Moduli per la consultazione. Per l`invio dei campioni al nostro

Nome del proprietario
INFORMAZIONE
* Con la sottocrizione del presente
modulo, il proprietario, come sopra
identificato accetta espressamente
di farsi carico personalmente dei costi
relativi agli esami clinici richiesti ed
eseguiti da IDEXX, la quale provvederà ad emettera relativa fattura a
lui intestata.
** Dichiaro inoltre di avere preso
visione e di aver sottoscritto l’Informativa privacy disponibile sul sito
Internet www.idexx.it e, a tale riguardo, acconsento ai sensi dell’
Articolo 23 del D. Lgs. n. 196/2003
all’elaborazione, archiviazione e
trattamento dei miei dati personali
da parte di IDEXX Laboratories Italia S.r.l.
Via
C.A.P., località, provincia (solo se la fattura va intestata al proprietario)
Codice fiscale
ffirma del proprietario *
Numero tel.
indirizzo email
CODICE A BARRE
CANI
fattura al proprietario **
DATI DELL’ ANIMALE
57
cane
maschio
S
Moduli per la consultazione.
femmina
54
nome
U
50
anni
età
49
EP
47
46
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
29
28
27
26
25
24
23
22
21
18
17
16
13
12
11
10
09
08
07
06
Enzimi/Substrati
Corteccia surrenale
α -amilasi
[S¹]
ACTH
Albumina
[S1]
ACTHT 2
PT
ALT (GPT)
AP
ALP (fosfatasi alcalina)
OT
BILI
[S¹]
ACTH
RICERCHE GENERICHE ( +
[S, HP]
ALDO
Aldosterone
AST (GOT)
[S¹]
CORT
Cortisolo
Bilirubina (totale)
[S¹]
[S]
Rapporto urinario
cortisolo/creatinina
Colesterolo
[S¹]
Colinesterasi
[S¹]
COKR_Q
- 1 misurazione
[U]
CPK
CK
[S¹]
COKR_Q2
- 2 misurazioni
[U]
C RP I
CRP (Proteina C-reattiva)
[S]
COKR_Q3
- 3 misurazioni
[U]
F RUK
Fruttosamine
[S¹]
γ-GT
[S¹]
DEXAH2
Acidi biliari
[S¹]
DEXAH
GT
G AL L
G AL L S T
Acidi biliari, pre e post stimolazione
(2 misurazioni)
[S¹]
Proteine totali
[S¹]
GLDH
GLDH
[S¹]
GLUC
Glucosio
GE
HS
HST
KRE A
[S, NaF]
DEXA2
- 2 misurazioni
[S]
DEXA
- 3 misurazioni
[S]
Tiroide
VF 4
[NaF]
T4G
T4
[S¹]
T 4 AK
T4-Autoanticorpi
[S]
TAK
Tireoglobulina- Ac
[S¹]
cTLI
[S]
Trigliceridi
2TSHST
TSHST
TS H
[S¹]
Troponin I ultra-sensitive
[S gek.]
B NP S
VITAMINE
Rapporto FT4 /colesterolo
S PA
MP C
[S+EB+A]
TSH canino
[S]
P ROFB
ELYT
L EP
[S]
B1
Vitamina B1
[EB]
B2
Vitamina B2
B12
Vitamina B12
Altri ormoni
[EB]
Somatomedina (IGF I)
[S]
INS U
Insulina
[S]
Profilo epatico 1 – Urea-N (BUN), Bilirubina (totale),
[S]
ALP, ALT (GPT), AST (GOT), γ-GT, GLDH, acidi biliari, albumina
Testosterone
S OMA
Profilo diarrea B – cTLI, folati, vitamina B12
Profilo elettrolitico – Calcio, potassio, fosfati, sodio, cloro, magnesio [S]
PROfiLi d‘ORgANO
Test di stimolazione con hCG
- 2 misurazioni testost.
