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MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:51 Pagina 21 La diminuita capacità visiva nell’anziano ALLEN L. PELLETIER, Medical College of Georgia JEREMY THOMAS, FAWWAZ R. SHAW, University of Tenessee I medici di famiglia rivestono un ruolo di importanza essenziale nella valutazione, nell’identificazione, nel trattamento e nella prevenzione della diminuita capacità visiva dell’anziano. Tra la popolazione di età superiore a 40 anni degli Stati Uniti circa un soggetto ogni 28 presenta una limitazione della capacità visiva. Tale difetto si può associare a depressione, isolamento sociale, cadute, errori nell’assunzione di farmaci, e può causare allucinazioni. I soggetti di età superiore a 65 dovrebbero sottoporsi ad esami di screening per l’identificazione di problemi di capacità visiva ogni 1-2 anni. In occasione di tali valutazioni un’attenzione particolare andrebbe posta alla ricerca di alterazioni specifiche, come retinopatie, errori di rifrazione, cataratta, glaucoma, degenerazione maculare senile. Il medico dovrebbe inoltre prendere in considerazione i possibili effetti collaterali di farmaci comunemente assunti dal paziente anziano, come ad esempio amiodarone ed inibitori della fosfodiesterasi. Un tempestivo riconoscimento ed un adeguato trattamento di un’improvvisa diminuzione della capacità visiva (es. il trattamento di retinopatia diabetica, errori di rifrazione, cataratta, glaucoma, degenerazione maculare senile) possono “salvare” la capacità visiva del paziente. Interventi come un aggressivo trattamento di diabete, ipertensione, iperlipidemia; l’incoraggiamento all’astensione dal fumo; la diminuzione dell’esposizione alla luce ultravioletta; un’adeguata risposta alla comparsa di effetti collaterali da farmaci sono in grado di proteggere e preservare la capacità visiva dell’anziano. La somministrazione di antiossidanti e di supplementazioni di minerali non è in grado di prevenire la degenerazione maculare retinica senile, ma può essere di aiuto nel rallentare la progressione della patologia nei pazienti con malattia in fase avanzata. (Am Fam Physician. 2009; 79 (11): 963-970. Copyright© 2009 American Academy of Family Physicians). L a diminuita capacità visiva è una delle più temute complicanze dell’età.1 Tra la popolazione di età superiore a 40 anni degli Stati Uniti un soggetto ogni 28 presenta una limitazione della capacità visiva. I soggetti di età superiore ad 80 anni rappresentano l’8% della popolazione degli Stati Uniti, ma sono responsabili del 70% dei casi di grave limitazione della capacità visiva.2 In conseguenza del rapido invecchiamento progressivo della popolazione, nel corso del prossimo decennio si verificherà un ulteriore e significativo aumento del numero di pazienti con limitazione della capacità visiva. I soggetti adulti con limitazione della capacità visiva sono esposti ad un rischio più elevato di depressione, limitazione dei contatti sociali ed isolamento.1,3 Nelle persone anziane una diminuita capacità visiva rappresenta un fattore di rischio indipendente di cadute.4 Una diminuzione progressiva della capacità visiva si può associare ad una sindrome con allucinazioni che, pur benigna, può essere invalidante.5 I soggetti anziani con capacità visiva ridotta presentano un rischio più elevato di ricovero in istituti6,7 ed un rischio più elevato di errori nell’assunzione di farmaci, che a loro volta aumentano il rischio di ricoveri in ospedale.8 Uno studio retrospettivo, condotto negli Stati Uniti in pazienti adulti seguiti dal sistema di assistenza sanitaria pubblica Medicare, ha evidenziato come i pazienti con capacità visiva ridotta incorrono in costi più elevati per l’assistenza sanitaria, sia per quanto riguarda patologie degli occhi che per patologie interessanti altri organi.9 I medici di famiglia rivestono un ruolo di importanza essenziale nella valutazione, nell’identificazione, nel trattamento e nella prevenzione della diminuita capacità visiva nella popolazione anziana. La Tabella 1 riporta un elenco delle risorse disponibili, negli Stati Uniti, per tali pazienti. Lo screening per identificare una diminuita capacità visiva Molte delle cause responsabili di una diminuzione della capacità visiva negli anziani (40-50%, secondo alcune stime) sono prevenibili o trattabili;1,3 esami di screening della capacità