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MODULO ISCRIZIONE GIRLS CODE IT BETTER, Club di programmazione per ragazze.
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome), …………………………………………………… nato a
…………. il…………. in quanto genitore/tutore di (nome e cognome) ……………………....
…………………………… ….
nato/a a ………………… il ……. ……… frequentante la classe
............ presso la scuola secondaria di primo grado ..……… ………… … .. .. .. .. .. .. .. …. …. sita in
Via …………….. ……. ………………………..
Città …………………… PROV ……… … … … … …
presenta, la richiesta di iscrizione al laboratorio GIRLS CODE IT BETTER,. che si terrà il giorno
…………….. ………… dalle ore…….. alle ore ………..
scuola
(come più avanti precisato) presso la
……………………………………………………
situata
in
Via
…………………………..n………… Città………… PROV …………………(Nel caso in cui gli incontri
dovessero avvenire fuori dall’ambiente scolastico saranno previamente comunicati ai genitori e
alla scuola.)
Dichiaro di essere a conoscenza di quanto segue:
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


Il laboratorio è gratuito e aperto sino a un massimo di 15 ragazze.
Gli incontri si terranno a cadenza settimanale dal mese di novembre 2014 al mese di aprile
2015, per un minimo di 2 e un massimo di 3 ore per ogni incontro, per un totale di 45
ore/quadrimestre.
Alcuni incontri potrebbero svolgersi in spazi, esterni alla scuola, forniti di attrezzature e
strumenti necessari alla realizzazione del progetto. (FabLab, Maker Space). Si prevedono
quindi uscite necessarie alla realizzazione dei progetti.
L’accesso ai laboratori sarà consentito solo ed esclusivamente alle ragazze iscritte.
I gruppi saranno composti secondo criteri di eterogeneità ed in base all’età.
Il laboratorio, svolto come attività extracurriculare, è coperto dalle assicurazioni della
scuola.
Qualora ci dovesse essere una selezione tra le candidature ricevute, questa avverrà
secondo il criterio del sorteggio da parte dell’equipe di progetto che segue il laboratorio.
MAW Men at Work Agenzia per il Lavoro s.p.a.
Aut.Min.Prot. 1131-SG del 29/11/04 - Sede Legale Via Corfù, 50 - 25124 Brescia, www.maw.it
Capitale Sociale € 600.000,00 i.v., Registro Imprese di Brescia, Cod. Fisc.e P.IVA 03472640170, REA 404649
Soggetta a direzione e coordinamento di Maffi Srl - codice fiscale 02156820348
Clausola rinuncia/sospensione:
In caso di assenze prolungate, non giustificate e/o in caso di rinuncia alla partecipazione deli
laboratorio, la società MAW Men at Work spa, in accordo con l’Istituto Comprensivo, avrà la facoltà
di sostituire la partecipante effettuando un ulteriore sorteggio. Tale decisione verrà comunicata per
iscritto.
Luogo, data
Firma ____________________________
Firma ______________________________
(Firma di Entrambi i Genitori)
Dichiaro inoltre che _________________ ______________non soffre di patologie e/o allergie che
possano compromettere il suo stato di salute nell’uso di materiali e/o componenti utilizzati durante
lo svolgimento dei laboratori.
Luogo, data
Firma ____________________________
Firma ______________________________
(Firma di Entrambi i Genitori)
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Liberatoria e Autorizzazione
Io sottoscritto/a: ___________________________________
nato/a il __________________,
a __________________________________(___) residente in ____________________________
a ___________________ ( __ ), email ____________________________________
Genitore/tutore della minorenne ________________________________ nata a ______________
Il __________________
DICHIARA
di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni relative alla partecipazione ai laboratori del
progetto: GIRLS CODE IT BETTER. presso l’istituto……………………………
-
di essere stato informato che la scuola, accettando di promuovere il progetto GIRLS CODE IT
BETTER, ha esteso la copertura assicurativa ordinaria A TUTTE le attività del laboratorio , ivi
comprese le eventuali uscite didattiche, con ciò manlevando MAW da ogni eventuale
responsabilità conseguente a eventi accidentali che dovessero verificarsi nel corso di tali
attività.
-
che tutto il materiale utilizzato durante il corso, così come pure quello realizzato sono di
proprietà esclusiva di MAW Men at Work spa
-
le attività di laboratorio vengono svolte nel pieno rispetto della normativa in materia di salute e
sicurezza di cui al D- lgs. 81/2008.
e AUTORIZZA,
1) la società MAW Men at Work spa a effettuare fotografie, video e/o riproduzioni audiovisive
contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a all'interno delle attività educative e
didattiche relative al progetto;
2), la società MAW Men at Work spa a utilizzare tale materiale (fotografie, video e /o riproduzioni
audiovisive) per scopi illustrativi, formativi e informativi, anche mediante pubblicazione sul proprio
MAW Men at Work Agenzia per il Lavoro s.p.a.
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sito internet, tramite brochure, campagne pubblicitarie etc…, al fine di divulgare il progetto in ogni
sua parte e/o fase, oltre alle finalità dello stesso.
3)
quanto previsto ai punti 1) e 2) con contestuale rinuncia a qualsiasi pretesa, azione e/o diritto
anche di natura economica.
Luogo, data
Firma ____________________________
Firma ______________________________
(Firma di Entrambi i Genitori)
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
In conformità a quanto previsto dal D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003 si autorizza il trattamento dei dati
personali a scopi documentativi, formativi e informativi tramite supporti cartacei e telematici. Ai
sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che riguardano i soggetti coinvolti nel
progetto saranno trattati dalla società MAW Men at Work spa per lo svolgimento dell’attività di cui
trattasi e non saranno comunicati a terzi.. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di
cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003:
conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di
opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati
personali della società (Francesco Turrini) inviando una mail al seguente indirizzo [email protected]
Luogo, data
Firma ____________________________
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