[S¹]
TESTG
[S¹]
Profilo monitoraggio Cushing – Urea-N (BUN), creatinina, Na, [S (+NaF)]
[S+EB+CP gefr.+U+K]
[S gek. lg]
Vitamina E
[S+EB+A]
Profilo trasfusione stoccaggio
Vitamina A
VITE
Programma di ricerca per le anemie
Profilo trasfusione emergenza
NI P
[S¹]
[S]
[S+EB+A+U (+NaF)]
PSC1
L EP 2
[S¹]
Profilo Pu/Pd (poliuria/polidipsia)
[S¹]
[S¹]
[S]
Vitamina D3 (1,25-di-OH)
App. g.enter. e pancreas (Profilo P) – Spec cPL®, folati, vitamina B12 , cTLI
- 2 misurazioni del T4
- 3 misurazioni del T4
[S]
Vitamina D3 (25-OH)
[EP]
potassio, glucosio, ALP, ALT (GPT), test di stimolazione con ACTH (2 mis.)
Progesterone
VITD
Cardiopet® proBNP (Nt-proBNP)
P EC 1
Estradiolo (17-β)
VITDD
+
Test di stimolazione con TRH
OESD
V I TA
[S]
Quadro ematico completo, reticolociti, bilirubina (totale) LDH, proteine totali
P ROG
Folati
[S]
App. g.enter. e pancreas (Profilo P) – Spec cPL®, folati, vitamina B12, cTLI
co-fisico, sedimento, rapporto proteine/creatinina, rapporto cortisolo/creatinina
[S, HP]
[S]
Biotina
FOL
Spec cPL® (Lipasi pancreatica specifica canina)
+
PROgRAmmi di RiCERCA SPECiALi
P ROFP H
[S¹ gek.]
VITH
+
Potrai trovare ulteriori test e profili aggiuntivi sul modulo richiesta esami “Diagnostic Plus”
Ormoni sessuali
HCGST 2
COmPLETA i TuOi PROfiLi di ROuTiNE CON TEST O PROfiLi
AggiuNTivi, Ad uN PREzzO SCONTATO*
samine, ALP, ALT (GPT), acidi biliari, albumina, proteine totali, urine: esame chimi-
[S]
[EP]
CPLS
[ S+NaF]
Quadro ematico completo, urea, creatinina, calcio, sodio, potassio, glucosio, frutto-
T3
Cardiopet® proBNP
+
PROFPHS
[S+EB+A (+NaF)]
Profilo geriatrico senza quadro ematico +
[S]
T3G
BNP
Profilo geriatrico + Check-up completo +T4
GERIPKLI
[S¹]
[S¹]
T RY P
Check-up di base + Check-up +quadro ematico parziale [S+EB+A (+NaF)]
FT4 (dialisi)
Creatinina
Lipasi
[S¹]
[S]
Spec cPL®
(Lipasi pancreatica specifica canina)
BCUPI
G ERI P I
FT4
KWERT
[S, HP]
Check-up + Check-up completo senza quadro ematico
[S (+NaF)]
Profilo generale + Check-up completo + elettroforesi [S+EB+A (+NaF)]
PG
PUPD
[S¹]
LDH
CUPI
Test a basse dosi di desametasone
Urea-N (BUN)
LIP
NF
[S]
[S]
[S¹]
LDH
T RO P US
- 2 misurazioni
- 3 misurazioni
Acido urico
Acido lattico
CPL
Test ad alte dosi di desametasone
FT4D
L AC
Check-up completo +
[S+EB+A (+NaF)]
Quadro ematico completo, urea (BUN), creatinina, sodio, potassio, fosfati,
bilirubina (totale), ALT (GPT), ALP (fosfatasi alcalina), γ-GT, AST (GOT),
GLDH, proteine totali, albumina globuline, glucosio, α-amilasi, lipasi,
colesterolo, fruttosamine, CK, LDH, calcio, magnesio, trigliceridi, Cl, CRP
[EP gefr.]
[S gek.]
