art.2-Ruolo dell`Eco

Ruolo dell’ecografia negli interventi di chirurgia plastica additiva del volto
A. Francioso, D. Flecca, G.P. Fanelli, F. Giovagnorio
Dipartimento di Scienze Radiologiche - Università “La Sapienza” - Roma
Parole chiave: Ecografia
cutanea; Granuloma da
corpo estraneo; Microimpianti estetici iniettabili;
Iniezioni di silicone
Scopo. Obiettivo dello studio è dimostrare l’efficacia dell’esame ecografico nella valutazione delle
reazioni secondarie all’impianto di materiali sintetici nel tessuto sottocutaneo del volto per motivi
estetici.
Soggetti e metodi. Sono state sottoposte ad esame ecografico otto pazienti di sesso femminile (età
media 40±8 anni) che, a distanza di qualche mese (in media 24±14 mesi) da trattamenti di chirurgia
plastica del volto, osservavano la comparsa di irritazioni o dolori nella sede dell’intervento. Quattro
pazienti erano state trattate da chirurghi specializzati: una con l’iniezione di microparticelle di
ArtecollTM, tre con il posizionamento di protesi in Gore-TexTM; le restanti quattro pazienti erano state
trattate da medici non specialisti, che si supponeva avessero iniettato in tre casi silicone liquido, in
un caso microparticelle di ArtecollTM.
Risultati. Le protesi in Gore-TexTM avevano provocato la formazione di un alone spesso ed omogeneamente ipoecogeno; l’ArtecollTM aveva causato l’insorgenza di piccoli noduli ipoecogeni; il silicone liquido era responsabile della formazione sia di noduli ipoecogeni, sia di un’area irregolare di
marcata disomogeneità che invadeva i tessuti sottocutanei.
Conclusioni. L’esame ecografico può essere considerato il metodo di scelta per la diagnosi delle
reazioni da corpo estraneo secondarie all’impianto di materiali sintetici nei tessuti molli.
The role of ultrasonography in plastic surgery involving facial soft-tissue
augmentation
Key words: Skin sonography; Foreign body granuloma; Injectable aesthetic microimplants; Silicone
injections
Background. To evaluate the role of sonography in assessing reactions to synthetic materials used
for soft tissue augmentation of the face.
Methods. Sonographic studies were performed on 8 women (mean age: 40 ± 8 years) who presented local adverse effects 24±14 months (mean) after undergoing plastic surgery for augmentation of
facial soft tissues. Four patients had been treated by well trained surgeons with injections of
Artecoll® (1 case) or placement of Gore-Tex® implants (3 cases); the other four had been treated by
poorly trained physicians with liquid silicone (3 cases) or Artecoll® (1 case).
Results. All of the Gore-Tex® implants were surrounded by a thick uniformly hypoechoic halo. The
Artecoll® injections were associated with small hypoechoic nodules. The liquid silicone caused
either small hypoechoic nodules or an irregular markedly non-homogeneous area that invaded the
subcutaneous tissue.
Conclusions. Sonography can be considered the method of choice for detecting foreign-body reactions
to synthetic materials used for soft tissue augmentation of the face.
Introduzione
La crescente domanda di interventi di chirurgia plastica additiva del volto ha indotto
gli specialisti del settore ad individuare, per
l’effettuazione degli stessi, materiali che
fossero atossici, anallergici, non cancerogeni e che producessero risultati prevedibili e
a lungo termine. Attualmente sono disponibili materiali biologici e sintetici.
Tra i materiali biologici meglio tollerati
sono il grasso sottocutaneo e il tessuto collagene; tuttavia essi non garantiscono un
risultato a lungo termine poiché provocano
riassorbimento e formazione di cicatrici tissutali.
I materiali sintetici, disponibili sia in forma iniettabile (silicone liquido, microsfere di polimetilmetacrilato [ArtecollTM] e particelle di polimetilsi-
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loxane [BioplastiqueTM]), sia in forma impiantabile (politetrafluoruro-etilene espanso, come GoreTexTM) sono ben tollerati, assicurano risultati a
lungo termine, e, pertanto, sono ritenuti i
materiali più idonei, venendo comunemente
utilizzati dai chirurghi plastici di tutto il
mondo [1].
I materiali sintetici, tuttavia, non sono biologicamente inerti e possono indurre reazioni infiammatorie di diversa entità, come
fibrosi, granulomatosi e distruzione tissutale.
Tali reazioni possono essere diagnosticate
clinicamente, ma è opportuno avere anche
un riscontro di tipo strumentale, soprattutto
per le finalità medico-legali spesso connesse.
Per quanto sopra, si propone l’esame eco-
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Ruolo dell’ecografia negli interventi di chirurgia plastica additiva del volto
Fig. 1. Donna di 34 anni trattata con impianto di protesi in Gore-TexTM
nel sottocute per l’ingrandimento delle labbra. L’esame ecografico
documenta la presenza di un alone spesso, disomogeneo, irregolare,
ipoecogeno esteso nel tessuto sottocutaneo (asterisco) che circonda
l’impianto. L’esplorazione chirurgica ha confermato la diagnosi di
intensa fibrosi.
