Consenso informato Risonanza

 Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria DIPARTIMENTO SERVIZI OSPEDALIERI
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DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO E PARTECIPATO / NOTA INFORMATIVA PROCEDURA: RISONANZA MAGNETICA
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Struttura Organizzativa: S.C. RADIODIAGNOSTICA PARTE I – DATI IDENTIFICATIVI  Dati identificativi del paziente:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________nato/a il_____________________________________________________  Dati dei genitori (in caso di minori di età): ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ NB: in caso sia presente solo un genitore, allegare il previsto modello di autocertificazione.  Dati del legale rappresentante (in caso di soggetto privo in tutto o in parte di autonomia decisionale): _________________________________________________________________________________________________________ NB: allegare la documentazione che indica i poteri del legale rappresentante PARTE II – DATI SANITARI (a cura del medico)  sintesi situazione clinica: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________  atto sanitario proposto: RISONANZA MAGNETICA_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________  informativa: dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto, secondo quanto previsto dalla procedura aziendale del consenso informato. data:_______________________ Timbro e firma del Medico: ______________________________________________________ PARTE III – ESPRESSIONE E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a _________________________________________________________________ dichiaro:  di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’atto sanitario proposto (prospettive del trattamento/alternative,…), attraverso: ‐ l’informativa fornita; ‐ il colloquio con un medico;  di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima dell’intervento;  di ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l’atto sanitario proposto.  osservazioni:___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Data _____________________________ Firma __________________________________________________________________ Timbro e Firma del Medico __________________________________________________________________________________ REVOCA DEL CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a________________________________________________________________________________ ___________ in data _________________________ dichiaro di voler REVOCARE il consenso e di essere a conoscenza delle conseguenze di tale revoca. Firma_______________________________________ Azienda Ospedaliera Nazionale
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QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL’ESECUZIONE DI UN ESAME RMN Paziente:________________________________________________Peso Kg.__________________________ Inviato da:_______________________________________________ 
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Soffre di claustrofobia? Sì  No  Ha mai lavorato come saldatore, tornitore, carrozziere etc.? Sì  No  Ha mai subìto incidenti stradali o di caccia? Sì  No  È stato vittima di esplosioni? Sì  No  È in stato di gravidanza? Sì  No   Data delle ultime mestruazioni__________________________________ ‐ Ha subìto interventi chirurgici su: 
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Sì Sì Sì Sì Sì Sì       No No No No No No       Schegge o frammenti metallici? Sì Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello? Sì Valvole cardiache? Sì Distrattori della colonna vertebrale? Sì Pompa infusione di insulina o di altri farmaci? Sì Pace‐maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci? Sì Corpi metallici nelle orecchie o impianti per l’udito? Sì Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali? Sì Corpi intrauterini? Sì Derivazione spinale o ventricolare? Sì Protesi metalliche (per fratture, interventi articolari), viti, chiodi, filo, etc? Sì Localizzazione………………………………………………………………………………………… Protesi dentarie (fisse o mobili)? Sì Protesi del cristallino? Sì È affetto da anemia falciforme? Sì           No No No No No No No No No No           Testa Collo Torace Addome Estremità Altro ‐ È portatore di: 
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 No   No  No  No    Per effettuare l’esame di Risonanza Magnetica occorre: Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l’udito, protesi dentali mobili, cinta sanitaria. Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, fermagli, monete, chiavi, ganci automatici e qualunque tipo di oggetti metallici, oltre a carte di credito e schede magnetiche.  Asportare cosmetici dal volto. 
