dichiarazione di assunzione responsabilità

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
E CONTESTUALE MANLEVA (Maggiorenni)
Il sottoscritto …………………….………………………. nato a ……………………….………. il ……………………
Professione …………………………… Residente in (via+n°)……..…….………………………………………………
Cap ………………. Città …………………………..…………………………………………………. Provincia ………
Documento d’identità ……………………………………. numero ……………….……….…………
Recapito telefonico ……………………………………… Email ……………….…………………………
in relazione alla manifestazione denominata "RIDE N ROLL 2014"
DICHIARA:
-
Di avere pienamente compreso le finalità dimostrative della manifestazione in oggetto, alla quale intende partecipare;
-
Di aver potuto liberamente visionare il tracciato lungo il quale si svolgerà la predetta manifestazione e di aver altresì potuto apprezzare tutte le
difficoltà e gli eventuali pericoli insiti nel percorso e nell’attività che costituisce l’oggetto della predetta manifestazione;
-
Di aver con ciò potuto valutare in relazione al predetto percorso le mie abilità individuali talché mi assumo le responsabilità per i danni diretti e/o
indiretti, sia alla mia persona che verso terzi, soprattutto laddove questi conseguano ad una mia errata valutazione;
-
Di aver preso atto che nel caso in cui si verificassero condizioni tali da pregiudicare lo svolgimento dell’ evento in condizioni di sicurezza, tanto per
i partecipanti quanto per i terzi, l’organizzazione avrà facoltà di modificare – limitare e/o impedire l’utilizzo del percorso e/o le modalità del suo
utilizzo nonché il programma di svolgimento della manifestazione e ciò pure nel corso del suo svolgimento.
-
Prendo atto infine che l’organizzazione “LA FUNICOLARE” è un’associazione senza fine di lucro e che la semplice organizzazione della
manifestazione non lo fa diventare in alcun modo un ente commerciale e/o professionale.
1.
m’impegno a rispettare le elementari regole di prudenza – perizia – diligenza, il programma e le relative tempistiche previste e sarà cura del
sottoscritto rispettare le determinazioni degli organizzatori, consapevole che la loro violazione implica in modo inappellabile l’esclusione dalla
partecipazione;
2.
dichiaro e garantisco di sollevare “LA FUNICOLARE”, il suo Presidente, il Consiglio Direttivo e comunque tutto lo staff organizzativo da qualsiasi
responsabilità per danni che a loro derivassero o derivassero a terzi o a cose di terzi, per effetto della mia partecipazione alla presente attività,
rinunciando a priori a qualsiasi rivalsa ed azione nei confronti degli stessi, ovvero qualsiasi obbligo risarcitorio, incluse le spese legali che
potessero originarsi in relazione alla partecipazione all’ evento;
3.
dichiaro di essere l’unico responsabile per eventuali danni fisici che dovessero incorrere a me stesso ed a terzi in caso di caduta e/o incidente; con
ciò mi assumo l‘impegno di partecipare a qualunque sessione con idoneo abbigliamento protettivo per il corpo e per il capo di mia proprietà.
4.
Prendo atto dell’obbligatorietà di indossare casco protettivo omologato per il capo e mi assumo qualunque responsabilità in caso non idoneità
dell’abbigliamento protettivo da me indossato.
5.
dichiaro infine di aver preso visione dello Statuto Sociale a cui la presente Assunzione di Responsabilità è ispirata.
6.
di aver preso visione della sede di svolgimento della manifestazione, di averne valutato le caratteristiche e le difficoltà, di sollevare GLI
ORGANIZZATORI da ogni responsabilità connessa all’utilizzo della struttura appositamente realizzata per l'evento e di manlevare gli stessi e “LA
FUNICOLARE”, il suo Presidente, il Consiglio Direttivo e comunque tutto lo staff organizzativo, nel modo più ampio, per se e per i suoi successori
ed aventi causa a qualsiasi titolo da ogni e qualsiasi obbligazione di corrispondere compensi di alcun genere a titolo di risarcimento danni,
indennizzi, rimborsi ed a qualunque altro titolo.