Figure 1. A 34-year-old woman underwent lip®augmentation with subcutaneous insertion of a tubular Gore-Tex implant. Sonography
shows a large, non-homogeneous, irregular, hypoechoic halo (star).
Intense fibrosis was documented at surgery.
Fig. 2. Donna di 38 anni sottoposta a trattamento con iniezioni di
microparticelle di ArtecollTM per il sollevamento degli zigomi. L’esame
ecografico mostra un piccolo nodulo (N) del diametro di 0.3 cm. L’esame
istologico ha posto diagnosi di granuloma da corpo estraneo. ®
Figure 2. A 38-year-old woman was treated with Artecoll for cheek
augmentation. Sonography reveals a small (around 0.3 cm) hypoechoic
nodule (N). The biopsy diagnosis was foreign-body granulomata.
grafico quale indagine d’elezione per lo studio delle reazioni secondarie all’impianto di materiali sintetici nel
tessuto sottocutaneo del volto per motivi estetici.
Risultati
Materiali e metodi
Sono state sottoposte ad esame ecografico otto pazienti
di sesso femminile, di età compresa fra 32 e 48 anni
(media 40±8), le quali erano state inviate presso il
Dipartimento di Scienze Radiologiche per l’insorgenza
di reazioni patologiche conseguenti ad interventi di chirurgia estetica additiva del volto (ingrandimento labbra
in 6 casi, sollevamento zigomi in 1 e trattamento pieghe
orbicolo-zigomatiche in 1), a 10-38 mesi dal trattamento
(media 24±14 mesi). Il quadro clinico che si presentava
era caratterizzato da: indurimenti palpabili, dolore, aree
eritematose, gonfiore eccessivo e asimmetrico nelle sedi
dell’intervento. Quattro pazienti erano state trattate da
specialisti in strutture cliniche, ed erano state sottoposte
ad iniezione di ArtecollTM (1 caso per ingrandimento
delle labbra) e al posizionamento di protesi in GoreTexTM (2 protesi tubulari per l’ingrandimento delle labbra
ed un impianto in filo per il trattamento delle pieghe orbicolo-zigomatiche); le altre quattro pazienti erano state
trattate, fuori da strutture cliniche, da medici non specialisti, che, probabilmente, avevano impiegato silicone
liquido (3 casi per ingrandimento delle labbra) e
ArtecollTM (1 caso per il sollevamento degli zigomi).
Gli studi ecografici sono stati condotti utilizzando un’apparecchiatura (AU5-Idea, Esaote Biomedica, Genova, Italia) fornita
di trasduttori lineari multifrequenza (7.5-10, 10-13 MHz).
Tutte le pazienti sono state inoltre sottoposte a biopsia;
quattro pazienti sono state sottoposte al re-intervento:
due per la rimozione delle protesi in Gore-TexTM e due
per l’escissione chirurgica di abbondante tessuto granulomatoso.
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Gli impianti protesici in Gore-TexTM erano apprezzabili
come linee iperecogene allungate. Le pazienti con
impianti in Gore-TexTM presentavano, attorno alla protesi,
un alone ipoecogeno omogeneo, scarsamente delimitato,
spesso almeno 0.3 cm; l’esame istologico ha evidenziato
la presenza di tessuto connettivo fibroso (Fig. 1).
Nelle pazienti trattate con ArtecollTM (2 casi) e con silicone liquido (3 casi), sono stati osservati piccoli noduli
ipoecogeni, di diametro variabile fra 0.3 e 0.9 cm, scarsamente delimitati (Fig. 2,3). L’esame istologico ha confermato che si trattava di granulomi da corpo estraneo
attorno a goccioline di silicone o a microaggregati di
ArtecollTM.
Nei tre casi trattati con silicone liquido, si evidenziava
un’area irregolare, molto disomogenea e scarsamente
delimitata che invadeva il tessuto sottocutaneo (Fig. 4).
L’esame istologico ha diagnosticato una estesa reazione
da corpo estraneo, con granulomi multipli e confluenti,
circondati da tessuto connettivo fibroso.
I quadri sopra descritti sono stati osservati singolarmente
o associati fra loro (Tab. I).
Discussione e conclusioni
Nel valutare le reazioni da corpo estraneo è opportuno
considerare che la differenza fra reazione fisiologica e
patologica è di tipo quantitativo: una minima reazione
fibrosa e granulomatosa è considerata parte del processo
rivolto ad ottenere risultati estetici; tuttavia, in alcuni
casi, la reazione è eccessiva e può portare allo sviluppo
di abbondante tessuto cicatriziale contenente granulomi
giganti (palpabili come noduli) [1,2].
