Protocollo

Protocollo Operativo
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Unità Operativa Handicap
e
U.O. Materno Infantile Età Evolutiva Famiglia
PROTOCOLLO OPERATIVO TRA
UNITA’ OPERATIVA HANDICAP E
UNITA’OPERATIVA MATERNO INFANTILE
PER LA CONTINUITA’ DELLA PRESA IN CARICO DEI GIOVANI
CON DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO
Az.ULSS N. 14 Chioggia
Responsabile U.O. Handicap Dott.ssa Loredana Boscolo tel. 041-5573337
Direttore U.O. Materno Infantile Dott.ssa Lorella Ciampalini tel. 041-5573320
File
Data applicazione
Copia
PROTOC~1.DOC
Controllata
Redazione Dott.ssa Loredana Boscolo, Dott.ssa Lorella Ciampalini
Verifica Dott.ssa Loredana Boscolo, Dott.ssa Lorella Ciampalini
Approvato : Direttore Sanitario
Dr. Luca Sbrogiò
Direttore Servizi Sociali Dr. Giampaolo Pecere
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Protocollo Operativo
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Unità Operativa Handicap
e
Unità Operativa Materno Infantile
PREMESSA
“L’Autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo
biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di vita. Le aree prevalentemente
interessate sono quelle relative all’interazione sociale reciproca, all’abilità di comunicare idee
e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri (Baird et al., 2003; Berney, 2000;
Szatmari, 2003). L’Autismo, pertanto, si configura come una disabilità “permanente” che
accompagna il soggetto nel suo ciclo vitale, anche se le caratteristiche del deficit sociale
assumono un’espressività variabile nel tempo. “ (Linee Guida per l’autismo 2005 e 2011)
L’inquadramento diagnostico del disturbo è particolarmente complesso per la molteplicità dei
meccanismi eziopatogenetici e per le diverse declinazioni del funzionamento mentale e del disagio
comportamentale . “DGR
Allo scopo di completare il percorso di presa in carico della persona con ASD durante l’arco della
sua vita minimizzando il rischio di frammentazioni procedurali, la U.O. MIEEF e la U.O.H
procedono a delineare il presente protocollo condiviso.
Il contesto organizzativo e funzionale all’interno del quale tale protocollo assume significato è il
seguente.
La U.O. Materno Infantile si prefigge di fornire servizi integrati volti a tutelare la salute
dell’individuo, della coppia e della famiglia, a promuovere e tutelare la salute contribuendo al
raggiungimento, al supporto ed al mantenimento del benessere dei soggetti in età evolutiva e degli
adolescenti presenti nel territorio, promuovendone il corretto sviluppo e sostenendo il ruolo affettivo,
educativo e socializzante della famiglia.
Particolare attenzione viene dedicata alle famiglie ed ai minori che per diversi motivi si trovano in
condizioni di particolare difficoltà attraverso la attivazione o la collaborazione a sinergie e reti di
interventi.
Nello specifico il Servizio Distrettuale per L’Età Evolutiva opera nel contesto più allargato dell’U.O.
Materno Infantile Età Evolutiva e Famiglia ed in sinergia con la rete dei Servizi e dei Soggetti presenti
nel territorio dell’A.U.L.S.S.14 nell’Area Infanzia Adolescenza Famiglia, Minori in condizione di
disagio e Giovani come descritto nel Piano di Zona 2011-2015.
In particolare, per quanto richiamato dalle Linee Guida per i Servizi Distrettuali per l’Età Evolutiva ex
DGR 1533 del 27/9/11, opera per collegare in modo coerente le attività che offre ai principi che ne
ispirano il mandato ed il ruolo.
Il Servizio Integrazione Scolastica organizza, coordina e gestisce gli interventi educativo assistenziali
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ai fini dell’integrazione scolastica dei giovani disabili
Le azioni ed i progetti si muovono nell’ottica dell’umanizzazione degli interventi, ponendo al centro la
persona nella sua interezza, nella sua dimensione fisica, psichica, sociale e relazionale.