Confermo di essere consapevole che “LA FUNICOLARE” declina ogni responsabilità per danni a cose e/o persone provocati
dai partecipanti alla manifestazione durante la stessa.
Mondovì, li ____ luglio 2014
L.C.S. Il Partecipante ________________________________________
Si approvano espressamente con apposita sottoscrizione, le clausole di cui ai nn° 1-2-3-4-5-6
Mondovì, li ____ luglio 2014
L.C.S. Il Partecipante ________________________________________
*** *** ***
1
Autorizzazione al trattamento dei dati personali ed all’uso dell’immagine
La sottoscritta / Il sottoscritto con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle immagini e/o dei video raffiguranti il
suddetto che siano state riprese durante la manifestazione in dal fotografo autorizzato dall’organizzazione.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita, non essendo stato previsto alle parti
qui considerate compenso alcuno tanto per la loro realizzazione quanto per il loro successivo impiego.
Mondovì , ____ luglio 2014
Il soggetto ripreso (firma leggibile) …………………....................................................................................................
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati dal organizzazione per lo
svolgimento della manifestazione e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle
attività dell’organizzazione.
In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei
dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al
Responsabile del trattamento dei Dati personali, presso l’associazione “LA FUNICOLARE”.
Il titolare del trattamento dei Dati è il Presidente pro tempore dell’associazione “LA FUNICOLARE”.
Il soggetto ripreso (firma leggibile) …………………....................................................................................................
2
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
E CONTESTUALE MANLEVA (Minorenni)
Il sottoscritto …………………….………………………. nato a ……………………….………. il ……………………
Professione …………………………… Residente in (via+n°)……..…….………………………………………………
Cap ………………. Città …………………………..…………………………………………………. Provincia ………
Documento d’identità ……………………………………. numero ……………….……….…………
Recapito telefonico ……………………………………… Email ……………….…………………………
nella qualità di genitore esercente la patria potestà di :
Cognome-Nome ________________________________________, nato a _____________________, il ____________,
Residente in (via+n°)……..…….………………………………………………
Cap ………………. Città …………………………..…………………………………………………. Provincia ………
Documento d’identità ……………………………………. numero ……………….……….…………
Recapito telefonico ……………………………………… Email ……………….…………………………
in relazione alla manifestazione denominata "RIDE N ROLL 2014"
DICHIARA:
-
Di avere pienamente compreso le finalità dimostrative della manifestazione in oggetto, alla quale intende partecipare;
-
Di aver potuto liberamente visionare il tracciato lungo il quale si svolgerà la predetta manifestazione e di aver altresì potuto apprezzare tutte le difficoltà e gli eventuali
pericoli insiti nel percorso e nell’attività che costituisce l’oggetto della predetta manifestazione;
-
Di aver con ciò potuto valutare in relazione al predetto percorso le mie abilità individuali talché mi assumo le responsabilità per i danni diretti e/o indiretti, sia alla mia
persona che verso terzi, soprattutto laddove questi conseguano ad una mia errata valutazione;
-
Di aver preso atto che nel caso in cui si verificassero condizioni tali da pregiudicare lo svolgimento dell’ evento in condizioni di sicurezza, tanto per i partecipanti quanto
per i terzi, l’organizzazione avrà facoltà di modificare – limitare e/o impedire l’utilizzo del percorso e/o le modalità del suo utilizzo nonché il programma di svolgimento
della manifestazione e ciò pure nel corso del suo svolgimento.
-
Prendo atto infine che l’organizzazione “LA FUNICOLARE” è un’associazione senza fine di lucro e che la semplice organizzazione della manifestazione non lo fa
diventare in alcun modo un ente commerciale e/o professionale.
