Modulo richiesta Microscopia Elettronica
Transcript
Modulo richiesta Microscopia Elettronica
Alla SOS Biologia dell’Obesità - Microscopia Elettronica Direttore: Prof. Saverio Cinti Via Tronto 10/A 60020 Ancona Tel: 071 2206089/6184 Fax: 071 2206087 http://wwwospedaliriuniti.marche.it Richiesta di esame istocitopatologico ultrastrutturale Cognome Nome Comune e data di nascita Comune di residenza Indirizzo SEDE DEL PRELIEVO: NOTIZIE CLINICHE E QUESITO DIAGNOSTICO: DATA: Reparto e Medico a cui va indirizzata la risposta: MEDICO RICHIEDENTE Sesso