In questo senso il coordinamento tra le varie istituzioni implicate è strumento necessario al lavoro con la
multidimensionalità della persona e con il contesto di relazioni complesse in cui essa è inserita.
L’ U.O. Handicap è un’èquipe multiprofessionale che si occupa di disabilità psichica e fisica della
popolazione adulta dai 18 ai 64 anni in situazione di handicap (L. 104/92 art. 3 ).
L’U.O. Handicap promuove l’integrazione sociale della persona disabile al fine di favorire e dare
continuità al percorso evolutivo,sostenendo lo sviluppo di un’identità ,di una autonomia possibile e di
un miglioramento della qualità della vita.
Attiva la rete dei servizi territoriali nel percorso di integrazione socio sanitaria a favore della persona
disabile e della famiglia.
Sviluppa azioni e interventi per offrire servizi appropriati e rispondere ai reali bisogni di
salute,psicologici e relazionali dei cittadini con disabilità,mediante una adeguata analisi dei bisogni ed
una efficace ed efficiente organizzazione della risposta, nel quadro delle risorse disponibili ,in
conformità alla normativa vigente e nel rispetto dei valori e delle credenze dell’utenza.
L’U.O. Handicap è così articolata:
-Servizio di inserimento disabili in semiresidenzialità offre alle persone disabili opportunità di
crescita personale e di integrazione sociale, attraverso percorsi educativi personalizzati da realizzarsi
all’interno di centri diurni accreditati e convenzionati con l’A.Ulss.
-Servizio inserimento disabili in residenzialità offre risposte ai bisogni complessi di carattere
sanitario,sociosanitario e sociale alle persone adulte con disabilità che sono prive del nucleo familiare o
per le quali sia impossibilitata la permanenza nel nucleo sia in modo temporaneo o permanente. La
residenzialità copre le 24 H della giornata .Le Unità di offerta si caratterizzano in R.S.A e Comunità
Alloggio convenzionate e accreditate.
-Servizio di sostegno alla domiciliarità per persone disabili gravi offre una presa in carico
attraverso una gamma di interventi per l’accesso ad appositi finanziamenti.
Nello specifico nell’ambito dell’autismo in età adulta, a seconda di un profilo di funzionamento basso,
medio o alto sarà necessario individuare, insieme ai servizi sociosanitari territoriali (vd.protocollo con
DSM) e del privato sociale, percorsi coerenti e continuativi finalizzati all’acquisizione di competenze,
all’implementazione della qualità della vita attraverso progetti abilitativi e di integrazione sociale, con
l’obiettivo di raggiungere i migliori livelli di autonomia possibile.
L’accesso alle prestazioni dell’U.O.Semplice Handicap è diretto o per appuntamento.
Il presente Protocollo riguarda le persone di giovane età con Disturbo dello Spettro Autistico /
Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico descritte dal codice diagnostico ICD10 F 84
A) Modalità di dimissione dall’ U.O.Materno Infantile - Servizio Età Evolutiva
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Semestralmente viene valutata l’esistenza di Progetti terapeutico-riabilitativi in fase di
dimissione relativi a giovani con ASD che abbiano compiuto il 17° anno di età;
Il Progetto/caso viene discusso durante la riunione periodica del Gruppo di lavoro Autismo del
Servizio per l’Età Evolutiva;
Si procede a verifica degli obiettivi previsti dal Progetto individualizzato in essere con UVMD
specifica comprendente il Team ASD del SEE, il MMG, Il SIS se interessato, la Cooperativa o
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Associazione a cui la famiglia si fosse rivolta per progetti abilitativi/educativi con metodologia
ABA
Vengono attivate le procedure per la compilazione di scheda SVaMDI nelle aree “Struttura e
funzioni corporee” ed “ Attività e partecipazione”;
Viene programmato un incontro del Referente del caso con i genitori del giovane con ASD in
dimissione per informarli sul percorso e per raccogliere il loro consenso informato
all’attivazione di UVMD specifica;
La Direzione U.O. Materno Infantile organizza UVMD specifica al fine di comunicare ai
soggetti istituzionali interessati il profilo complessivo alla dimissione , da utilizzare per la
definizione del progetto terapeutico assistenziale in divenire.