visiva dovrebbero pertanto far parte degli esami condotti di routine per la valutazione delle condizioni di salute dei soggetti di età superiore a 65 anni (Tabella 2).10,14 Un esame di screening dell’acuità visiva è di facile esecuzione utilizzando le apposite tabelle, come la tabella di Snellen. La tabella predisposta nell’ambito dello studio Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (ftp://ftp.nei.nih. gov/charts/EC02_300.tif) dal National Eye Institute degli Stati Uniti rappresenta uno standard 21 - aprile 2010 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:51 Pagina 23 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenza evidenza bibliografica Tutti i soggetti di età superiore a 65 anni andrebbero periodicamente sottoposti ad esami di screening per la ricerca di problemi di tipo visivo C 10-14 Tutti i pazienti diabetici andrebbero sottoposti ad esame oculistico con dilatazione pupillare entro un anno dopo la diagnosi di diabete, e successivamente con frequenza almeno annuale C 17 Uno stretto controllo della glicemia e della pressione arteriosa diminuisce il rischio di retinopatia diabetica progressiva A 25, 31, 33-35 Nei soggetti anziani diabetici e non diabetici il controllo della pressione arteriosa riduce il rischio di complicanze ischemiche che possono causare diminuzione di capacità visiva B 36 Il fumo è associato a diverse cause di diminuzione progressiva della capacità visiva; il counseling rivolto alla cessazione del fumo deve far parte di routine dell’assistenza al paziente anziano B 38-40 Le supplementazioni con antiossidanti e zinco, da sole o in associazione tra loro, non prevengono né ritardano l’insorgenza di degenerazione maculare retinica senile A 42 In alcuni pazienti con malattia avanzata le supplementazioni con antiossidanti e zinco possono ritardare la progressione della degenerazione maculare retinica senile B 43 A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml internazionale accettato per la determinazione dell’acuità visiva nell’ambito di studi clinici.15 Sono state messe a punto anche delle versioni modificate della tabella ETDRS, volte a facilitarne l’utilizzazione da parte di persone con bassa scolarità o che parlano lingue che utilizzano caratteri diversi. Quando viene condotto da solo, lo screening per l’acuità visiva presenta tuttavia delle limitazioni. L’esame condotto utilizzando le tabelle può non identificare perdite di campo visivo, oppure discriminare tra perdita di visione centrale e perdita di visione periferica, non è sensibile nell’identificare alterazioni della capacità di accomodazione o della visione dei colori, oppure limitazioni di capacità visiva associate ad una ridotta illuminazione ambientale.15 Da solo, inoltre, lo screening dell’acuità visiva non è in grado di identificare alterazioni funzionali o adattamenti funzionali alla ridotta capacità visiva.15 La valutazione di screening della capacità visiva dovrebbe pertanto indagare la presenza di sintomi specifici e l’impatto funzionale dell’alterazione.3,15 Esami di screening per patologie specifiche In Nord America la retinopatia diabetica è una delle principali cause di cecità tra i soggetti di età superiore a 40 anni.2 La retinopatia diabetica può essere suddivisa in retinopatia proliferativa ed in retinopatia non-proliferativa, associata o meno ad edema maculare. Una percentuale pari fino al 10% dei pazienti con una nuova diagnosi di diabete sviluppa una retinopatia entro un anno dalla diagnosi. Tra i pazienti con retinopatia diabetica non-proliferativa grave il rischio di progressione verso una retinopatia proliferativa di gravità tale da mettere in pericolo la capacità visiva entro un anno è del 50-75%.1 Le indicazioni riguardanti la valutazione di pazienti diabetici sono riassunte in Tabella 3.16,17 Errori di rifrazione interessano una frazione pari fino a un terzo dei soggetti di età superiore a 50 anni.18 Gli errori di rifrazione possono essere diagnosticati con un esame ambulatoriale di valutazione dell’acuità visiva, condotto utilizzando una tabella di Snellen o ETDRS. I pazienti anziani in cui si riscontra un errore di rifrazione vanno indirizzati ad uno specialista, per una valutazione più approfondita e per l’impostazione del trattamento. La cataratta rappresenta, a livello mondiale, la più importante causa di cecità e, negli Stati Uniti, la più importante