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Paziente:________________________________________________ Azienda Ospedaliera Nazionale
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Si informa che: 
l’esposizione a campi magnetici e ad onde di radiofrequenza può provocare la perdita di efficacia anticoncezionale del dispositivo intrauterino (IUD): se Lei ne è portatrice, la Sua firma vale come accettazione a sottoporsi ugualmente all’esame in questione. Si prega di segnalare l’eventuale presenza di: 
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cerotti medicati Sì  No  tatuaggi e piercing Sì  No  protesi dentali magnetiche Sì  No  Io sottoscritto/a________________________________________________________________ dichiaro di essere stato/a informato/a esaurientemente sull’esame di Risonanza Magnetica a cui sarà sottoposto, come da prescrizione medica, dichiaro di acconsentire all’esecuzione di tale esame. Firma del Paziente ( o di chi ne abbia la patria potestà)________________________________________ Firma del Medico Responsabile dell’esecuzione dell’esame_____________________________________ Data___________________________________ CONSENSO INFORMATO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO PARAMAGNETICO A BASE DI GADOLINIO Dichiaro:
 di essere stato/a informato/a che l’esame può comportare la necessità che mi venga somministrato un mezzo di contrasto paramagnetico a base di Gadolinio, per via endovenosa;  di essere stato/a informato/a che tale somministrazione, pur se attuata con perizia, diligenza e prudenza può causare la comparsa di reazioni allergiche di varia natura e gravità.  Preso atto della suddette informazioni, dichiaro di aver ricevuto risposte esaurienti ed autorizzo la somministrazione del suddetto mezzo di contrasto. Firma del Paziente ( o di chi ne abbia la patria potestà)________________________________________
Data:_____________________________
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NOTA INFORMATIVA PER IL / LA PAZIENTE In data ………………..…..… da parte del personale del Reparto di ……………………..…..dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria mi è stata consegnata copia del presente modulo al fine di consentire un’attenta lettura e valutazione di quanto esposto di seguito. FINALITA’ DELL’INTERVENTO : __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ RISCHI CONNESSI ALLA PROCEDURA : La somministrazione intra‐articolare di Mezzo di Contrasto (M.d.C), può causare, sia pur raramente, complicanze di tipo allergico o flogistico (acuto o subacuto, solitamente limitato al momento dell’iniezione) a carico dell’articolazione. Inoltre, limitatamente a rarissimi casi, queste complicanze possono giungere a reazioni di tipo allergico o ad artrite settica sino allo shock o setticemia (processo infiammatorio generalizzato). La procedura di seguito descritta comporta l’impiego di Raggi X, che è sconsigliato nel caso di donne in età fertile, in quanto potrebbe provocare danni nel nascituro. Questo comporta che, con la firma del presente modulo lei dichiara di non essere in gravidanza. ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE: Artro‐TC Nel Suo caso, tenuto conto di quanto suddetto, si è deciso di effettuare la procedura: Artro‐RM_______________________________________________________________________________________ CONDOTTA OPERATIVA: L’esame al quale Lei sarà sottoposto/a prevede, al fine di una migliore definizione diagnostica, la somministrazione intra‐
articolare per via trans‐cutanea di un Mezzo di Contrasto (M.d.C). La puntura, assimilabile ad una iniezione intramuscolare e che comunque prevede la possibilità di una anestesia locale, qualora necessaria, viene effettuata sotto guida radioscopica (Raggi X). Possono essere necessarie modifiche alla condotta programmata per insorgenza di difficoltà tecniche non prevedibili o di situazioni di emergenza. Non esiste garanzia assoluta sul risultato finale della procedura. Per valutare l’eventuale presenza di controindicazioni all’esecuzione dell’esame Artro ‐ RM, La preghiamo di compilare il seguente breve QUESTIONARIO, ad integrazione di quello previsto per la valutazione delle controindicazioni generali dell’esame RM: 
Sesso M F 
E’ allergico ai metalli? SI  NO  
E’ in condizioni immunodeprimenti? (diabete, leucopenia, assunzione di farmaci cortisonici, ciclosporina, eccetera) SI  NO   Assume anticoagulanti? (dicumarolici, aspirina, antiaggreganti piastrinici) SI  NO  Data:____________________________________________ Timbro e firma Medico Radiologo_____________________________________________________________________________ Firma del/della Paziente_____________________________________________________________________________________ Modulo
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AUTOCERTIFICAZIONE PER I GENITORI Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 DPR 18.12.2000, n.445) 1) Io sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………… nato/a a …………………………………………….il………………………………..con residenza nel Comune di……………………………………………..via…………………………………………………n……………………. consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità. DICHIARO 2) di essere genitore di minorenne_______________________________________________________________ nato a _______________________________________________________il_________________________________ 3) di essere stato/a informato/a delle disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i figli minorenni di età 4) che il mio stato civile è il seguente: coniugato/a; vedovo/a separato/a, divorziato/a in situazione di: genitore affidatario genitore non affidatario affidamento congiunto 5) che, ai fini dell’applicazione dell’art.317 del Codice Civile, l’altro genitore non può firmare il consenso perché assente per:
lontananza impedimento 6) che, ai fini dell’applicazione dell’art. 317‐bis del Codice Civile, mi trovo nella seguente condizione: genitore convivente; genitore non convivente, in situazione di: genitore affidatario genitore non affidatario affidamento congiunto 7)altro:……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
……………………………….….…………………….………………………………………………………………………………………….................................................. Letto, confermato e sottoscritto 9) Il/la dichiarante (firma per esteso eleggibile) 8) Luogo e data: (art 38 T.U. sulla documentazione amministrativa ‐DPR 445/2000) 10) La presente istanza è stata sottoscritta dall’interessato: in presenza del dipendente addetto (Timbro ASO) (firma del dipendente addetto)………………………………………….. presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità 11) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 D.LGS. 30/06/2003, n.196)
I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente a tale scopo dall’AS titolare del trattamento