Modello Allegato A all`avviso manifestazione di - Acsm

ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
ALLEGATO “A”
Spett.le
ACSM-AGAM S.p.A.
Via Pietro Stazzi n. 2
22100 COMO CO
OGGETTO
Manifestazione di interesse per partecipazione alla procedura negoziata mediante
gara informale per l’appalto relativo alla fornitura di olio lubrificante per motori
cogenerativi a gas, per gli anni 2014-2015, presso i nostri impianti di Monza Nord,
Centro e Monza Sud.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
Il sottoscritto ......................................................................................................................................................,
nato il ................................... a ..........................................................................................................................,
codice fiscale n. .................................................................................................................................................,
in qualità di ........................................................................................................................................................,
dell’impresa .......................................................................................................................................................,
con sede legale in ...............................................................................................................................................,
codice fiscale n. ..................................................................................................................................................,
partita IVA n. ......................................................................................................................................................,
numero di telefono ............................................................................................................................................,
numero di fax .....................................................................................................................................................,
indirizzo PEC …………………………...........................................................................................................................,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A
partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto, come:
(barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa)
impresa singola;
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 1 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
oppure:
mandatario del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per
ognuna
di
esse,
denominazione
o
ragione
sociale,
sede
legale
e
codice
fiscale)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
oppure:
mandante del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per
ognuna
di
esse,
denominazione
o
ragione
sociale,
sede
legale
e
codice
fiscale)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
oppure:
impresa facente parte del consorzio ordinario costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per
ognuna
di
esse,
denominazione
o
ragione
sociale,
sede
legale
e
codice
fiscale)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
oppure:
mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per
ognuna
di
esse,
denominazione
o
ragione
sociale,
sede
legale
e
codice
fiscale)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
oppure:
consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione
sociale,
sede
legale
e
codice
fiscale)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 2 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
ed allo scopo
DICHIARA ED ATTESTA
(sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false
attestazioni e le mendaci dichiarazioni a norma dell’art. 76 del DPR 445/2000 e di quanto disposto dall’art.
75 del medesimo Decreto, per il quale si decade dai benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni non
veritiere):
a) di autorizzare la raccolta dei dati personali per lo svolgimento della procedura concorsuale, ai sensi del
D.Lgs. 196/03 e s.m.i.;
b) che non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste
all’art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D. Lgs. n.
163/2006 e s.m.i.;
c) che il/i nominativo/i
(barrare e completare la parte di testo che interessa)
del titolare, (se l’operatore economico è un’impresa individuale) è il seguente:
________________________________________________________________________________;
oppure:
di tutti i soci, (se l’operatore economico è una società in nome collettivo) sono i seguenti:
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
oppure:
dei soli soci accomandatari, (se l’operatore economico è una società in accomandita semplice) sono
i seguenti:
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 3 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
oppure (se l’operatore economico è un qualsiasi altro tipo di società):
di tutti gli amministratori muniti di rappresentanza (per le altre società e consorzi), sono i seguenti:
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
del socio unico persona fisica, è il seguente:
________________________________________________________________________________;
del socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci), è il seguente:
________________________________________________________________________________;
dei direttori tecnici sono i seguenti:
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________________;
d) che l’impresa, il legale rappresentante, il titolare (se l’operatore economico è un’impresa individuale),
tutti i soci (se l’operatore economico è una società in nome collettivo), i soci accomandatari (se
l’operatore economico è una società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di
rappresentanza (per le altre società e consorzi), il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza (in
caso di società con meno di quattro soci) e i direttori tecnici, tutti sopra elencati al punto c) della
presente dichiarazione, non si trovano nelle condizioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. a), b), c), d), e), f),
g), h), i), l), m), mter) ed mquater) del D.Lgs. 163/06, ed in particolare che l’impresa, in relazione alle
sanzioni di cui al D.Lgs. 231/01, il legale rappresentante, il titolare (se l’operatore economico è
un’impresa individuale), tutti i soci (se l’operatore economico è una società in nome collettivo), i soci
accomandatari (se l’operatore economico è una società in accomandita semplice), gli amministratori
muniti di poteri di rappresentanza (per le altre società e consorzi), il socio unico persona fisica, il socio
di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) e i direttori tecnici non hanno subito
alcuna condanna penale passata in giudicato, né sentenze di applicazione della pena su richiesta ex art.