causa di ridotta capacità visiva (ma non di cecità).2 La cataratta può essere facilmente diagnosticata, nel corso di una valutazione di screening, utilizzando un oftalmoscopio manuale. Una cataratta che non determina una significativa diminuzione della capacità visiva può essere trattata medicalmente. Nei casi in cui si so23 - aprile 2010 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:51 Pagina 25 Tabella 1. Risorse disponibili (negli Stati Uniti) per i pazienti anziani con limitazioni della capacità visiva Lighthouse International Telefono: (800)-829-0500 Sito web: http://www.lighthouse.org La missione dell’organizzazione è di combattere la diminuzione di capacità visiva attraverso la prevenzione, il trattamento e l’informazione dei pazienti; l’organizzazione fornisce gratuitamente letteratura scientifica su glaucoma, degenerazione maculare, diabete, cataratta ed altre cause di limitazione della capacità visiva; il sito web comprende una biblioteca consultabile, informazioni sui servizi di riabilitazione dei pazienti con ridotta capacità visiva, link con agenzie che si occupano di riabilitazione, agenzie pubbliche, optometristi e oculisti National Federation of the Blind Telefono: (410): 659-9314 Sito web: http://www.nfb.org L’organizzazione comprende più di 50.000 membri ed affiliati in tutti gli stati degli Stati Uniti; rappresenta la più grossa organizzazione di pazienti ciechi degli Stati Uniti; offre supporto a soggetti con limitazioni della capacità visiva; fornisce informazioni a livello individuale, di gruppi e di comunità; supporta la ricerca scientifica e tecnologica e programmi volti a favorire l’indipendenza e l’autostima dei pazienti VisionAWARE Telefono: (914)-528-5120 Sito web: http://www.visionaware.org L’obiettivo primario dell’organizzazione è un sito web volto a favorire l’indipendenza di pazienti con ridotta capacità visiva; produce pubblicazioni che illustrano tecniche di adattamento per pazienti con ridotta capacità visiva; sponsorizza l’informazione online; ha l’obiettivo di migliorare la visibilità di altre organizzazioni e risorse volte a soddisfare le necessità di pazienti anziani o con ridotta capacità visiva spetta che la cataratta possa essere responsabile di una diminuita capacità visiva il paziente deve essere indirizzato ad un oculista. L’evoluzione naturale e la progressione di un glaucoma ad angolo aperto non sono chiare. Il 40% dei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto di gravità tale da mettere in pericolo la capacità visiva presenta pressioni intraoculari normali; in tali pazienti, pertanto, la misurazione della pressione intraoculare da sola marca la diagnosi di glaucoma.16 Un esame di screening completo per il glaucoma ad angolo aperto deve comprendere una misurazione della pressione intraoculare ed un esame automatizzato del campo visivo. La Preventive Services Task Force degli Stati Uniti non consiglia in favore o contro lo screening Tabella 2. Linee-guida per interventi di screening della capacità visiva nel paziente anziano da condurre nell’ambito di valutazioni periodiche delle condizioni di salute American Academy of Family Physicians10 I pazienti anziani vanno sottoposti a screening utilizzando la tabella di Snellen; non sono specificati gli intervalli tra un esame e l’altro American Academy of Ophtalmology11 I soggetti di età superiore a 65 anni senza fattori di rischio o indenni da patologie oculari identificabili devono sottoporsi ad una valutazione medica oculistica ogni 1-2 anni Canadian Task Force on the Periodic Health Examination12 Nei soggetti di età superiore a 65 anni esami di screening dell’acuità visiva mediante le apposite tabelle devono far parte delle valutazioni periodiche delle condizioni di salute Institute for Clinical Systems Improvement13 I soggetti di età superiore a 65 anni vanno sottoposti di routine ad esami di screening dell’acuità visiva; non è specificato l’intervallo tra le visite U.S. Preventive Services Task Force14 Nei soggetti di età superiore a 65 anni esami di screening dell’acuità visiva mediante la tabella di Snellen devono far parte delle valutazioni periodiche delle condizioni di salute Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 10-14 di routine per il glaucoma nei pazienti adulti; l’ente sottolinea tuttavia come alcuni gruppi ad alto rischio (ad esempio i soggetti di razza