Test e Profili aggiuntivi*)
GCUPI
Test di stimolazione con ACTH [S]
(2 misurazioni del cortisolo)
CHE
CHOL
15
14
ENDOCRINOLOGIA
AL B
20
19
CHIMICA CLINICA
AM Y
31
30
Indirizzo email
fd
48
42
I147 Stand 01-2014
52
51
E
Per sterilizzato
l’invio dei campioniA al nostro
NaF di fornirvi
laboratorio, vi preghiamo
K
dei Moduli richiesta esami
originali.
53
43
TIMBRO DELL’ AMBULATORIO
V
55
44
IT
2014
A CURA DEL LAB
56
45
IDEXX Laboratories s.r.l.
Via Guglielmo Silva, 36
IT - 20149 Milano
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected] · www.idexx.it
Profilo epatico 2 – P.e. 1, quadro ematico parz., PT, aPTT, elettroforesi prot. [S+EB+CP gefr.]
Profilo renale – Urea, creatinina, proteine totali, sodio, potassio,
[S]
calcio, fosfati, cloro, albumina
E XO
Clearance della creatinina esogena – 4 misurazioni e valutazione
[S]
SD1
Profilo tiroideo 1 – T4, FT4, TSH canino
[S]
[S gek.]
SD2
Profilo tiroideo 2 – TSH canino, FT4, tireoglobulina-Ac
[S]
SD3
Profilo tiroideo 3 – FT4, TSH canino
[S]
[S]
05
04
03
02
01
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8
*Validi solo se il profilo di routine e i test/profili aggiuntivi sono richiesti contestualmente su questo
modulo. Gli esami aggiunti in seguito verranno fatturati al normale prezzo di listino.
I profili diarrea C ed E sono riportati sul modulo per la Microbiologia
58
IDEXX Vet·Med·Lab
69
68
Quadro ematico completo [EB+A]
KL B T
Quadro ematico parziale [EB+A]
DIFF
Conta leucocitaria diff.
RE T I
Reticolociti
67
66
BGR
65
64
GE S T
AKHCC
Adenovirus I + II (Ac) - CF
[EB+A]
CAV 2 P
Adenovirus can. tipo 2 (DNA) - PCR [Ab]
[EB]
EHRPH
Anaplasma phagoc. (Ac) - IFT [S¹]
GRUPPO SANGUIGNO
ANAS P
Anaplasma spp. (DNA) - PCR [Va]
Determinazione
[EB, HB+A]
BABEL
Babesia canis (Ac) - IFT
[S¹]
COAGULATIVO
BAB SP
Babesia spp. (DNA) - PCR
[EB]
Profilo coagulativo
[CP gek.]
B ORBP
Bordetella bronchiseptica
GE S T G
Profilo coagulativo esteso[CP gefr.]
61
Fibrinogeno, aPTT, PT, Tempo di trombina,
60
d-dimeri, antitrombina III
59
58
57
56
55
54
53
52
51
AT H 3
48
47
46
45
44
41
40
39
38
35
34
29
26
25
24
21
20
[S¹]
TC C
PT
[CP gek.]
Borrelia burgdorferi sensu lato
FAK 9 / A
Fattore IX
[CP gefr.]
FAKA/ A
Fattore di von-Willebrand [CP gefr.]
ELETTROLITI
CL
K
Cloro
[S, HP]
Potassio
[S, HP, U]
Calcio
[S, HP]
MG
Magnesio
[S, HP]
NA
Sodio
[S, HP]
P
Fosfati
[S¹]
MICROELEMENTI
FE
Ferro
[S, HP]
Rame
[S, Ha]
MN
Manganese
SEL
[EB, tessuto, Ha]
Selenio
[S, tessuto, Ha]
ZINK
Zinco
[S1, tessuto, Ha]
TOSSICOLOGIA*
TL
SMGR
Piombo
[S, U, tessuto, Ha]
Profilo esteso metalli pesanti
As, Pb, Cd, Cr, TI, Ni [S+U+EB, HB]
BR
DIGO
PB
[Va]
Brucella canis (Ac) - Agglutinaz.
qualitat.
