L`assicurazione d`indennità giornaliera in caso di malattia per

L’assicurazione d’indennità giornaliera in caso
di malattia per aziende
Copertura in analogia alla LAMal
Assicurazione
Condizioni generali d’assicurazione (CGA)
Edizione 01.2008
Indice
I
Basi
2
V
Obblighi
Art. 20 Obblighi comportamentali in caso
di malattia
9
9
Art. 1 Oggetto dell’assicurazione
2
Art. 2 Basi del contratto
2
Art. 3 Persone assicurate
2
Art. 4 Contraente l’assicurazione
2
VI
Art. 5 Validità territoriale
2
Art. 21 Cessione, costituzione in pegno
e altri accordi
10
3
Art. 22 Imposte alla fonte su prestazioni
in caso di sinistro
10
Art. 23 Comunicazioni
10
Art. 24 Foro competente
10
II
Inizio e fine
Art. 6 Contratto assicurativo
3
Art. 7 Copertura assicurativa
3
Art. 8 Passaggio nell’assicurazione
individuale
4
III
Premi
5
Art. 9 Pagamento dei premi
5
Art. 10 Conteggio del premio
5
Art. 11 Ritardo del pagamento
5
Art. 12 Modifica dei premi
6
IV
Prestazioni
6
Art. 13 Disposizioni generali
6
Art. 14 Durata dell’erogazione
delle prestazioni
6
Art. 15 Calcolo delle prestazioni di
indennità giornaliera
7
Art. 16 Prestazioni dell’Assicurazione di
indennità giornaliera per maternità
8
Art. 17 Riduzioni di prestazioni
8
Art. 18 Prestazioni non assicurate
8
Art. 19 Concorso con prestazioni di terzi
9
Disposizioni finali
10
I
Art. 1
1.1
Art. 2
2.1
2.2
2.3
Art. 3
3.1
Art. 4
4.1
Art. 5
5.1
5.2
Basi
Oggetto dell’assicurazione
La CSS Assicurazione SA (qui di seguito
denominata CSS) assicura le prestazioni
elencate in polizza contro le conseguenze
economiche di malattie e se concordato di
maternità.
Basi del contratto
Il contratto assicurativo è composto dai seguenti elementi:
– le presenti Condizioni generali d’assicurazione (CGA);
– le Condizioni particolari (CP);
– la proposta firmata dal contraente;
– le eventuali dichiarazioni scritte del contraente o della persona assicurata, a condizione che siano state confermate dalla
CSS nella polizza come Condizioni particolari (CP);
– la polizza;
– eventuali aggiunte.
In aggiunta alle presenti disposizioni è applicabile la Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).
Tutte le definizioni riferite a una persona sono di norma formulate in forma maschile;
ovviamente valgono anche per persone di
sesso femminile e persone giuridiche.
2.4
2.5
2.6
2.7
Il contratto d’assicurazione viene stipulato
tra la CSS e il contraente l’assicurazione.
Malattia
È considerata malattia qualsiasi danno alla
salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un
esame o una cura medica oppure provochi
un’incapacità al lavoro. Sono considerate
infermità congenite le malattie presenti sin
dalla nascita.
Infortunio
È considerato infortunio qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
Maternità
La maternità comprende la gravidanza, il
parto e la successiva convalescenza della
madre.
Persone assicurate
Sono assicurate le persone e le cerchie di
persone definite nel contratto che operano
nell’ambito dell’azienda assicurata a titolo
di dipendente (ai sensi della Legge federale
sull’Assicurazione vecchiaia e superstiti,
LAVS).
3.2
Datori di lavoro, lavori indipendenti e i loro
familiari che cooperano nell’impresa assicurata non sottoposta all’assicurazione infortuni obbligatoria ai sensi LAINF, vengono assicurati a condizione che siano elencati per
nome nella polizza.
Contraente l’assicurazione
È considerato contraente l’assicurazione la
persona fisica o giuridica che stipula il contratto assicurativo.
Aziende comprese nell’assicurazione
Le aziende comprese nell’assicurazione sono le
aziende principali e accessorie, filiali e affiliate
elencate in polizza del contraente l’assicurazione.
Validità territoriale
La copertura assicurativa vale in tutto il
mondo. Il Principato del Liechtenstein è
equiparato alla Svizzera.