Il Referente del caso consegna ai genitori del giovane disabile la scheda SVaMDI ed ogni altra
documentazione utile come restituzione per la dimissione, raccogliendone ricevuta
controfirmata.
La cartella clinica riferita al giovane con DSA in carico al Servizio per l’Età Evolutiva viene
chiusa.
B) Modalità di dimissione dall’U.O. Materno Infantile - Servizio Integrazione Scolastica
Per i giovani già dimessi dal Servizio per l’Età Evolutiva, ma ancora in carico al Servizio per
l’Integrazione Scolastica, come definito nel Progetto esplicitato nel verbale UVMD di
dimissione, verranno attivati i seguenti passaggi procedurali:
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Annualmente, in modo contestuale all’assegnazione di O.A.A. viene valutata l’esistenza di
Progetti di Integrazione scolastica riferiti a giovani disabili iscritti al V anno di Scuola
Superiore ;
I Progetti di integrazione scolastica riferiti a giovani con ASD iscritti al V di Scuola Superiore
vengono analizzati dal Gruppo Territoriale per la Programmazione dell’Integrazione Scolastica.
Per i Progetti di integrazione scolastica riferiti a giovani disabili iscritti al V anno di Scuola
Superiore vengono attivate le procedure interne al Servizio Integrazione Scolastica per l’ultimo
monitoraggio e per l’attivazione della dimissione comprendendo la raccolta delle informazioni
aggiornate relative agli obiettivi assistenziali, educativi e didattici con il coinvolgimento
dell’eventuale Cooperativa/Associazione/ Abilitatore accreditato attivi nel percorso abilitativo.
Viene programmato un incontro del Referente Integrazione Scolastica con i genitori del giovane
per avviare il percorso di dimissione, per raccogliere il loro consenso informato all’attivazione di
UVMD specifica ed indirizzarli all’U.O.H. per ricevere informazioni sulle modalità di accesso
ai Servizi.
La Direzione U.O. Materno Infantile organizza UVMD specifica al fine di completare la
trasmissione degli elementi utili alla la definizione del progetto terapeutico assistenziale alla
U.O.H. ed al S.I.L.
Al termine del V anno della Scuola Superiore il fascicolo relativo al giovane disabile in carico al
Servizio Integrazione Scolastica viene chiuso.
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Unità Operativa Handicap
e
Unità Operativa Materno Infantile
C) CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
In ottemperanza alle Linee Guida Regionali per il Servizio Distrettuale di Età Evolutiva ed al Piano
Annuale Aziendale, il Servizio per l’Età Evolutiva della Aulss 14 è titolare della presa in carico dei
giovani utenti fino al compimento del 17° anno di età.
Parimenti sono titolari della presa in carico fino al medesimo limite d’età , i Servizi per l’Età Evolutiva
afferenti a strutture private accreditate a cui si riferiscano volontariamente i familiari del minore.
Il presente Protocollo non si applica a questa seconda fattispecie.
Nel corso dell’ultimo anno di presa in carico sarà cura del Servizio per l’Età Evolutiva predisporre la
documentazione aggiornata utile alla compilazione della scheda SVaMDI comprensiva di relazione
redatta da eventuale abilitatore con formazione specifica attivo nel percorso individualizzato.
I genitori del giovane disabile verranno informati circa l’ opportunità dell’attivazione di una UVMD in
favore della continuità assistenziale per il figlio/a e ne verrà raccolto il consenso informato.