[S]
Brucella canis (Ac) (Export)
[S]
Brucella spp. (DNA) - PCR
[Va]
Chlamydia (Ac) - CF
Chlamydia spp. (DNA) - PCR [Ab]
CHV
CRYP NP
F IL
EHSP
[S]
Digossina
[S]
Fenobarbitale
[S]
Screening carcinoma a cellule T
[U]
EL P
Elettroforesi sierica
[S]
Elettroforesi urinaria (SDS-Page)
[U]
ALLERGIE
G_ALSC
Test di screening (gREER®)
[S]
- Allergeni ambientali e stagionali (valutazione dei 3 gruppi)
G_ALSCF
G_MAL
Test di screening incl. pulce (gREER®)
[S]
Malassezia IgE
[S]
[K, Ab]
G_ALI
- Acari, muffe, pulce (10 – 11 allergeni)
[S]
Coronavir. resp. can. (RNA) - PCR [Ab]
G_ALE
- Alberi (12 allergeni)
[S]
CHV (Ac) - VN
G_ALG
- Erbacee e graminacee (12 allergeni)
[S]
[S]
CHV-1 (DNA) - PCR
[Va]
Cryptococcus neoformans/
C. gattii (DNA) - PCR [Li, Ab, K]
Allergeni singoli (profilo base) (gREER®)
G_ALIKL
- Acari e muffe senza pulce (6 allergeni)
[S]
G_ALGKL
- Alberi, erbacee, graminacee (8 allergeni)
[S]
Profilo mediterraneo
[S]
Dirofilaria immitis (Macrofilaria)
[S¹]
G_ALMI
- 25 allergeni ambientali e stagionali, incl. pulce
Ehrlichia canis (Ac) - IFT
[S¹]
S ENS I
LIQUIDI BIOLOGICI
Ehrlichia canis (DNA) - PCR
[Va]
Ehrlichia spp. (DNA) - PCR
[Va]
Profilo LCR 1 – Conta cellulare, proteine tot.
[Li]
L I QP 1
Profilo LCR 2 – Profilo LCR 1 + esame citologico
[Li]
F SMEK
Encefalite da p. di zecca (Ac) - CF [S]
L I QP 2
Profilo LCR 3** – Profilo LCR 2 + esame batteriologico (aerobia ed anaerobia)[Li]
F S MEP
Encefal. da p. di zecca (RNA) - PCR [Va]
L I QP 3
Profilo per versamenti cavitari 1 – Es. citologico, proteine tot., peso specifico[Pu]
HELIP
Helicobacter spp.
PUN1
Profilo per versamenti cavitari 2** – Profilo 1+ es. batt. (aerobia ed anaerobia)[Lu]
PUN2
Profilo sinoviale 1 – Conta cellulare, proteine tot.
[Sy]
S YN 1
Profilo sinoviale 2 – Profilo sinoviale 1 + esame citologico
[Sy]
S YN 2
Profilo sinoviale 3** – Profilo sinoviale 2 + es. batt. (aerobia ed anaerobia)[Sy]
S YN 3
Punto di prelievo (valido per tutti i profili elencati sopra):
HEP CP
[biopsia, K]
Hepatozoon canis
(DNA) - PCR
CIVP
[EB, zecca]
Influenzavir. can. (RNA) - PCR [Ab]
MALATTIE AUTOIMMUNI
Leishmania (Ac) - ELISA
[S¹]
Acetilcolina-Rec.-Ac
[S]
LEISIT
Leishmania (Ac) - IFT
[S¹]
OSMO
Osmolalità sierica
[S]
RAT KO
Anticorpi antinucleari (ANA)
[S]
LEIQ
Leishmania spp. (DNA) - PCR [Va]
OSMO
Osmolalità urinaria
[U]
DCOO
Test di Coombs diretto
RF L A
Fattori reumatici
ARAKV F
[EB]
[S]
EMOPARASSITI
BP
Emoparassiti (microsc.)