nera) possono trarre beneficio da interventi di screening condotti di routine.16 La degenerazione maculare senile è responsabile all’incirca del 60% dei casi di cecità descritti negli Stati Uniti in soggetti adulti di discendenza da paesi europei e di età superiore a 65 anni.2 La degenerazione maculare senile viene suddivisa in una forma “umida” (neovascolare o essudativa) ed in una forma “secca” (non-neovascolare o non-essudativa). Per lo screening della degenerazione maculare senile può essere utilizzata la griglia di Amsler. Tale griglia consente di identificare distorsioni lineari, metamorfopsia e scotomi centrali, alterazioni caratteristiche della patologia. Il paziente viene invitato a riferire qualsiasi linea che appaia distorta oppure la presenza di aree mancanti o distorte (Figura 1).19 Non sono peraltro note specificità e sensibilità della griglia di 25 - aprile 2010 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:52 Pagina 27 Tabella 3. Valutazione oculistica specifica per alcune patologie tipiche del paziente anziano Patologia o condizione Protocollo di screening consigliato Degenerazione maculare retinica senile Non esiste un protocollo di screening definito Cataratta Non esiste un protocollo di screening definito Glaucoma Le evidenze disponibili in favore o contrarie allo screening di routine nella popolazione generale sono insufficienti; nei pazienti ad alto rischio (es. pazienti di razza nera, pazienti con una forte storia familiare) vanno presi in considerazione esami di screening periodici con tonometria ed esami automatizzati del campo visivo16 Pazienti diabetici senza retinopatia o Esame medico oculistico con dilatazione pupillare entro un anno dopo la diacon retinopatia proliferativa minima gnosi di diabete, e successivamente con frequenza annuale17 Pazienti diabetici con retinopatia non Esame medico oculistico con dilatazione pupillare ogni 6-12 mesi17 proliferativa stabile Pazienti diabetici con retinopatia pro- Esame medico oculistico con dilatazione pupillare ogni 2-4 mesi, in base alla liferativa instabile o edema maculare gravità della malattia e della limitazione della capacità visiva17 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 16 e 17 Amsler nella diagnosi di degenerazione maculare senile da parte del medico di famiglia. Lo screening alla ricerca di effetti collaterali da farmaci Il paziente anziano va sottoposto ad un’accurata anamnesi farmacologica; l’anziano risulta infatti maggiormente predisposto agli effetti collaterali sia dei farmaci non-oftalmici sia dei prodotti a base di erbe. La Tabella 4 riporta un elenco di farmaci noti per poter causare effetti collaterali a livello del sistema oculare.20,21 ganti occorre somministrare immediatamente prednisone a dosi elevate; tale intervento è in grado di prevenire la perdita di capacità visiva, che in questi casi può essere irreversibile.24 La presenza di un glaucoma ad angolo chiuso andrebbe presa in considerazione in qualsiasi paziente con gravi cefalee, nausea, alterazioni acute dell’acuità visiva; in questi casi il medico deve ricercare segni di conferma diagnostica, come un arrossamento Il trattamento di condizioni che possono mettere in pericolo la capacità visiva Diminuzione improvvisa della capacità visiva Le possibili cause di una diminuzione improvvisa della capacità visiva nell’anziano comprendono l’arterite a cellule giganti, ictus o attacchi ischemici transitori, occlusioni dell’arteria oftalmica o della vena retinica centrale, glaucoma ad angolo chiuso, distacco di retina, emorragie nel vitreo. Un’improvvisa diminuzione della capacità visiva rappresenta in genere un’evoluzione acuta di una o più gravi condizioni mediche croniche.22,23 Alcune cause eziologiche di improvvisa diminuzione della capacità visiva nell’anziano rappresentano delle vere e proprie emergenze oftalmiche; un trattamento appropriato di queste condizioni necessita di un livello elevato di sospetto clinico da parte del medico e presuppone una diagnosi tempestiva. Se si sospetta un’arterite a cellule gi- Figura 1. Griglia di Amsler, che evidenzia un difetto della visione centrale tipico per la degenerazione maculare Da: National Eye Institute. Amsler Grid. ftp://ftp.nei.nih.gov/charts/grid2-300/tif (22 Aprile 2009) 27 - aprile 2010 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:52 Pagina 29 Tabella 4. Effetti collaterali a