene svolta da
più tempo (tabella 5). Anche la frequenza delle sedu-
Numero strutture di Dsp censite
massimo ne hanno 10 e in media ne hanno 2,9 (figura 1).
Nel 69% dei casi, l’attività di Dsp è svolta da oltre un anno e non si rilevano differenze significative
tra tipologia di ospedali circa l’anzianità dell’attività
di Dsp, che in media complessiva risulta avviata da
3 anni e mezzo. Nel nord Italia, tuttavia, la Dsp è stata attivata prima (in media da 4,2 anni) rispetto al
centro (da 2,5 anni) e al sud (da 2,6 anni).
Numero posti letto
Figura 1. - Dimensioni delle strutture di Day surgery pediatrica
per area geografica.
Il modello organizzativo maggiormente adottato
è l’utilizzo di posti letto dedicati all’interno di altre
Unità operative. In particolare, nel 55,1% delle strutture di Dsp censite i posti letto sono collocati nell’Unità operativa di Chirurgia pediatrica e nel 20,4%
l’attività di Dsp è svolta in più Unità operative di
chirurgia, mentre nel 12,2% dei casi la Dsp è inseri-
Tabella 2 - Distribuzione delle strutture di Day surgery pediatrica, per tipologia e per dimensione dell’ospedale
Tipologia struttura
Dimensione ospedale
<400 posti letto
N. strutture %
400-750 posti letto
N. strutture
%
>750 posti letto
N. strutture
%
Totale
N. strutture %
Struttura dedicata di Dsp
4
28,6
1
5,9
1
5,6
6
12,2
Attività di Dsp inserita
in una struttura
di Ds generale
3
21,4
2
11,8
1
5,6
6
12,2
Posti letto dedicati alla Dsp
in Chirurgia pediatrica
6
42,9
9
52,9
12
66,7
27
55,1
Attività di Dsp svolta
all’interno di varie UUOO
di Chirurgia
1
7,1
5
29,4
4
22,2
10
20,4
100,0
17
100,0
18
100,0
49
Totale
%
14
28,6
34,7
36,7
100,0
100,0
149
L Arcangeli, M Raponi, F Materazzo, T Langiano: La Day surgery pediatrica in Italia
Tabella 3 - Distribuzione delle strutture di Day surgery pediatrica censite, per dimensione e per tipo
Tipologia struttura
Dimensione della struttura di Dsp
Oltre 2 posti letto
N. strutture
%
Due posti letto
N. strutture %
Manca dato
N. strutture %
Totale
N. strutture %
Struttura dedicata di Dsp
0
0,0
6
100,0
0
0,0
6
100
Attività di Dsp inserita
in una struttura di Ds generale
2
33,3
2
33,3
2
33,3
6
100
Posti letto dedicati alla Dsp
in Chirurgia pediatrica
13
48,1
13
48,1
1
3,7
27
100
Attività di Dsp svolta
all’interno di varie UUOO
di Chirurgia
1
10,0
3
30,0
6
60,0
10
100
16
32,7
24
49,0
9
18,4
49
100
Totale
Tabella 4 - Disponibilità di personale dedicato, per tipo di struttura di Day surgery pediatrica
Tipologia struttura
Medici dedicati
Infermieri dedicati
Caposala dedicata
Totale
N. strutture
%
N. strutture
%
N. strutture
%
N. strutture
%
Struttura dedicata di Dsp
2
33,3
4
66,7
2
33,3
6
100
Attività di Dsp inserita in
una struttura di Ds generale
2
33,3
1
16,7
1
16,7
6
100
Posti letto dedicati alla Dsp
in Chirurgia pediatrica
2
7,4
4
14,8
1
3,7
27
100
Attività di Dsp svolta all’interno
di varie UUOO di Chirurgia
2
20,0
2
20,0
1
10,0
10
100
Totale
8
16,3
11
22,4
5
10,2
49
100
te operatorie settimanali riservate alla Dsp è relativamente maggiore laddove esiste una struttura dedicata di Dsp, sebbene anche quando la Dsp è inserita
nell’Unità operativa di Chirurgia pediatrica o in altre
Unità operative si rilevino tendenzialmente più sedute operatorie settimanali; dove, invece, la Dsp è
parte di una struttura di Day surgery generale appare
relativamente più frequente riscontrare un’unica seduta settimanale dedicata alla Dsp. Nel complesso,
comunque, le ore di sala operatoria riservate alle
prestazioni di Dsp sono inferiori a 10 per settimana,
per lo più distribuite su più sedute, in 28 dei 37 ospedali che hanno fornito questa informazione, mentre
solo in 9 casi le superano.