Le prestazioni fuori dalla Svizzera saranno
erogate soltanto quando un ricovero ospe-
daliero è necessario per motivi medici e non
è possibile un trasporto per il rientro in
Svizzera oppure quando, nei singoli casi, si
è in possesso dell’autorizzazione specifica
della CSS.
2
5.3
5.4
II
Art. 6
6.1
6.2
6.3
Art. 7
7.1
I frontalieri e i collaboratori inviati all’estero
dal contraente sono esclusi da tale regola.
Per i collaboratori inviati all’estero la copertura assicurativa è limitata a 12 mesi consecutivi.
Dipendenti inviati
Sono da considerare collaboratori inviati
all’estero i dipendenti che immediatamente
prima del loro trasferimento all’estero erano
assicurati in Svizzera ai sensi della Legge federale sull’assicurazione infortuni (LAINF)
e che continuano a svolgere la loro attività
per il datore di lavoro con sede in Svizzera nei
5.5
confronti del quale hanno diritto a percepire
il salario. La copertura assicurativa esiste per
i collaboratori inviati all’estero che vi soggiornano al massimo 12 mesi consecutivi.
Frontalieri
Per i frontalieri la CSS eroga l’indennità
giornaliera come per le persone assicurate in
Svizzera, fintanto che hanno domicilio
nell’ambito della zona di frontiera (50 chilometri in linea d’aria dalla frontiera) e hanno
un rapporto lavorativo valevole con il contraente l’assicurazione.
Inizio e fine
Contratto assicurativo
Inizio
Il contratto assicurativo inizia alla data indicata nella polizza.
Durata
Il contratto assicurativo è stipulato per la durata indicata in polizza. Alla scadenza della
durata contrattuale, il contratto si rinnova
tacitamente sempre per un altro anno, a
meno che il contratto non venga disdetto da
uno dei partner contrattuali al più tardi
3 mesi prima della scadenza del contratto. La
disdetta dovrà essere pervenuta per iscritto al
più tardi tre mesi prima della scadenza del
contratto presso il partner contrattuale. L’anno assicurativo coincide con l’anno civile.
Fine
Il contratto cessa in caso di disdetta, chiusura dell’attività imprenditoriale o trasferimento all’estero della sede dell’azienda.
6.4
6.5
Disdetta in caso di sinistro
Dopo ogni caso di prestazioni per il quale la
CSS eroga prestazioni, il contraente può disdire per iscritto il contratto assicurativo, al
più tardi entro 14 giorni dalla notifica del
versamento delle prestazioni. La copertura
assicurativa termina al momento in cui la
disdetta perviene alla CSS.
Dopo ogni caso di prestazioni con obbligo
d’indennizzo la CSS ha il diritto, al più tardi
al momento del versamento dell’ultimo indennizzo parziale, a disdire per iscritto il
contratto. In tal caso, la copertura assicurativa termina 14 giorni dopo che la comunicazione sia pervenuta presso il contraente
l’assicurazione.
Copertura assicurativa
Inizio
Per la persona assicurata la copertura assicurativa inizia il giorno in cui inizia o avrebbe
dovuto iniziare, il suo lavoro presso l’azienda assicurata, al più presto tuttavia alla data
d’inizio del contratto assicurativo indicata
in polizza.
Sia alla prima stipulazione presso la CSS sia
in caso di aumento del rischio, è valevole la
seguente regolamentazione per ciò che concerne le riserve assicurative:
– Con l’applicazione di riserve, la CSS può
escludere dall’assicurazione le malattie
esistenti al momento dell’ammissione.
Ciò vale parimenti per le malattie anterio-
7.2
ri se, conformemente all’esperienza, è
possibile una ricaduta;
– Le riserve decadono al più tardi dopo
5 anni. Prima di questo termine la persona assicurata può fornire la prova che una
riserva non è più giustificata;
– La riserva assicurativa è valida solo se comunicata per iscritto alla persona assicurata, con indicazione esatta della malattia
sottoposta a riserva nonché dell’inizio e
della fine del termine di riserva.
Fine della copertura assicurativa
La copertura assicurativa termina per la persona assicurata:
– con l’estinzione del contratto assicurativo;
3
– per la durata di un’interruzione del lavoro
senza diritto al salario;
– in caso di fuoriuscita dalla cerchia delle
persone assicurate;
– in caso di disdetta a cura del datore di
lavoro, con effetto alla data di uscita
dall’impresa assicurata;
– in caso di disdetta da parte del dipendente, con effetto alla data di uscita dall’impresa assicurata;
Art. 8
8.1
8.2
8.3
8.4
– al compimento del 70esimo anno di età;
– con il superamento del periodo di soggiorno all’estero di massimo 12 mesi consecutivi;
– quando la durata complessiva delle prestazioni indicata nel contratto è raggiunta
(esaurimento del diritto).