livello oculare di farmaci frequentemente assunti da pazienti anziani Farmaco o prodotto Effetto collaterale (certo) Effetto collaterale (probabile o possibile) Cosa fare? Amiodarone Blefarocongiuntivite, Ulcerazioni corneali, perdita A causa della lunga emivita del farmaco aloni colorati intorno di ciglia o di sopracciglia, prendere in considerazione l’esecuzione di alle sorgenti luminose, neuropatia ottica ischemica esami oculistici ogni 6-12 mesi da contiabbagliamento, visio- non-arteritica, pseudotumor nuare per tutta la vita (indicazione controne offuscata, oftalmo- cerebri versa); in presenza di sintomi prendere in patia tiroidea considerazione altre cause di neuropatia ottica ischemica non-arteritica, ed indirizzare il paziente ad uno specialista Bifosfonati (tran- Infiammazione oculare Diplopia, edema palpebrale, La congiuntivite aspecifica solitamente si rine risedronato) dolorosa comprendente glaucoma (solamente se si solve anche senza interrompere la sommiepisclerite, congiunti- somministra alendronato) nistrazione del farmaco; se persistono dolovite aspecifica, sclerite re o sintomi gravi indirizzare il paziente ad uno specialista Inibitori Visione confusa, con- Non sono descritti altri ef- Interrompere la somministrazione del fardella ciclo-ossi- giuntivite fetti collaterali maco; i sintomi dovrebbero risolversi entro genasi-2 72 ore Etambutolo, isoniazide* Alterazioni della perce- Non sono descritti altri ef- Accurata valutazione oculistica prima di inizione dei colori, neu- fetti collaterali ziare il trattamento; controlli periodici di rite ottica, neuropatia follow-up in base alle indicazioni dello speottica, deficit del camcialista po visivo Idrossiclorochina Depositi corneali e re- Secchezza oculare, può ri- Rischio minimo in caso di somministrazione tinici in caso di som- durre la capacità di tollera- breve (antimalarico). In caso di somminiministrazione prolun- re lenti a contatto strazione prolungata i pazienti di età supegata, alterazioni nella riore a 60 anni sono esposti ad un rischio più elevato di tossicità oculare; consigliavisione dei colori, mabile l’intervento di uno specialista culopatia Inibitori Visione confusa, altera- Emorragie sottocongiuntiva- Gli effetti collaterali oculari sono dose-didella fosfodie- zioni della percezione li; neuropatia ottica ische- pendenti. Le regole della Federal Aviation sterasi di tipo dei colori, fotofobia, mica non arteritica, dimi- Administration degli Stati Uniti non con5 (trattamento dolore oculare nuzione permanente della sentono la somministrazione del farmaco della disfunziocapacità visiva (quest’ul- a piloti di aereo. Se i sintomi oculari perne erettile) timo effetto è raro, e l’as- sistono o sono gravi interrompere la somsociazione con il farmaco è ministrazione del farmaco e indirizzare il controversa) paziente ad uno specialista Tamoxifene Opacità corneali o reti- Non sono descritti altri ef- Rischio oculare 1-2%. Prendere in consideniche, perdita di acuità fetti collaterali razione un esame oculistico accurato prima visiva, degenerazione o di iniziare il trattamento, ed una valutaemorragie retiniche zione iniziale della percezione dei colori; in presenza di modificazioni della capacità visiva nel corso del trattamento è consigliabile un consulto congiunto da parte di un oftalmologo e di un oncologo Vitamina A Visione confusa, edema Non sono descritti altri ef- Gli effetti collaterali vengono descritti solo del disco ottico (cau- fetti collaterali in presenza di dosaggi eccessivi sato da ipertensione intracranica) * Probabilmente effetto collaterale comune alla classe dei bifosfonati; non è chiara l’associazione con il risedronato. La neuropatia ottica è meno frequente con l’isoniazide rispetto all’etambutolo; in presenza di dosaggi di etambutolo inferiori a 15 mg/ kg/giorno gli effetti collaterali oculari sono rari. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 20 e 21 § 29 - aprile 2010 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:52 Pagina 31 Differenziazione tra alcune frequenti cause di diminuzione improvvisa di capacità visiva Diminuzione improvvisa di capacità visiva Bilaterale Monolaterale Transitoria Occlusione della vena retinica centrale (non ischemica) Distacco retinico precoce (in particolare con distacco posteriore del vitreo) Fenomeni embolici Uveite Vasospasmo Persistente Transitoria Glaucoma ad angolo acuto Patologia aterosclerotica Occlusione dell’arteria retinica (occlusiva) dell’arteria centrale carotide interna Occlusione della vena retinica Cefalea emicranica centrale (ischemica) Attacco ischemico tranIdrope corneale sitorio (solitamente a Arterite a cellule giganti livello della corteccia Neoplasie visiva) Neuropatia ottica anteriore non-arteritica (può essere causata da farmaci) Distacco di retina Traumi Emorragia nel vitreo Persistente Glaucoma ad angolo chiuso (raramente) Ischemia bilaterale del lobo occipitale Arterite a cellule giganti Neoplasie (linfomi) Neuropatia ischemica posteriore Figura 2. Algoritmo per la differenziazione tra alcune frequenti cause di diminuzione improvvisa di capacità visiva acuto dell’occhio, cornea non trasparente, pupilla mediamente dilatata e scarsamente reattiva. La Figura 2 illustra la diagnosi differenziale di una condizione di improvvisa diminuzione della capacità visiva in un paziente anziano. Il trattamento di patologie oculari nei pazienti diabetici Nei pazienti diabetici con grave retinopatia il trattamento di scelta è rappresentato dalla fotocoagulazione panretinica mediante laser. In presenza di una retinopatia diabetica proliferativa grave l’intervento riduce almeno del 50% il rischio di una grave riduzione della capacità visiva.25 L’edema maculare viene trattato mediante fotocoagulazione laser focale, che è in grado di prevenire o di ritardare la diminuzione di capacità visiva in una percentuale pari fino al 70% dei casi.25 I pazienti diabetici sono esposti ad un rischio più elevato di emorragie nel vitreo e di distacco di retina. Una discussione del trattamento specifico di queste condizioni va al di là degli scopi del presente articolo. Il trattamento della degenerazione maculare retinica senile La terapia fotodinamica della retina può arrestare la progressione della forma neovascolare della degenerazione maculare retinica senile.2 Pegaptanib e ranibizumab inibiscono i fattori di crescita endoteliali coinvolti nell’angiogenesi,26 ed hanno ottenuto risultati promettenti nel trattamento della forma neovascolare della degenerazione maculare retinica senile. Questi farmaci devono essere somministrati a livello intravitreale, e ciò limita l’accettabilità del trattamento da parte del paziente. Il ruolo di questi farmaci e la tempistica della loro somministrazione sono oggetto di studi clinici attualmente in corso. Il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto I farmaci oftalmici che vengono più frequentemente somministrati a pazienti anziani riguardano il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto. L’obiettivo terapeutico di questi farmaci è di ridurre la pressione intraoculare nei pazienti con ipertensione oculare e segni di danneggiamento del nervo ottico.28 L’assorbimento sistemico di queste preparazioni per uso oftalmico può essere ridotto mediante l’occlusione naso-lacrimale (cioè esercitando una pressione con un dito a livello della caruncola) e con la chiusura delle palpebre per 30 secondi dopo l’instillazione della goccia.29 I farmaci oftalmici topici più comune31 - aprile 2010 - Minuti Dep. AIFA 6 Febbraio 2009 MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:52 Pagina 33 Tabella 5. Farmaci topici per il trattamento del glaucoma primario ad angolo chiuso Farmaco e classe di farmaco Meccanismo di azione Interazioni selettive con farmaci ed Precauzioni o avvertimenti effetti Agonisti alfa-adrenergici Apraclonidina, brimonidina Diminuzione della produ- Inibitori della monoamino-os- Farmaci non studiati in pazione di umore acqueo sidasi; controindicati per il ri- zienti con ridotta funzioschio di emergenze ipertensive nalità epatica o renale Beta-bloccanti Betaxololo, carteololo, le- Diminuzione della produ- Calcio-antagonisti e digitale: Asma, alterazioni della convobunololo, metiprano- zione di umore acqueo prolungamento del tempo di duzione cardiaca, scomlolo, timololo conduzione atrio-ventricolare. penso cardiaco Beta-stimolanti per via orale: ipotensione e bradicardia Inibitori dell’anidrasi carbonica Brinzolamide, dorzolamide Diminuzione della produ- Non sono descritte significative Sulfamidici: rischio di sinzione di umore acqueo interazioni drome di Stevens Johnson Parasimpaticomimetici Carbacolo, pilocarpina Aumento del flusso di umore acqueo Farmaci anti-infiammatori non- Ostruzione gastrica o delle