I materiali sintetici di vecchia (silicone liquido) e nuova
generazione (ArtecollTM, BioplastiqueTM e Gore-TexTM)
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A. Francioso et al
Fig. 3. Donna di 43 anni trattata con iniezione di silicone liquido per
ingrandimento delle labbra. L’esame ecografico rivela la presenza di
noduli ipoecogeni mal definiti (N). L’esame istologico ha posto diagnosi di granulomi da corpo estraneo.
Figure 3. A 43-year-old woman received injections of liquid silicone
for lip augmentation. Sonography reveals ill-defined hypoechoic nodules (N) that were histologically diagnosed as foreign-body granulomata.
Fig. 4. Donna di 37 anni sottoposta ad impianto di filo in Gore-TexTM
nel sottocute per il trattamento delle pieghe orbicolo-zigomatiche.
L’esame ecografico documenta la presenza di un alone spesso, ipoecogeno intorno al filo (F). L’esplorazione chirurgica ha diagnosticato una
modesta torsione del filo associata ad intensa fibrosi.
Figure 4. A 37-year-old woman treated with subcutaneous implantation
of a Gore-Tex® thread for facial wrinkles. On sonography, a thick
hypoechoic halo was seen surrounding the thread (F). Explorative surgery revealed that the thread was moderately twisted and surrounded by
intense fibrosis.
Tab. I. Reperti ecografici.
N° Pazienti
Tipo di intervento
1
Ingrandimento labbra
1
Sollevamento zigomi
2
Ingrandimento labbra
2
3
1
Tipo di materiale
Reazione avversa
Microparticelle di
ArtecollTM
Piccoli noduli ipoecogeni
(granulomi da corpo estraneo)
Gore-TexTM
Alone spesso ed ipoecogeno
(tessuto connettivo fibroso)
Trattamento pieghe
orbicolo-zigomatiche
Piccoli noduli ipoecogeni
(granulomi da corpo estraneo)
3
Ingrandimento labbra
Silicone liquido
Area irregolare di
disomogeneità strutturale
(granulomatosi)
Operation
Synthetic Material
Reaction
Microparticles of
ArtecollTM
Small hypoechoic nodules
(foreign body granulomata)
Gore-TexTM
Thick hypoechoic halo
(fibrous connective tissue)
Table I. Sonographic findings.
N° Patients
1
Lip augmentation
1
Cheek augmentation
2
Lip augmentation
2
3
1
Facial wrinkles
Small hypoechoic nodules
(foreign body granulomata)
3
Lip augmentation
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Liquid silicone
An irregular area of market
structural dishomogeneity
(granulomatosis)
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sono capaci di indurre alcune reazioni avverse indesiderate (molto più rare con i materiali di nuova generazione)
[2,3].
Il silicone liquido viene ancora utilizzato in diversi paesi,
nonostante la Food and Drug Administration ne abbia
ritirato il consenso all’impiego e non ne sia, quindi,
garantita la qualità [4-7].
ArtecollTM e BioplastiqueTM sono costituiti da microparticelle sospese in un carrier liquido assorbibile, il quale
assicura una buona distribuzione del materiale e viene
gradualmente sostituito da tessuto connettivo fibroso che
incapsula e stabilizza le microparticelle.
Il Gore-TexTM è uno dei materiali più inerti fra quelli
disponibili, e si ritiene che abbia scarse probabilità di
indurre reazioni da corpo estraneo [8].
Alcuni Autori indicano, come causa principale delle reazioni a questi materiali, l’errato punto di iniezione
(dovrebbe essere sempre utilizzato lo spazio fra derma e
tessuto sottocutaneo) [6], mentre altri propongono la
possibile reattività immunologica crociata con antigeni
virali sconosciuti [7].
Sebbene le pazienti con reazioni locali avverse siano
sempre state valutate clinicamente e mediante esame
bioptico, il numero progressivamente maggiore di interventi, con il conseguente aumento di effetti indesiderati,
ha determinato un rapido cambiamento dei protocolli
diagnostici, sicché sempre più pazienti richiedono l’esame ecografico spontaneamente o dietro consiglio medico.
Nello studio condotto, l’esame ecografico è stato in
grado di valutare correttamente la presenza, la localizzazione, la forma, la disomogeneità e l’estensione delle
reazioni avverse ed è stato inoltre utile nell’evidenziare
piccoli segni patologici, quali fibrosi (ipoecogenicità
omogenea), granulomi (noduli ipoecogeni), estesa reazione fibro-granulomatosa (marcata disomogeneità).
Sembra difficile determinare con l’esame ecografico il
limite fra reazioni normali e reazioni patologiche, ma,
nella maggior parte dei casi, nessun altro tipo di valutazione clinica sembra essere in grado di raggiungere questo scopo.
In conclusione, si propone l’esame ecografico quale
indagine di scelta per fornire riscontri strumentali delle
reazioni da corpo estraneo secondarie all’impianto di
materiali sintetici nei tessuti molli.
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2)
Address correspondence:
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Via Camilla, 31 - 00181 Roma
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