Per aziende comprese nell’assicurazione:
– con l’estinzione del contratto assicurativo.
Passaggio nell’assicurazione individuale
Obbligo d’informare
Il contraente l’assicurazione, su incarico
della CSS, deve informare il dipendente
uscente per iscritto, al più tardi l’ultimo giorno lavorativo, circa il suo diritto di passaggio
e il termine a ciò legato. In caso di non mantenimento dell’obbligo d’informazione da
parte del contraente l’assicurazione, la persona assicurata rimane nell’assicurazione collettiva. In tal caso, il contraente l’assicurazione è responsabile per i danni da ciò derivanti.
Passaggio
In caso di uscita dalla cerchia delle persone assicurate e in caso di estinzione del presente
contratto, le persone con domicilio in Svizzera hanno il diritto di passare nell’assicurazione individuale della CSS senza esame dello stato di salute. Il diritto di libero passaggio
deve essere fatto valere entro 3 mesi dall’uscita o dall’estinzione del contratto assicurativo o, al più tardi, dopo aver ricevuto l’informazione secondo art. 8.1. Fa fede la data
d’entrata della comunicazione presso la CSS.
Per le persone assicurate che dopo l’uscita
dal contratto collettivo sono registrate come
disoccupate ai sensi della LADI, art. 10 (Legge federale sull’assicurazione obbligatoria
contro la disoccupazione e l’indennità per
insolvenza), il diritto di passaggio vale per
3 mesi dal ricevimento delle informazioni
secondo art. 8.1. Fa fede la data d’entrata
della comunicazione presso la CSS.
Nel quadro delle condizioni delle tariffe
dell’assicurazione individuale valevoli al
momento del passaggio, la CSS concede la
possibilità di mantenere le prestazioni garantite nel contratto collettivo. Tali prestazioni, al momento del passaggio, saranno
adeguate al grado dell’attività lavorativa della persona assicurata.
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
Le persone assicurate disoccupate hanno il
diritto, mediante adeguamento dei premi,
di adeguare il differimento a 30 giorni per
caso di prestazioni.
Un caso di prestazioni in sospeso al momento del passaggio nell’assicurazione individuale, fino alla sua conclusione sarà conteggiato tramite il contratto collettivo
d’assicurazione finora avuto.
Se la persona assicurata al momento del passaggio è inabile al lavoro o dopo il passaggio
subisce una ricaduta, i giorni per i quali sono
state erogate prestazioni a carico del contratto collettivo, saranno computati sulla durata
delle prestazioni della nuova assicurazione
individuale. Il differimento non sarà computato una seconda volta. Non esiste alcun
diritto all’esonero dal pagamento dei premi.
Per nuovi casi di malattia, con copertura a
carico dell’Assicurazione individuale d’indennità giornaliera per malattia, sono applicabili le CGA del contratto individuale.
Non esiste alcun diritto di passaggio:
– in caso di cambio di posto di lavoro e
passaggio all’assicurazione del nuovo
datore di lavoro;
– in caso di scioglimento del presente contratto e mantenimento dell’assicurazione
di tale cerchia di persone o di parte di essa
presso un altro assicuratore;
– per le persone assicurate in età AVS ai
sensi LAVS o in caso di pensionamento
anticipato;
– in caso di trasferimento del domicilio
all’estero o per persone il cui domicilio è
già fuori dalla Svizzera.
4
III Premi
Art. 9
9.1
9.2
Art. 10
Pagamento dei premi
Il premio è contrattualmente calcolato per
anno assicurativo ed è in scadenza alla data
indicata sulla fattura dei premi. In caso di
pagamenti parziali, rimangono dovute le
rate non ancora pagate di un premio annuale.
I premi parziali possono subire modifiche a
seconda della modalità di pagamento contrattualmente concordata.