steroidei topici: segnalazioni vie urinarie, ulcera peptica, non confermate di inefficacia asma. Non somministrare del carbacolo in pazienti con patologie retiniche Aumento del flusso di umore acqueo Timerosal: precipitazione di latanoprost Analoghi delle prostaglandine Latanoprost, travoprost, bimatoprost Infiammazione intraoculare, edema maculare Simpaticomimetici Dipifevrina, epinefrina Diminuzione della produ- Levo-tiroxina, antiistaminici, Ipertensione, coronaropatie, zione di umore acqueo e antidepressivi triciclici: rischio aritmie note, diabete, asma aumento dell’efflusso di di interazioni sistemiche con (epinefrina). Con la dipifeumore acqueo risposta pressoria aumentata vrina gli effetti collaterali sistemici sono rari Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 30 mente utilizzati nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto sono riassunti in Tabella 5.30 Prevenzione della diminuzione di capacità visiva Nell’anziano un trattamento aggressivo di alcune patologie croniche può essere utile nel prevenire una diminuzione di capacità visiva. Altri utili interventi comprendono l’astensione dal fumo, la limitazione dell’esposizione alla luce ultravioletta e (forse) alcune modificazioni dietetiche e un’assunzione selezionata di antiossidanti e di supplementazioni di minerali presenti in tracce. Controllo aggressivo della glicemia In pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 un controllo aggressivo della glicemia è in grado di ridurre la progressione della retinopatia diabetica.25 Un’analisi condotta a 10 anni di distanza dalla conclusione dello studio U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha evidenziato, tra i pazienti che nel corso dello studio erano stati sottoposti a un controllo intensivo della glicemia, la persistenza di una significativa diminuzione (pari al 24%) del rischio di eventi di tipo microvascolare; l’effetto benefico è stato descritto anche considerando i casi in cui lo stretto controllo della glicemia non era stato mantenuto anche dopo la conclusione dello studio.31 Un’applicazione di33 - aprile 2010 - Minuti MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:52 Pagina 34 retta di questi concetti ai pazienti diabetici anziani è resa complessa dal fatto che questi ultimi, quando vengono sottoposti ad uno stretto controllo glicemico, risultano maggiormente predisposti all’ipoglicemia.32 Il trattamento va individualizzato al singolo paziente; come regola generale, nel paziente anziano diabetico il controllo della glicemia deve essere il più stretto possibile, ma al contempo occorre evitare l’ipoglicemia ed i rischi correlati. Controllo della pressione arteriosa Nei pazienti anziani, ed in particolare nei pazienti anziani diabetici, un aggressivo trattamento della pressione arteriosa (con l’obiettivo di raggiungere livelli pressori inferiori a 150/85 mmHg) appare in grado di preservare la capacità visiva. Lo studio UKPDS ha in effetti dimostrato che in pazienti diabetici una diminuzione della pressione arteriosa fino a livelli inferiori a 150/85 mmHg riduce il rischio di retinopatia diabetica progressiva, indipendentemente dai livelli di A1c.33 Una diminuzione di 10 mmHg della pressione sistolica è risultata associata ad una diminuzione dell’11% del rischio di ricorso a fotocoagulazione o di incidenza di emorragie nel vitreo; differentemente dal controllo glicemico intensivo, tuttavia, per mantenere gli effetti benefici la diminuzione dei valori pressori deve essere mantenuta nel tempo.34,35 Indipendentemente dalla presenza o meno di diabete, l’ipertensione è associata ad un aumento degli eventi ischemici a carico dell’occhio, come ad esempio l’occlusione della vena retinica centrale.36 Controllo dei livelli lipidici L’iperlipidemia rappresenta un fattore di rischio indipendente di occlusione dell’arteria o della vena retinica centrale.36,37 Studi di tipo osservazionale indicano che nel paziente anziano, affetto o non affetto da diabete, il controllo dell’iperlipidemia è in grado di ridurre in maniera indipendente il rischio di diminuzione di capacità visiva; queste osservazioni non sono state peraltro confermate nell’ambito di studi clinici randomizzati e controllati.1,3 Cessazione del fumo Il fumo è associato a tutta una serie di cause di diminuzione della capacità visiva nell’anziano, comprendenti degenerazione maculare retinica