444 del codice di procedura penale, e che non è pendente nei loro confronti un procedimento per
l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27.12.56 n. 1423;
ovvero
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 4 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
-
che il Sig. __________________________________________ ha subito le seguenti condanne penali
(anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
-
che il Sig. __________________________________________ ha subito le seguenti condanne penali
(anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
-
che il Sig. __________________________________________ ha subito le seguenti condanne penali
(anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
e) che a carico del candidato non ricorrono le cause di divieto e di sospensione di cui all’art. 10 della Legge
575/65 e s.m.i. (antimafia);
f)
che
l’impresa si trova, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, in situazione di controllo, o come
controllante o come controllata, rispetto alle seguenti ditte (indicare denominazione, ragione
sociale e sede)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(ovvero – cancellare l’opzione che non interessa)
l’impresa non si trova, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, in situazione di controllo, o come
controllante o come controllata, con alcun altro soggetto (anche non partecipante alla medesima
procedura);
g) che
alla presente procedura non hanno presentato domanda altri operatori economici aventi identici
titolari o amministratori con potere di rappresentare e/o impegnare l’operatore o che si trovino in
una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 5 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
(ovvero – cancellare l’opzione che non interessa)
l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con la
seguente partecipante:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________;
h) che il Consorzio partecipa per le seguenti consorziate :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(tale dichiarazione deve essere resa qualora l’operatore economico sia un consorzio di cui all'art. 34,
comma 1, lettere b) e c) del Codice);
i)
di possedere il certificato di iscrizione al Registro delle Imprese presso la competente Camera di
Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura o nel registro all’albo dell’imprese artigiane e che la
propria impresa:
(barrare la parte di testo che interessa)
è iscritta alla CCIAA di ______________________________________________________________;
oppure:
è iscritta nel registro dell’albo dell’imprese artigiane di ____________________________________;
come segue:
forma giuridica società: ________________________________________________________________;
anno di iscrizione: ____________________________________________________________________;
numero di iscrizione: __________________________________________________________________;
durata della società: ___________________________________________________________________;
capitale sociale: ______________________________________________________________________;
per lo svolgimento delle seguenti attività (prevalentemente quelle attinenti alle prestazioni oggetto
della presente procedura):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 6 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________;
j)
che l’impresa è in regola con gli obblighi contributivi e retributivi nei confronti dei propri dipendenti ed
è iscritta ai seguenti enti previdenziali:
iscr. I.N.P.S. N. __________________ DATA ______________ LOC. _____________________________;
iscr. I.N.A.I.L. N. _________________ DATA ______________ LOC. _____________________________;
iscr. CASSA EDILE N.______________ DATA ______________ LOC. _____________________________;
k) che il numero medio dei dipendenti è il seguente:
____________________________________________________________________________________;
l)
che il contratto collettivo maggiormente rappresentativo applicato ai lavoratori dipendenti è il
seguente:
____________________________________________________________________________________;
m) che il fatturato globale dell’impresa realizzato negli anni 2010, 2011 e 2012 è il seguente:
#
anno 2010: Euro ___________________________________________________________________;
#
anno 2011: Euro ___________________________________________________________________;
#
anno 2012: Euro ___________________________________________________________________;
n) che l’importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara realizzato negli anni 2010, 2011 e
2012 è il seguente:
#
anno 2010: Euro ___________________________________________________________________;
#
anno 2011: Euro ___________________________________________________________________;
#
anno 2012: Euro ___________________________________________________________________;
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 7 di 8
ACSM-AGAM S.p.A.
Sede legale: Via Canova n. 3 – 20052 MONZA MB
Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n. 2 – 22100 COMO CO
Allego alla presente fotocopia non autenticata di documento di identità in corso di validità.
(luogo e data)
_______________________________ , ______________
Il Legale Rappresentante
(timbro e firma)
___________________________
(N.B. IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE SIGLATO DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’OPERATORE
ECONOMICO SU TUTTE LE PAGINE COMPILATE, CON ALLEGAZIONE DI COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO
DOCUMENTO DI IDENTITÀ E DI IDONEA DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA
DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA
SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000).
QUALORA L’OPERATORE ECONOMICO SIA UN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO, COSTITUITO O
COSTITUENDO, OVVERO UN CONSORZIO AI SENSI DELL’ART. 34, COMMA 1, LETT. B), C), E D) DEL CODICE,
LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E LE DICHIARAZIONI DEVONO ESSERE PRODOTTE E SOTTOSCRITTE, A
PENA DI ESCLUSIONE, DA TUTTI I SOGGETTI CHE COSTITUIRANNO IL R.T.I. O DAL CONSORZIO E DAI
CONSORZIATI, OVVERO DAL LORO LEGALE RAPPRESENTANTE O DA LORO PROCURATORE, CON
ALLEGAZIONE DI COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ E DI IDONEA
DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE
SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000).
Modelli di Dichiarazione – Allegato “A”
Pagina 8 di 8