La Direzione della U.O. Materno Infantile procederà alla attivazione di specifica UVMD con la
convocazione di: MMG, Referente del caso per il Servizio Età Evolutiva, Referente SIS, Responsabile
U.O.H., Referente S.S.S., Assistente Sociale del Comune di residenza.
Nel caso in cui il giovane con ASD continui la frequenza scolastica fino al completamento del ciclo
scolastico anche oltre il raggiungimento della maggiore età, le informazioni cliniche in possesso del
Servizio per l’Età Evolutiva verranno trasmesse ai genitori con la consegna della scheda SVaMDI ,
mentre continuerà l’attività assistenziale dell’U.O. Materno Infantile attraverso il SIS fino al termine
della frequenza scolastica.
Entro giugno dell’anno in cui il giovane utente del SIS terminerà la frequenza scolastica, il SIS stesso
informerà i suoi genitori circa l’ opportunità dell’attivazione di una UVMD in favore della garanzia di
continuità assistenziale per il figlio/a e ne verrà raccolto il consenso informato.
La Direzione della U.O. Materno Infantile procederà alla attivazione di specifica UVMD con la
convocazione di: MMG, Referente del caso per il Servizio Età Evolutiva, Referente SIS, Referente
S.I.L. Responsabile U.O.H., Assistente Sociale del Comune di residenza.
In tale UVMD verrà condivisa la scheda SVaMDI accompagnando il passaggio di competenze tra
U.U.O.O. nel caso in cui sia possibile ravvisare in questa sede l’opportunità , l’appropriatezza e la
fattibilità dell’ inserimento del giovane con ASD in strutture Diurne o residenziali gestite dall’U.O.H.
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D) MODALITA’ DI ACCESSO E PRESA IN CARICO DELL’UTENTE ALL’U.O.
HANDICAP
Per procedere alla presa in carico della persona con ASD e della sua famiglia e per attivare la rete dei
servizi , i percorsi educativi, riabilitativi e assistenziali mirati all’integrazione in ambienti di vita
comunitaria, secondo quanto previsto dalla normativa nazionale e regionale vigente viene attivato da
parte dell’UOH il seguente iter procedurale:
1- Al momento delle dimissioni dalla U.O. MIEEF viene consegnata ai genitori la scheda
SVaMDI relativa al giovane con la relazione redatta dall’eventuale riabilitatore/abilitatore
attivo nel percorso.
2- Tale scheda viene condivisa in UVMD come sopra specificato.
3- La famiglia del giovane disabile viene invitata a prendere contatti con il Referente U.O.H.
per le informazioni necessarie e la consegna del modulo di richiesta per l’accesso ai Centri
Diurni o ai Servizi Residenziali .
4- Viene accolta l’istanza , integrata della documentazione necessaria per l’ istruzione della
pratica da parte dell’UOH ed effettuato il primo colloquio con la persona disabile e i familiari
o con i rappresentanti legittimi.
5- Si procede alla analisi della Domanda mediante colloqui con la famiglia e con il giovane con
ASD.
6- Segue decodifica del bisogno, delle aspettative e definizione della situazione con
informazione sulle Unità di offerta, del loro funzionamento ed organizzazione.
7- Viene attivata UVMD per la definizione del progetto assistenziale, l’individuazione della
struttura adeguata e più vicina alla residenza dell’utente e per la presa in carico.
8- Successivamente si attiva l’accompagnamento nelle diverse fasi del progetto
educativo,riabilitativo e assistenziale che prevede in prima fase l’accompagnamento in
struttura della famiglia e del disabile finalizzato all’inserimento.
9- Periodicamente viene eseguito monitoraggio e verifica del progetto individualizzato.
Il presente protocollo si intende valido a partire da _______________________e potrà essere rivisto in
caso di modifica degli ambiti territoriali e in base alla normativa regionale e nazionale.
Il Direttore U.O.Materno Infantile
- Dr.ssa Lorella Ciampalini -
Il Responsabile U.O. Handicap
- Dr.ssa Loredana Boscolo Buleghin -
Chioggia,
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