È interessante notare come la maggior parte degli
ospedali censiti (il 71,4%) abbia elaborato un proprio
protocollo organizzativo per la Dsp; in generale, risul-
ta più frequente riscontrarne la presenza, sia tra gli
ospedali di dimensioni medio-grandi (il 71,4% degli
ospedali dotati di protocollo hanno più di 400 posti
letto), sia tra quelli che hanno avviato da più tempo
l’attività di Dsp (il 76,5% da oltre un anno).
Per quanto riguarda la casistica chirurgica pediatrica trattata nelle strutture che svolgono anche attività di Dsp, le principali caratteristiche osservate nel
campione si riassumono nelle seguenti (tabella 6):
• nel 2001, ciascuno dei 49 ospedali censiti ha trattato, in media, 1358 casi chirurgici pediatrici
complessivi, che diventano più numerosi sia negli ospedali dotati di strutture dedicate alla Dsp,
sia in quelli nei quali l’attività di Dsp è trasversale a più Unità operative;
• il volume complessivo di casi chirurgici pediatrici risulta ovviamente associato anche alla dimen-
150
Politiche sanitarie, 5, 3, 2004
Tabella 5 - Organizzazione delle sedute di sala operatoria, per tipologia e anzianità della struttura di Day surgery pediatrica
Sedute operatorie riservate alla Dsp
Sì
N. strutture
%
No
N. strutture
%
Totale
N. strutture
%
Struttura dedicata di Dsp
5
83,3
1
16,7
6
100
Attività di Dsp inserita in una struttura
di Ds generale
5
83,3
1
16,7
6
100
15
55,6
12
44,4
27
100
3
30,0
7
70,0
10
100
28
57,1
21
42,9
49
100
8
53,3
7
46,7
15
100
Attivà da oltre un anno
20
58,8
14
41,2
34
100
Totale
28
57,1
21
42,9
49
100
Tipologia struttura
Posti letto dedicati alla Dsp
in Chirurgia pediatrica
Attività di Dsp svolta all’interno
di varie UUOO di Chirurgia
Totale
Anzianità struttura
Attivà da un anno o meno
Tabella 6 - Caratteristiche della casistica chirurgica pediatrica trattata in regime di Day surgery pediatrica, per tipo di struttura.
Ospedali del campione: anno 2001
Tipologia struttura Dsp
Posti letto dedicati
alla Dsp in Chirurgia
pediatrica
Attività di Dsp svolta
all’interno di varie
UUOO di Chirurgia
Struttura dedicata
di Dsp
Attività di Dsp
inserita in una
struttura di DS
generale
Totale
27
10
6
6
49
N. medio casi chirurgia
pediatrica trattati
969
2075
2378
890
1358
N. medio casi chirurgia
pediatrica trattati in Dsp
241
389
680
150
314
N. strutture
Quota media di casi trattati
in Dsp su casi chirurgici
pediatrici totali
24,8%
sione delle strutture di Dsp (nei presidi dotati di
più di 2 posti letto dedicati alla Dsp in media sono stati trattati 1689 casi, rispetto ai 1038 casi
medi rilevati, invece, nelle strutture con meno di
2 posti letto per la Dsp);
• il volume di casi pediatrici trattati in regime di
Dsp, che è in media pari a 314 nel complesso delle strutture censite, sale a 680 in quelle dedicate
18,8%
28,6%
16,8%
23,1%
alla Dsp e scende a 150 in quelle inserite in una
struttura di Day surgery generale;
• la quota della casistica chirurgica pediatrica complessiva trattata in regime di Dsp è risultata pari,
in media, al 23,1%.
Analizzando, infine, i dati relativi ai dieci Drg
più trattati in regime di Dsp nel 2001, si rileva l’elevata concentrazione di questa casistica: i primi
151
L Arcangeli, M Raponi, F Materazzo, T Langiano: La Day surgery pediatrica in Italia
Tabella 7 - Composizione della casistica trattata in regime di Day surgery pediatrica: 10 Drg più frequenti.
