modulo d`iscrizione

Unione Sportiva Corteno
Sito web: www.uscorteno.it
“STRACORTENO” - CORSA PODISTICA AMATORIALE
15 AGOSTO 2015
MODULO D’ISCRIZIONE
Cognome _______________________________
Data di nascita ___/___/______
Nome _______________________________
Residente in via _____________________________________
c.a.p. ______ Comune di ____________________________________ Prov ____ Sesso (M) (F)
Email ____________________________________________________ Tel __________________
COMPONENTE DEL GRUPPO (opzionale) ________________ PER IL PALIO DELLE VICINIE CAMUNE
Quota di iscrizione:
- € 10.00 (gratuito fino a 14 anni)
Saranno premiati i primi tre classificati di ogni categoria.
L’iscrizione prevede le seguenti modalità:
Compilare in ogni sua parte il presente modulo di iscrizione e la dichiarazione di responsabilità,
sottoscriverli, e consegnarli entro il 14/8 alle 12.00 presso l’ufficio turistico in via Cavur a Corteno
Golgi, tel 0364740021.
E’ possibile anche iscriversi la mattina stessa della corsa presso piazza Venturini prima della
partenza
DICHIARO
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Di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione denominata " STRACORTENO”
Di iscrivermi volontariamente e di assumermi tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione.
Essendo a conoscenza di quanto sopra, considerando l’accettazione della mia iscrizione, ed eventuale gruppo con
me iscritto, sollevo e libero il comitato organizzatore della manifestazione, gli enti promotori, gli sponsor e
patrocinatori dell´evento, da tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti o sconosciuti,
derivanti dalla mia partecipazione all´evento.
Concedo la mia autorizzazione al comitato organizzatore per l’utilizzo di fotografie, video, qualsiasi altro materiale
audio/video relativo alla mia partecipazione all´evento per qualsiasi legittimo utilizzo, senza remunerazione.
I dati personali saranno trattati nel rispetto della legge 196/2003 e modifiche successive e potrò in ogni momento
aver accesso ai miei dati chiedendone la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo al
Comitato Organizzatore.
FIRMA ____________________________________
Per i minorenni firma del genitore.