Se il contratto viene sciolto prima della scadenza dell’anno assicurativo, la CSS rimborsa la parte di premio pagato che avreb-
Conteggio del premio
10.1 Con effetto all’inizio dell’anno assicurativo, sarà fatturato un premio provvisorio
sulla base delle masse salariali annue provvisorie concordate contrattualmente. Il premio
definitivo sarà calcolato sulla base delle indicazioni che il contraente deve fornire ogni
anno alla fine dell’anno assicurativo o dopo
lo scioglimento del contratto. A tale scopo,
il contraente riceve dalla CSS un formulario
per la dichiarazione della massa salariale e
un apposito foglio d’istruzione.
10.2 Determinante ai fini del calcolo dei premi è
il salario sottoposto all’obbligo contributivo
ai sensi della LAVS, tuttavia, al massimo il
guadagno massimo assicurabile indicato in
polizza per anno e per persona. Se per le persone elencate per nome nella polizza è stata
concordata una somma salariale annua fissa,
questa vale anche per il calcolo dei premi.
Art. 11
9.3
be dovuto coprire il periodo assicurativo
non ancora trascorso, e non richiede più le
rate in scadenza successivamente.
Per le prestazioni versate, per quanto riguarda l’assicurazione per danni basata sul
salario AVS ai sensi dell’art. 15.2, non sono
dovuti premi. Per ciò che riguarda le assicurazioni per somme sulla base di una somma
fissa concordata contrattualmente ai sensi
dell’art. 15.3, i premi rimangono dovuti
anche nel caso di prestazioni.
10.3 Ai fini della verifica delle indicazioni, la
CSS può prendere visione di tutta la documentazione dell’azienda rilevante a tale scopo oppure può farla esaminare da un terzo
incaricato dalla CSS.
10.4 Il premio definitivamente calcolato è da
considerare premio futuro anticipato.
10.5 Se il contraente non provvede entro il termine stabilito a fornire alla CSS le indicazioni
necessarie ai fini della determinazione del
premio definitivo, la CSS stabilisce il premio
mediante stima. Il contraente ha il diritto di
contestare il premio stimato entro 30 giorni
dopo che gli sarà pervenuto inviando alla
CSS la documentazione necessaria per la rettifica. Se la contestazione non perviene alla
CSS prima della scadenza del termine, il premio stimato è considerato accettato.
Ritardo del pagamento
11.1 Il debitore dei premi è il contraente. Se il
premio o premio parziale non viene versato
nei termini dovuti il contraente sarà esortato mediante lettera raccomandata di provvedere al pagamento entro 14 giorni dalla
data d’invio del sollecito inviato per raccomandata. Se il pagamento dell’importo
della fattura comprensivo di spese per i richiami non perviene nel corso di tale termine di richiamo legale, l’obbligo della CSS a
versare prestazioni è sospeso a partire dalla
scadenza del termine di richiamo.
11.2 Per nuovi danni verificatesi durante l’interruzione della copertura, la CSS non eroga
prestazioni. Per i casi correnti durante il
periodo dell’interruzione della copertura
non vengono erogate prestazioni.
11.3 La copertura è ripristinata un giorno dopo
che tutti i premi, interessi di mora, tassi per
richiami ed esecuzioni riguardanti tale contratto saranno state completamente saldate.
11.4 La CSS può esigere per vie legali, entro
2 mesi dalla scadenza del termine di richiamo, i premi e le tasse per richiami arretrati.
Se la CSS non fa uso di tale diritto, rinunciando al pagamento del premio arretrato,
può recedere dal contratto. Non è possibile
compensare i premi arretrati con eventuali
prestazioni derivanti dal contratto assicurativo.
5
Art. 12
Modifica dei premi
12.1 Sulla base dell’andamento dei sinistri, nonché in virtù dei criteri presentati nel cpv. 2,
il calcolo del rischio e dei premi può cambiare. La CSS può quindi adeguare il premio con effetto a partire dall’anno assicurativo seguente. A tale scopo, deve notificare
le nuove aliquote dei premi al contraente
l’assicurazione al più tardi 30 giorni prima
dell’entrata in vigore. Se il contraente non
è d’accordo con le nuove aliquote dei premi, può disdire per iscritto il contratto con
effetto alla fine dell’anno assicurativo in
corso. La disdetta scritta deve pervenire
presso la CSS al più tardi l’ultimo giorno
dell’anno assicurativo in corso. Nessuna co-
municazione è considerata approvazione
della modifica del premio.