[EB+A]
LEPMAR
LEPS P
Leptospira (Ac) - MAT
[Va]
MYCOPCR
Mycoplasma spp. (DNA) - PCR [Va]
CHM
Mycoplasma haemocanis, Cand. M.
haematoparvum (DNA) - PCR [EB]
Microfilaria - test di filtrazione [EB]
L E I S P GE
Profilo Leishmania PCR [S+Va]
Leishmania spp. (DNA) - PCR,
elettroforesi sierica (compr. PT)
NEOS
Neospora caninum (Ac) - IFT [S¹]
NEOS P
Neospora spp.(DNA)-PCR [Li, K]
CP IVP
Parainfluenzavir. can.(RNA) -PCR [Ab]
Profilo Leishmania sier.
[S]
Leishmania (Ac) - ELISA,
elettroforesi sierica (compr. PT)
PARVO
Parvovirus (Ac) - HI
PAVEIA
Parvovirus (Ag) - EIA
DPVP
Parvovirus 2 (DNA) - PCR
Profilo emoparassitario i [S+EB+A]
RICKK
Rickettsia rickettsii (Ac) - IFT
Ehrlichia canis (Ac), Babesia canis (Ac),
Leishmania (Ac), emoparassiti (micr.)
ROT
LEISE
RE I S 1
RE I S 2
10
09
08
RE I S 3
06
05
04
OSMOLALITÀ
PROFILI PCR
[S]
Leptospira spp. (DNA) - PCR
F I L AF
POAH
[Ab]
Adenovirus canino tipo 2, Herpesvirus canino CHV-1, Parainfluenzavirus canino,
Influenzavirus canino, Coronavirus Respiratorio canino, Cimurro (CDV) (quantitativo)
PNEUROH
Profilo neurologico – Bartonella spp., Borrelia burgdorferi sensu lato, [Li]
Cimurro (CDV), Cryptococcus neoformans / C. gattii, Neospora spp., Toxoplasma gondii
CDPP
[S]
[K]
Profilo diarrea
[K]
Giardia spp., Cryptosporidium spp., Salmonella sp. (patogeno), Clostridium perfringens
Enterotoxin-gene (quantitativo), Clostridium perfringens alpha Toxin-gene (quant.),
Coronavirus enterico canino CECoV, Parvovirus 2 CPV-2, Cimurro (CDV)
MALATTIE EREDITARIE Usare modulo specifico per la Diagnostica Molecolare
RABBIA (AC) - FAVN Usare modulo specifico per la rabbia
[Ab, K]
[S]
[K]
Abbreviazioni:
AKSAR
Sarcoptes (Ac) - ELISA
[S]
[A]
striscio
[Li]
LCR
Profilo emoparassitario ii
[S1]
Ehrlichia canis (Ac), Babesia canis
(Ac), Leishmania (Ac), D. immitis
(Macrofilaria) (Ag), compr. BorreliaScreening (Ac,C6 qualitativ)
S TAIG
Cimurro (Ac) - VN
[S]
[Ab]
tampone senza terreno di trasporto
[NaF]
provetta con Naf sangue intero
[AbT]
tampone con terreno di trasporto
[Pu]
versamento
[CP gefr.]
plasma con Citrato sodio congelato
[S]
siero
[EB]
sangue con EdTA
[S1]
S, EP, HP
[EP]
plasma con EdTA
[S gek.]
siero refrigerato
Profilo emoparassitario iii [EB+A]
Anaplasma spp. , Babesia spp. ,
Ehrlichia spp., Hepatozoon canis
(DNA) - PCR, Emoparassiti (micr.),
Quadro ematico parz.
