Foglio d`informazione per l`accettazione dei costi di un trattamento di

Foglio d’informazione per l’accettazione dei costi di un trattamento di fertilizzazione in vitro (IVF), microiniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI),
o trasferimento nello stadio prenucleare di oociti dapprima crioconservati e poi
scongelati.
Siamo stati informati sulle cause della nostra sterilità e dopo un‘approfondita riflessione ci siamo
decisi per un trattamento di fertilizzazione assistita. Siamo stati informati che i costi del trattamento legati alla fertilizzazione assistita (IVF, ICSI, criotransfer) non sono riconosciuti dalla cassa
malati, riconosciamo di essere stati preinformati che le spese sono a nostro carico.
I costi per ogni tentativo di fertilizzazione assistita (IVF, ICSI, criotransfer), in seguito chiamata
trattamento, consistono:
Trattamento:
Costi:
Ricavo degli ovuli tramite punzione follicolare transvaginale sotto controllo ecografico con leggera anestesia, analisi dell‘eiaculato con preparazione di spermatozoi, trattamento degli ovuli ricavati con IVF o ICSI, trasferimento sotto controllo ecografico dell’embrione, così come eventuale
CHF 4’600.-criopreservazione degli oociti eccedenti nello stadio prenucleare
Ricavo degli ovuli tramite punzione follicolare transvaginale sotto controllo ecografico con leggera anestesia, analisi dell‘eiaculato con preparazione di spermatozoi, trattamento degli ovuli ricavati con IVF o ICSI, senCHF 3’800.-za trasferimento dell’embrione
Scongelamento e trasferimento nello stadio prenucleare degli oociti dapprima crioconservati, compreso il controllo del ciclo e il sostegno della
CHF 1’600.-fase luteale fino al test di gravidanza.
Scongelamento nello stadio prenucleare di oociti dapprima crioconservati
CHF 800.-compreso il controllo del ciclo, però senza il trasferimento dell’embrione.
Trattamento ovarico di stimolazione per IVF o ICSI, compresi i medicinali
secondo prestazione 1)
necessari, osservazione intensa tramite ecografia e analisi ormonali
(ca. CHF 2’400.--)
(Estradiolo, Progesterone, ormone della gravidanza).
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Quando viene eseguita un’inseminazione eterologa o attuata una ICSI
eterologa per le quali vengono trattati spermatozoi donati, i costi per
l’analisi dei semi donati vengono calcolati separatamente
Quando in uno dei due partner ci si trova davanti ad un’ infezione con
epatite B, epatite C oppure HIV si calcola un’ulteriore voce di tipo forfettario
□ CHF 1’200.-□ CHF 1’500.--
1)
A seconda delle prestazioni verrà fatto in un secondo momento un conto a parte e dettagliato (ca. CHF 2400.- a secondo della
risposta delle ovaie al trattamento di stimolazione).
Le spese per gli accertamenti delle cause dell‘infertilità non sono comprese nel trattamento e
verranno fatturate separatamente.
I sottoscritti confermano di aver preso atto dell’obbligo di assumere le spese. Concordano di depositare, a seconda del trattamento, una somma che può variare da CHF 800,- a CHF 6800,prima dell’inizio del trattamento (secondo il tariffario per gli ospedali statali del dipartimento sanitario del cantone Basilea città). Un’eventuale differenza sarà messa a conto oppure rimborsata
alla fine del trattamento. Alla fine del trattamento la clinica ostetrica dell’università di Basilea
emetterà un conteggio dettagliato del trattamento.
Basilea il __________ Firma: ___________________
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