12.2 Ai fini dell’adeguamento dei premi, sono
tenuti in considerazione in modo particolare i seguenti criteri: i premi incassati, le prestazioni erogate, la frequenza dei sinistri,
eventuali accantonamenti per casi di prestazioni in sospeso o da assumere, caratteristiche di copertura o di prestazioni concordate
individualmente, prospettive per ciò che
concerne l’entità del portafoglio assicurati,
eventuali accordi aggiuntivi con il contraente l’assicurazione per ciò che concerne prevenzione e assistenza dei collaboratori.
IV Prestazioni
Art. 13
Disposizioni generali
13.1 Caso di prestazioni
Un caso di prestazioni è quell’evento che
comporta un diritto a prestazioni. Se prima
della conclusione di un caso si verifica una
nuova malattia, ciò dà inizio ad un nuovo
caso, a meno che non abbia un nesso causale con il primo. Una malattia che dal punto di vista medico è collegata ad una malattia precedente (ricaduta), è da considerare
nuovo caso, solo se la persona assicurata, per
12 mesi dopo la conclusione del caso precedente, non è stata in trattamento medico per
questa malattia. Un nuovo caso di prestazioni genera un nuovo periodo di attesa.
13.2 Ricadute
Il nuovo verificarsi di una malattia (ricaduta),
per ciò che concerne la durata delle presta-
Art. 14
zioni e il periodo d’attesa è da considerare
nuovo caso di malattia, se la persona assicurata per tale causa non è stata incapace al
lavoro per 12 mesi ininterrotti. Ne sono
escluse le malattie già sottoposte a riserve
assicurative.
13.3 Incapacità al lavoro
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica,
di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo
d’attività abituale. In caso d’incapacità al
lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in
un’altra professione o campo d’attività.
Durata dell’erogazione delle prestazioni
14.1 Durata del versamento delle prestazioni
L’obbligo della CSS a versare prestazioni
inizia allo scadere del differimento (periodo
d’attesa) concordato contrattualmente. Il
differimento (periodo d’attesa) vale per
ogni caso di prestazioni e viene computato
alla durata dell’erogazione delle prestazioni. In caso d’incapacità lavorativa per tubercolosi e poliomielite, la durata si protrae
complessivamente al massimo a 1800 giorni nell’arco di 7 anni. I giorni nel periodo
senza copertura a causa di ritardo del pagamento sono computati interamente alla durata delle prestazioni.
14.2 In caso d’incapacità lavorativa parziale viene
versata un’indennità giornaliera proporzionalmente ridotta per un periodo massimo di
720 giorni (con detrazione del differimento)
nell’arco di massimo 900 giorni. La copertura assicurativa per la parte rimanente di capacità lavorativa rimane inalterata.
Un imminente esaurimento del diritto non
può essere impedito rinunciando temporaneamente alle prestazioni.
14.3 A partire dall’età AVS legale, fino al 70esimo
anno di età compiuto, per tutti i casi assicurativi correnti e futuri vale una durata delle
prestazioni di complessivamente 180 giorni.
6
14.4 Limitazioni
Se una persona assicurata che ha diritto a
prestazioni, senza la preventiva approvazione della CSS si reca all’estero, durante il
Art. 15
periodo del soggiorno all’estero non ha
diritto a prestazioni.
Calcolo delle prestazioni d’indennità giornaliera
15.1 Estensione delle prestazioni
La CSS garantisce per la perdita di guadagno comprovata che si verifica a causa di
un’incapacità lavorativa assicurata. Variante
assicurata, entità, durata e periodo di attesa
sono riportati in polizza.
15.2 Le basi di calcolo di prestazioni derivanti
dall’assicurazione per danni
Per il dipendente vale come base sia per il
calcolo dei premi che per l’erogazione delle prestazioni il salario AVS ai sensi della
LAVS. Per l’Assicurazione di indennità giornaliera per maternità valgono i limiti salariali concordati in polizza.
La CSS concede le prestazioni contrattuali
al verificarsi dell’evento assicurato e solo
dietro dimostrazione del danno subito.
L’entità precisa delle prestazioni risulta dalla polizza e dalle presenti Condizioni generali d’assicurazione.
15.3 Le basi di calcolo delle prestazioni derivanti dall’assicurazione per somme (somme salariali fisse)
La CSS concede le prestazioni assicurate al
momento del verificarsi di un caso di prestazioni con obbligo d’indennizzo, indipendentemente dal sussistere di un danno. L’entità
delle prestazioni risulta dalla polizza e dalle
presenti Condizioni generali d’assicurazione.
