modulo di iscrizione gf venezia 2016

Gran Fondo Venezia
Manifestazione di Nuoto in Acque Libere
- Modulo di Iscrizione Cognome ...........................................................................................................................................
Nome .................................................................................................................................................
sesso (M o F) ….....
nato/a il …... / …... / …...…...
residente a ...................................................... cap …...…...
a …......................................................
provincia …...…...
indirizzo .............................................................................................................................................
email .................................................................................................................................................
Telefono cellulare di reperibilità .........................................................................................................
Tipo tesserino sportivo ...........................................
Numero tesserino ..........................................
Società di appartenenza ....................................................................................................................
Il giorno della manifestazione, i nuotatori devono avere la tessera sportiva di riconoscimento al
seguito
Breve CV sportivo (solo per per la 15 km) ...........................................................................................
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Richiedo di essere iscritto alla manifestazione sulla distanza di circa: Km 15
/ Km 3
Tempo dichiarato per concludere i 15 chilometri (solo per per la 15 km) …........................................
Tempo dichiarato per il passaggio agli 10 chilometri (solo per per la 15 km) ….................................
Tempo dichiarato per il passaggio ai 5 chilometri (solo per per la 15 km) …......................................
Tempo dichiarato per concludere i 3 chilometri (solo per per la 3 km) ...............................................
Partecipo a tutte le tappe del Gran Fondo Italia (valido per lo sconto sulle tasse gare) Sì
/ No
Il sottoscritto dichiara veri i dati riportati sopra, di accettare il Regolamento della Manifestazione e
quello del Circuito Gran Fondo Italia.
(data) …... / …... / …...…...
In fede
(Firma per esteso e leggibile del nuotatore) ..........................................................................................
Il modulo di iscrizione è da inviare via email a [email protected] con allegata anche la copia del
bonifico bancario e copia del tesserino sportivo di nuoto.
La manifestazione fa parte del Circuito Gran Fondo Italia (www.circuitogranfondoitalia.it). Chi si iscrive
contemporaneamente a tutte le tappe, gli organizzatori riconoscono uno sconto sulla tassa di iscrizione
per ogni tappa pari a 10,00 euro, per un totale di 50,00 euro per l'intero circuito.
L'iscritto dovrà inviare a [email protected] la prova dell’iscrizione a tutte le tappe.