1.
m’impegno a rispettare le elementari regole di prudenza – perizia – diligenza, il programma e le relative tempistiche previste e sarà cura del sottoscritto rispettare le
determinazioni degli organizzatori, consapevole che la loro violazione implica in modo inappellabile l’esclusione dalla partecipazione;
2.
dichiaro e garantisco di sollevare “LA FUNICOLARE”, il suo Presidente, il Consiglio Direttivo e comunque tutto lo staff organizzativo da qualsiasi responsabilità per
danni che a loro derivassero o derivassero a terzi o a cose di terzi, per effetto della mia partecipazione alla presente attività, rinunciando a priori a qualsiasi rivalsa ed
azione nei confronti degli stessi, ovvero qualsiasi obbligo risarcitorio, incluse le spese legali che potessero originarsi in relazione alla partecipazione all’ evento;
3.
dichiaro di essere l’unico responsabile per eventuali danni fisici che dovessero incorrere a me stesso ed a terzi in caso di caduta e/o incidente; con ciò mi assumo
l‘impegno di partecipare a qualunque sessione con idoneo abbigliamento protettivo per il corpo e per il capo di mia proprietà.
4.
Prendo atto dell’obbligatorietà di indossare casco protettivo omologato per il capo e mi assumo qualunque responsabilità in caso non idoneità dell’abbigliamento
protettivo da me indossato.
5.
dichiaro infine di aver preso visione dello Statuto Sociale a cui la presente Assunzione di Responsabilità è ispirata.
6.
di aver preso visione della sede di svolgimento della manifestazione, di averne valutato le caratteristiche e le difficoltà, di sollevare GLI ORGANIZZATORI da ogni
responsabilità connessa all’utilizzo della struttura appositamente realizzata per l'evento e di manlevare gli stessi e “LA FUNICOLARE”, il suo Presidente, il Consiglio
Direttivo e comunque tutto lo staff organizzativo, nel modo più ampio, per se e per i suoi successori ed aventi causa a qualsiasi titolo da ogni e qualsiasi obbligazione di
corrispondere compensi di alcun genere a titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi ed a qualunque altro titolo.
Confermo di essere consapevole che “LA FUNICOLARE” declina ogni responsabilità per danni a cose e/o persone provocati
dai partecipanti alla manifestazione durante la stessa.
Mondovì, li ____ luglio 2014
L.C.S. Il genitore (esercente la patria potestà) ___________________________________
Si approvano espressamente con apposita sottoscrizione, le clausole di cui ai nn° 1-2-3-4-5-6
Mondovì, li ____ luglio 2014
L.C.S. Il genitore (esercente la patria potestà) ___________________________________
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3
Autorizzazione al trattamento dei dati personali ed all’uso dell’immagine
La sottoscritta / Il sottoscritto …………………………………………….…………………………in qualità di genitore esercente
la patria potestà del minore ……………………………………………………………. (nome e cognome del soggetto foto ripreso)
via…………………………………….……….……….. Città ….………….………………… Prov. ….…..…………...
nata / nato a ………………………….……………………………….…………… il ………………………………...
Codice Fiscale / Partita IVA …………………………………………………………
con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle immagini e/o dei video raffiguranti il predetto minore che siano state
riprese durante la manifestazione dal fotografo autorizzato dall’organizzazione.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita, non essendo stato previsto alle parti
qui considerate compenso alcuno tanto per la loro realizzazione quanto per il loro successivo impiego.
Mondovì , ____ luglio 2014
Il genitore (firma leggibile) …………………..................................................................................................................
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati dal organizzazione per lo
svolgimento della manifestazione e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle
attività dell’organizzazione.
In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei
dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al
Responsabile del trattamento dei Dati personali, presso l’associazione “LA FUNICOLARE”.
Il titolare del trattamento dei Dati è il Presidente pro tempore dell’associazione “LA FUNICOLARE”.
Il genitore (firma leggibile) …………………..................................................................................................................
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