Le prestazioni assicurate contrattualmente
vengono concesse indipendentemente da
prestazioni di terzi, tali prestazioni infatti
non saranno computate.
Vale la somma assicurativa fissata nella
polizza. Il salario annuo fisso concordato
deve tuttavia corrispondere possibilmente
al probabile salario annuo AVS. La CSS può
verificare la somma salariale ed eventualmente provvedere ad un futuro adeguamento
della polizza.
15.4 Calcolo delle indennità giornaliere
Le prestazioni d’indennità giornaliera in funzione del salario sono calcolate come segue:
– la base è costituita dall’ultimo salario con
obbligo contributivo AVS percepito prima dell’inizio della malattia, comprensivo di elementi salariali non ancora pagati per i quali esiste tuttavia un obbligo
legale e che sono assicurati. Tale salario
viene convertito per un anno intero e diviso per 365.
– per i dipendenti con salario fortemente
variabile, viene presa in considerazione la
media degli ultimi 12 mesi precedenti
l’inizio dell’incapacità lavorativa.
– se la persona assicurata prima della malattia era attiva presso più di un datore di
lavoro, è determinante solo il salario percepito presso il contraente l’assicurazione.
Se per una persona assicurata e menzionata
per nome nel contratto è concordato un salario annuo fisso, come guadagno giornaliero è da considerare la 365esima parte del salario (assicurazione per somma).
15.5 Aumenti del salario o modifiche nel rapporto d’impiego vengono tenuti in considerazione per il calcolo dell’indennità giornaliera. Tali accordi devono essere stati presi
per iscritto prima del verificarsi dell’incapacità lavorativa alla base del diritto.
15.6 Entità della prestazione
La premessa ai fini del versamento delle
prestazioni è un’incapacità lavorativa confermata da un medico di almeno il 50 percento. La CSS eroga l’indennità giornaliera
assicurata in proporzione al grado d’incapacità lavorativa. A partire dal 70 percento
d’incapacità lavorativa, la CSS eroga l’indennità giornaliera intera.
15.7 Per persone parzialmente disoccupate ai
sensi della LADI, in caso d’incapacità lavorativa di oltre il 50 percento, la CSS eroga
l’intera indennità giornaliera sulla base del
guadagno assicurato ai sensi dell’art. 8.4.
7
Art. 16
Prestazioni dell’Assicurazione d’indennità giornaliera per maternità
16.1 La base ai fini del calcolo delle prestazioni è
costituito dal salario AVS prima del parto
tenuto conto dei limiti salariali fissati in
polizza.
16.2 La CSS, in aggiunta alle prestazioni previste
dalla Legge federale sulle indennità di perdita di guadagno (LIPG), per ogni parto avvenuto dopo il 6° mese di gravidanza, versa
l’indennità giornaliera per maternità concordata contrattualmente. Il diritto nasce a condizione che il bambino sia in grado di vivere o la gravidanza abbia avuto una durata di
almeno 23 settimane. Qualora un diritto
all’indennità giornaliera per maternità ai sensi della LIPG venga differito, il diritto all’indennità giornaliera per maternità nasce con
l’erogazione dell’indennità per maternità legale.
Art. 17
Riduzioni di prestazioni
17.1 Se la malattia è soltanto in parte la causa
dell’incapacità lavorativa, la CSS eroga soltanto la parte di prestazioni corrispondente.
17.2 Se si è in presenza di una lesione colposa
degli obblighi comportamentali influenzando così la possibilità di verificare o di
stabilire l’entità delle conseguenze dei po-
Art. 18
Limitazione
16.3 Per incapacità lavorativa prima del parto
valgono le disposizioni dell’Assicurazione
d’indennità giornaliera per malattia.
16.4 Se la persona assicurata, al momento della
nascita, è appartenuta per meno di 9 mesi
all’Assicurazione d’indennità giornaliera
per maternità della CSS, l’indennità giornaliera per maternità concordata viene erogata per la durata stabilita contrattualmente,
al massimo tuttavia per 21 giorni.
16.5 Per il periodo in cui una persona assicurata
percepisce un’indennità giornaliera per
maternità ai sensi della LIPG, un’indennità
per maternità cantonale o prestazioni per
maternità di un assicuratore privato, l’obbligo di versare prestazioni della CSS a carico
dell’Assicurazione d’indennità giornaliera
per malattia è sospeso.
stumi della malattia, la CSS può ridurre
proporzionalmente le prestazioni.