[EP gefr.]
plasma con EdTA congelato
[S gek. lg]
siero refrigerato al riparo dalla luce
[F]
penna
[S gefr.]
siero congelato *
[K]
feci
* E’ importante che arrivi congelato per garantire la correttezza
degli esami stessi;
[Ha]
pelo (1g)
[Sy]
liquido sinoviale
[HB]
sangue con Eparina
[U]
urine
[HP]
plasma con Eparina
[Va]***
varia ***
STAP
Cimurro (CDV) (RNA) - PCR
[Va]
TOIG
Toxoplasma (Ac) (IgG) - IFT
[S¹]
TOIM
Toxoplasma (Ac) (IgM) - IFT
[S¹]
TOXP
Toxoplasma gondii (DNA) - PCR
[Va, non feci]
T TF P
Tritrichomonas foetus (DNA) - PCR [K]
03
0
Profilo vie respiratorie superiori
Rotavirus (Ag) - Immunochr.
12
01
[calcoli urinari]
LEISEL
13
02
[U]
Analisi dei calcoli urinari
Allergeni singoli (profilo esteso) (gREER®)
(Ag) - ELISA
EHRC
[U]
Rapporto urinario proteine/creatinina
PUD
Coronavirus enterico canino
(DNA) - PCR
Bromuro
[S]
CECoV (RNA)- PCR
CRCVP
FARMACI
15
07
CCVP
EHRAG
[EB, tessuto, Ha]
Tallio
ORNI
CHLSP
CHV 1
CU
BLEI
BRULA
Peso specifico
ELETTROFORESI
(DNA) - PCR
BRUC S P
CA
16
11
[S¹]
USG
Borrelia (Ac) (IgG) - BLOT
18
14
Borrelia (Ac) (IgG) - ELISA
PROKR-Q
BWBIG
19
17
[S]
B ORRG
[CP gefr.]
[U]
pH, proteine, glucosio, corpi chetonici, sangue, bilirubina, urobilinogeno, peso specifico
[CP gek.]
23
22
urine chimico-fisico
Borrelia Quant C6®
(Ac, C6 quantitativo) - ELISA
aPTT
Fattore VIII
[zecca]
Sedimento urinario – Eritrociti, leucociti, cellule epiteliali, cristalli, cilindri [U]
PTT
BRUCA
Profilo malattie trasmesse da artropodi 2 PCR – zecca
U TES
SA
[CP gek.]
[EB]
S EDI
[S¹]
28
27
Borrelia Screening
(Ac, C 6 qualitativo) - ELISA [S¹]
Borrelia (Ac) (IgM) - ELISA
Tempo di trombina
Profilo malattie trasmesse da artropodi 1 PCR
ESAMI DELE URINE
[Ab]
B ORIM
THZ
[S]
In relazione al tipo di zeccaa
[CP gek.]
32
30
PZ
Fibrinogeno
FAK 8 / A
Profilo zecche 2 – sierologia
Babesia spp. (DNA) , Anaplasma spp. (DNA) , Ehrlichia spp. (DNA), Hepatozoon canis (DNA)
FIB
33
31
PZB
[CP gefr.]
Q UI N
[S]
Profilo zecche 1 + Ehrlichia canis (Ac qualitativo) - ELISA + Babesia canis (Ac) - ELISA
D-dimeri
37
36
[CP gefr.]
Z EC K 2
B ORIG
43
42
B C 6 QN
Profilo zecche 1 – sierologia
Borrelia Screening (Ac, C6 quantitativo) - ELISA + Anaplasma phagocytophilum (Ac) - IFT
DIM
50
49
Antitrombina III
BC6
PROFILI ZECCHE
Z EC K 1
[S]
(DNA) - PCR
Fibrinogeno, aPTT, PT, Tempo di trombina
63
62
SIEROLOGIA / VIROLOGIA
BIOLOGIA MOLECOLARE
1
2
4
8
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8
*Ulteriori metalli pesanti su richiesta (Ni, Co, Cr, As, Cd) **Comprensivo di tipizzazione ed antibiogramma.
*** Per il tipo di campione , fare riferimento al Listino Prezzi in vigore o contattare il Costumer Service.
per es. Anaplasma spp.,Babesia spp., Ehrlichia spp., Hepatozoon canis, Borrelia burgdorferi sensu lato, Tickborne Encephalitisvirus (TBE)
70
BB
a
EMATOLOGIA
71