senile,38 cataratta39 e retinopatia diabetica progressiva.40 Pertanto, sia per preservare la “salute dell’occhio” sia per i numerosi altri effetti benefici i soggetti anziani fumatori devono essere invitati a 34 - aprile 2010 - Minuti smettere di fumare; a tale proposito il medico deve offrire al paziente un counseling adeguato. Esposizione alla luce ultravioletta L’esposizione cumulativa alla luce ultravioletta è associata allo sviluppo di cataratta.41 I soggetti anziani devono essere consigliati ad utilizzare di routine, mentre guidano o sono impegnati in attività all’aperto durante il giorno, occhiali da sole che filtrano la luce ultravioletta. Dieta e supplementazioni alimentari Una meta-analisi condotta nell’ambito del sistema Cochrane ha valutato tre studi clinici prospettici di grosse dimensioni riguardanti la somministrazione di antiossidanti o di zinco per prevenire o ritardare lo sviluppo di degenerazione maculare retinica senile;42 da tali studi non sono emersi effetti benefici dimostrabili derivanti dall’intervento. Lo studio Age-Related Eye Disease Study (AREDS) ha reclutato 3.640 pazienti con degenerazione maculare retinica senile. Lo studio clinico prospettico ha previsto una suddivisione randomizzata dei pazienti in 4 gruppi di trattamento, caratterizzati dalla somministrazione di antiossidanti, antiossidanti più zinco, zinco più rame o placebo. Nei pazienti ad alto rischio (cioè nei pazienti con malattia più avanzata al momento del reclutamento) trattati con antiossidanti più zinco sono stati descritti effetti benefici (riduzione del 27% del rischio di diminuzione della capacità visiva) rispetto ai pazienti trattati con placebo.43 La somministrazione di queste supplementazioni va tuttavia condotta osservando delle precauzioni. Soprattutto nei pazienti fumatori, un’introduzione eccessiva delle vitamine A ed E sarebbe infatti associata ad un aumento del rischio di sviluppo di carcinoma del polmone, e probabilmente anche di scompenso cardiaco congestizio.44,45 Un riesame dei dati ottenuti dallo studio AREDS suggerisce un’associazione tra l’assunzione di supplementazioni di zinco ed un aumento del rischio di ricovero in ospedale per problemi di tipo urologico.46 Per quanto riguarda la prevenzione o il trattamento di patologie oculari diverse dalla degenerazione maculare retinica senile non esistono dati derivanti da studi prospettici o randomizzati. Studi di tipo osservazionale condotti sull’associazione tra un’introduzione elevata di antiossidanti e lo sviluppo di cataratta hanno fornito risultati contrastanti.47 Fino a quando i risultati degli studi prospettici MINUTI SCIENTIFICA 192:Layout 1 19/04/10 09:52 Pagina 35 attualmente in corso non consentiranno di identificare quali pazienti possono ottenere beneficio e quali pazienti possono andare incontro a rischi, la somministrazione cronica di routine di antiossidanti o di minerali per la prevenzione della degenerazione maculare retinica senile o di altre patologie oculari non è consigliabile in tutti i pazienti anziani. Secondo alcune evidenze, che devono essere tuttavia ancora confermate, la somministrazione specifica di alcuni antiossidanti e di zinco (secondo i protocolli previsti dallo studio AREDS) può essere utile per mantenere la capacità visiva in alcuni pazienti con degenerazione maculare retinica senile. Gli Autori Il Dr. Allen L. Pelletier è Associate Professor of Family Medicine presso il Medical College of Georgia, di Augusta, Georgia (Stati Uniti). Il Dr. Jeremy Thomas e il Dr. Fawwaz R. Sgaw sono, rispettivamente, Resident in Chirurgia Generale e Assistant Professor of Pharmacy and Family Medicine presso lo Health Science Center della University of Tennessee, di Memphis, Tennessee. Gli autori non riferiscono interessi economici con gli argomenti trattati nell’articolo. Note bibliografiche 1. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam Physician. 2008;77(10):1431-1436. 2. Congdon N, O’Colmain B, Klaver CC, et al., for the Eye Diseases Prevalence Research Group. Causes and prevalence of visual impairment among adults the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):477-485. 3. Rowe S, MacLean CH, Shekelle PG. Preventing visual loss from chronic eye disease in primary care. JAMA. 2004;291(12):1487-1495. 4. Campbell AJ, Robertson MC, LaGrow SJ, et al. 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