17.3 Colpa grave
La CSS rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni assicurative nei casi di malattia
dovuti a negligenza grave o atti temerari.
Prestazioni non assicurate
– Prestazioni a seguito della lesione della
neutralità, eventi bellici o terroristici;
– per danni alla salute causati dall’azione di
radiazioni ionizzanti e dall’energia atomica, eccetto i danni che potrebbero derivare da trattamenti mediante radiazioni
prescritte da un medico, in relazione ad
una malattia assicurata;
– prestazioni causate da terremoti;
– prestazioni a seguito di crimini o delitti
di natura colposa commessi dalla persona assicurata;
– prestazioni per il periodo precedente alla
notifica ritardata di un caso di prestazioni;
– prestazioni in caso di mancata osservanza delle prescrizioni del medico, di altri
fornitori di prestazioni o della CSS;
– prestazioni a causa di partecipazione a
risse o baruffe, salvo che l’assicurato sia
ferito pur non avendovi partecipato
oppure avendo prestato soccorso;
– prestazioni per infortunio, lesione corporale parificata ad infortunio e malattie
professionali che sono assicurate in virtù
della Legge federale sull’assicurazione
infortuni (LAINF);
– prestazioni a seguito di trattamenti e operazioni cosmetiche o medicalmente non
necessarie e loro conseguenze. Sono determinanti i criteri della Legge federale
sull’assicurazioni malattie (LAMal).
18.1 Medico
Il medico autorizzato ad esercitare la professione di medico in virtù di un diploma
federale o di un diploma di abilitazione
cantonale o estero equipollente.
8
Art. 19 Concorso con prestazioni di terzi
19.1 Se la persona assicurata percepisce prestazioni da un’assicurazione sociale svizzera,
un’assicurazione estera corrispondente oppure da un terzo avente responsabilità civile,
scaduto il periodo di attesa, la CSS integra
tali prestazioni fino all’ammontare dell’indennità giornaliera assicurata dal contratto.
19.2 Se la persona assicurata percepisce prestazioni da un’altra assicurazione privata, la
CSS versa proporzionalmente.
19.3 La persona assicurata ha il dovere di comunicare alla CSS tutti gli assicuratori sociali e
privati, nonché i terzi aventi responsabilità
civile implicati nel caso e le loro prestazioni. In caso di omissione intenzionale o per
colpa grave, la CSS può rifiutare di versare
le prestazioni.
19.4 A seguito di una riduzione dell’indennità
giornaliera per sovrindennizzo ai sensi della
Legge federale sull’assicurazione malattie
(LAMal) art. 78 e della Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (LPGA) art. 69, la persona assicurata
incapace al lavoro ha diritto (a condizione
che essa soddisfi le rimanenti condizioni ai
V
Art. 20
fini delle prestazioni) ad un valore equivalente a massimo 720 indennità giornaliere
complete, con detrazione del differimento.
La durata del versamento di indennità giornaliere si prolunga proporzionalmente alla
riduzione.
19.5 Se la CSS eroga prestazioni al posto di un
terzo avente responsabilità civile, la persona assicurata deve cedere i suoi diritti alla
CSS, sino a concorrenza delle prestazioni
accordate.
19.6 Le suddette disposizioni dell’art. 19 non valgono, quando il calcolo dell’indennità giornaliera è basato su somme salariali fisse, ai
sensi dell’art. 15.3. Le persone assicurate, le
cui somme salariali AVS hanno un limite
superiore massimo, sono escluse da tale
regolamentazione.
19.7 La CSS può far valere le prestazioni erogate
direttamente presso l’assicuratore sociale di
competenza o presso il terzo avente responsabilità civile oppure conguagliarle con l’imminente pagamento della rendita arretrata
presso l’Assicurazione d’invalidità (AI).
Obblighi
Obblighi comportamentali in caso di malattia
20.1 Il contraente l’assicurazione all’inizio del
contratto di lavoro deve informare la persona assicurata per iscritto sui suoi obblighi
comportamentali.
20.2 In occasione di ogni incapacità lavorativa il
contraente l’assicurazione ne fa notifica alla CSS mediante il relativo formulario, e
ciò, entro 5 giorni dalla scadenza del periodo di attesa concordato, al più tardi, tuttavia, entro 30 giorni di incapacità lavorativa ininterrotta.