Ospedali del campione: anno 2001
Rango
Drg
Descrizione
1
2
163
340
3
4
343
266
5
6
7
060
341
270
8
041
9
231
10
169
Altri Drg
Interventi per ernia <18
Interventi sul testicolo
non per neoplasie maligne <18
Circoncisione <18
Trapianti di pelle e/o sbrigl eccetto
per ulcere pelle senza cc
Tonsillectomia, adenoidectomia <18
Interventi sul pene
Altri interventi su pelle, tessuto sottocut
e mammella senza cc
Interventi strutture extraoculari,
eccetto orbita <18
Escissione locale e rimozione di mezzi
di fissaggio intramid eccetto anca e femore
Interventi sulla bocca, senza cc
Totale
N. strutture*
N. casi trattati % casi trattati % cumul.
25
27
2118
1669
17,0
13,4
17,0
30,4
32
24
1504
1431
12,1
11,5
42,5
54,0
9
27
31
1293
710
688
10,4
5,7
5,5
64,4
70,1
75,6
18
460
3,7
79,3
12
398
3,2
82,5
14
181
1988
1,5
16,0
84,0
100,0
43
12.440
100,0
100,0
*N. strutture censite nelle quali il Drg è tra i primi 10 più frequentemente trattati in regime di Dsp.
quattro Drg in ordine di frequenza assorbono, infatti, il 54% della casistica attribuita ai dieci Drg più
trattati. Si rileva, altresì, la tendenziale omogeneità
della casistica trattata in regime di Dsp nei diversi
ospedali italiani: i 10 Drg più frequenti nel complesso del campione sono spesso inclusi tra i 10 più
frequenti indicati dai singoli ospedali. Il Drg 343 è
quello maggiormente presente (compare tra i 10
Drg più frequenti indicati da 32 dei 43 ospedali
censiti), seguito dal 270 (in 31 elenchi); relativamente meno diffuso, invece, il 60 (solo in 9 elenchi) (tabella 7).
Si confermano, quindi, le discipline chirurgiche
più coinvolte nell’attività di Dsp, ossia: la Chirurgia
generale, la Dermatologia, l’Oculistica, l’ORL,
l’Ortopedia e l’Odontoiatria.
Discussione
Il modello organizzativo della Day surgery, nel
caso di problemi chirurgici “minori”, ha l’obiettivo
di ottimizzare l’utilizzo delle risorse ospedaliere, facilitando al contempo i pazienti e le loro famiglie, da
un punto di vista psicologico e sociale, riducendo la
durata della degenza e le complicanze legate all’ospedalizzazione prolungata ed assicurando la pari efficacia dei trattamenti associata ad una maggiore appropriatezza organizzativa (Rolli et al, 2001).
La Day surgery pediatrica, oltre ai vantaggi di riduzione dei costi sanitari e delle liste di attesa ed alla maggiore disponibilità di posti letto per pazienti
affetti da patologie più gravi, presenta particolari
vantaggi clinici di rilievo, connessi ad una riduzione
del trauma da ospedalizzazione e del rischio di infezioni nosocomiali.
La prima descrizione di “One Day Surgery” in
pazienti pediatrici, di Nicol e Hezfechel, risale all’inizio del secolo scorso e questa modalità di ricovero
chirurgico ha condizionato lo sviluppo dell’anestesia
pediatrica, anche molto prima che si generalizzasse
l’attenzione sui costi dell’assistenza. Uno studio dell’American Academy of Pediatrics del 1979, dimostra che già allora oltre il 50% degli interventi nei
bambini veniva effettuato in regime di ricovero diurno (Salvo et al, 1999). In Canada, uno studio realizzato presso l’Ontario Children Hospital tra il 1992 e
il 1997 ha evidenziato significativi livelli di efficacia
e di sicurezza garantiti dall’erogazione di prestazioni in regime di Dsp: in un contesto nel quale l’attività di Dsp copre oltre il 60% della casistica pediatrica chirurgica totale, si è rilevato un buon esito delle
prestazioni e un basso rischio di complicanze (1,6%)
(Letts et al, 2001).
Tuttavia i risultati del censimento dei modelli di
organizzazione delle attività di Dsp negli ospedali
italiani, effettuato nell’ambito del Progetto di ricerca
finalizzata per lo “Sviluppo di criteri e modelli di ri-
152
Politiche sanitarie, 5, 3, 2004
ferimento per la diffusione della Day surgery in
campo pediatrico”, hanno evidenziato una frequenza
ancora bassa, soprattutto nel centro e nel sud d’Italia,
sia di presidi ospedalieri nei quali si erogano prestazioni di Dsp (il 55% in media, sul campione degli
ospedali inclusi nella rilevazione), sia di casi chirurgici pediatrici trattati in regime di Dsp (il 23% in
media, sulle strutture di Dsp censite).
L’emanazione molto recente delle Linee guida
relative alla Day surgery in generale, e la mancanza
di specifiche indicazioni normative e programmatorie per l’attivazione in particolare della Day surgery
pediatrica, contribuiscono probabilmente a spiegare
la realtà della Dsp osservata in Italia, contrassegnata,
in generale, da una notevole variabilità organizzativa
e da uno sviluppo insufficiente.
Le principali caratteristiche delle strutture italiane di Dsp emerse dal censimento, infatti, si possono
ricondurre a:
• una notevole “giovinezza”, dato che le strutture
censite sono attive in media solo da 3 anni e mezzo;
• dimensioni ancora molto ridotte, con una dotazione in media pari a 2,9 posti letto;
• una netta prevalenza della soluzione organizzativa relativamente più semplice, ossia l’inserimento della Dsp all’interno delle attività dell’Unità
operativa di Chirurgia pediatrica (adottato dal
55,1% delle strutture censite) o di più Unità operative chirurgiche (20,4%), e una frequenza ancora molto limitata di strutture dedicate alla Dsp
(12,2%) o inserite in strutture di Day surgery generale (12,2%);
• una disponibilità limitata di personale medico e
infermieristico dedicato;
• un volume di attività erogata ancora molto contenuto, in termini sia di casi trattati (pari, in media,
solo a 314 l’anno e, al massimo, a 1370 per ciascuna struttura), sia di quota di casi chirurgici pediatrici (pari, in media, al 23,1% e, al massimo, al
28,6%), sia di ore di sala operatoria dedicate (inferiore a 10 a settimana in oltre tre quarti delle
strutture);
• una gamma modesta di interventi eseguiti. Dall’esame dei Drg più frequenti nelle singole strutture di Dsp censite è emerso, infatti, che i cinque
Drg più citati sono stati indicati da oltre il 58%
delle strutture e che il 64,4% della casistica attribuita ai Drg più frequentemente trattati in Dsp è
classificata in soli cinque Drg.
Nel complesso, pertanto, il quadro che emerge
dal censimento effettuato sembra indicare l’esisten-
za di ampi margini di incremento delle attività di
Dsp sul territorio italiano:
• dal lato del volume di casi trattati, alla luce sia del
confronto con le realtà estere, soprattutto anglosassoni, sia della constatazione della variabilità
osservata tra realtà italiane in termini di quota di
casi chirurgici pediatrici trattati in regime di Dsp;
• dal lato della tipologia di casi trattati, considerato
lo scarto fra gli interventi eseguibili in Dsp (in
base alle indicazioni contenute nelle citate Linee
guida dell’1 agosto 2002) e la tipologia di interventi attualmente eseguiti in Dsp;
• dal lato dell’organizzazione, ampliando il numero di strutture dedicate alla Dsp, soprattutto all’interno degli ospedali nei quali maggiore è il
volume di casistica pediatrica chirurgica e nei
quali è relativamente più facile trasferirne in regime di Dsp una quota più importante.
Più in generale, lo sviluppo della Day surgery,
tanto più in campo pediatrico, deve passare attraverso una razionalizzazione dell’assistenza chirurgica
nel suo complesso ed una scrupolosa organizzazione
di procedure di selezione, ammissione, cura e dimissione del paziente (Pepe et al, 2000).
Il perseguimento dell’ampliamento delle attività
di Dsp potrà pertanto beneficiare dell’emanazione di
apposite Linee guida specifiche, quali quelle prodotte nell’ambito del Progetto di ricerca finalizzata citato, nelle quali si offrano indirizzi comuni a supporto
delle scelte da adottare a livello locale, relativamente non soltanto ad aspetti logistici e organizzativi interni, ma anche circa le componenti del processo assistenziale, con particolare attenzione alla completezza e accuratezza dell’informazione da garantire al
paziente e ai suoi familiari, e circa le procedure che
possono essere erogate in regime di Dsp.
Bibliografia
Rolli M, Rodler M, Petropulacos K, Baldi R (2001), Il day surgery ortopedico in Emilia-Romagna, Minerva Anestesiol, 67
(Suppl. 1 al n. 9): 7-22.
Salvo I, Dabrowska D, Casassa M, Rota E (1999), One Day anestesia in età pediatrica, Minerva Anestesiol, 65 (Suppl. 1 al
n. 5): 49-52.
Letts M, Davidson D, Splinter W, Conway P (2001), Analysis of
the efficacy of pediatric day surgery, Can J Surg, 44: 93198.
Pepe N, Pepe P, Carnì D (2000), Aspetti legislativo, medico-legale ed economico del Day hospital, Minerva chirurgica,
55: 475-85.