Alla notifica va allegato il certificato medico del medico curante.
20.3 In caso di comunicazione tardiva, il diritto
alle prestazioni assicurate sussiste al più presto dal momento in cui tale comunicazione
perviene alla CSS. Se è stato concordato che
il contraente l’assicurazione o l’avente diritto abbia da subire degli svantaggi per aver leso un obbligo, tale svantaggio non si verifica, se per le circostanze in cui si è verificata,
la lesione è da considerare senza colpa.
20.4 Se il contraente non rispetta i termini e le
scadenze per la notifica del caso di presta-
zioni, egli è responsabile per i danni da ciò
derivanti.
20.5 Il contraente l’assicurazione o la persona assicurata devono adottare tutte le misure da
loro esigibili per ridurre il danno.
20.6 Qualsiasi modifica del grado d’incapacità lavorativa nel corso di una malattia deve essere immediatamente comunicata alla CSS.
20.7 In caso di incapacità lavorative prolungate,
è necessario far pervenire ogni mese un certificato intermedio alla CSS.
20.8 La CSS si riserva la possibilità di far visitare
la persona assicurata anche da un medico da
essa incaricato oppure di inviare un assistente per i casi di malattia.
20.9 La persona assicurata ha l’obbligo di liberare i medici curanti dal segreto professionale
nei confronti della CSS. La CSS tratta tutte
le informazioni mediche con la massima
riservatezza.
20.10 La persona ammalata impiega la sua capacità lavorativa o capacità lavorativa residua
per attività più adatte e più leggere, eventualmente in un altro settore professionale.
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20.11 Per quanto possa essere esigibile, entro il
periodo di tempo indicato, la persona assicurata si sottopone alle operazioni medicalmente necessarie, alle terapie o alle altre misure consigliate da un medico o dalla CSS.
20.12 Su disposizione e entro il termine indicato
dalla CSS, la persona assicurata annuncia il
suo diritto a prestazioni all’AI. Se la persona assicurata non dà seguito all’ordine della CSS, o ne fa seguito troppo tardi, la CSS
può ridurre le proprie prestazioni d’inden-
nità giornaliera dell’importo che l’AI avrebbe pagato nel caso in cui il diritto a prestazioni fosse stato annunciato in tempo utile.
20.13 L’obbligo di ridurre il danno è giudicato secondo i criteri stabiliti dal diritto delle assicurazioni sociali.
20.14 Se in caso di prestazioni vengono violati gli
obblighi comportamentali, la CSS può
ridurre o negare le prestazioni secondo il
proprio giudizio.
VI Disposizioni finali
Art. 21
Cessione, costituzione in pegno e altri accordi
21.1 Senza l’approvazione della CSS, le prestazioni assicurative della CSS non possono
essere cedute o costituite in pegno.
Art. 22
Imposte alla fonte su prestazioni in caso di sinistro
22.1 La CSS versa al contraente l’assicurazione
le prestazioni sostitutive del salario per persone assicurate sottoposte all’imposta alla
fonte.
22.2 Il datore di lavoro provvede al corretto conteggio con le autorità fiscali competenti.
Art. 23
22.3 Se comunque la CSS è chiamata dalle autorità fiscali a rispondere, essa dispone del diritto di regresso nei confronti del contraente l’assicurazione.
Comunicazioni
Le comunicazioni al contraente l’assicurazione vengono inviate all’ultimo indirizzo
noto alla CSS. Un cambio d’indirizzo deve
essere notificato alla CSS entro 14 giorni
dal trasloco.
Art. 24
21.2 Accordi a saldo con altri assicuratori o terzi aventi la responsabilità civile, per la CSS
non hanno nessun efficacia, fintanto che
non saranno stati approvati dalla CSS.
Le comunicazioni alla CSS devono essere inviate
all’indirizzo indicato in polizza.
Foro competente
In caso di controversia legale, il contraente
l’assicurazione o la persona assicurata possono promuovere un’azione legale contro la
CSS a Lucerna, nel luogo di domicilio svizzero o nel luogo di lavoro in Svizzera.
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Form. 485i–01.08 – 2000 –buag
Soggetto giuridico:
CSS Assicurazione SA
Tribschenstrasse 21
Casella postale 2568
6002 Lucerna
Assicurazione