Anna Della Vedova - Ordine dei Medici di Genova

DIAGNOSI PRECOCE DELLA DEPRESSIONE POST PARTUM E
TRATTAMENTO MULTIDIMENSIONALE
Genova, 25 MAGGIO 2013
La promozione della salute
psichica perinatale.
Epidemiologia, linee guida internazionali e
ruolo della rete degli operatori
dell’area materno infantile
Anna Maria Della Vedova
Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Brescia
1
La salute psichica perinatale
•
“Ogni anno più di 400.000 bambini nascono da
madri che soffrono di depressione; questo fatto
rende la depressione perinatale la complicazione
ostetrica meno diagnosticata in America. La
depressione post partum comporta un aumento
considerevole della spesa medica, cure mediche
inappropriate, abuso e trascuratezza dei bambini,
interruzione
dell’allattamento
al
seno,
disfunzionalità della famiglia e conseguenze
negative sullo sviluppo cerebrale infantile.
L’assistenza pediatrica può stabilire delle modalità
per implementare lo screening della depressione
post partum e per individuare risorse pubbliche per
l’invio ed il trattamento delle madri depresse
nonché per il supporto della relazione madrebambino”.
American Academy
(2010, p. 1032)
of
Pediatrics
2
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
• Per Depressione post partum (PPD) o
post natale (PND) si intende un disturbo
depressivo non psicotico che inizia o si
estende nel periodo del post partum, di
lieve o moderata entità
• caratterizzato da una sintomatologia
sovrapponibile a quella di un quadro
depressivo che si manifesta in
qualunque altra fase della vita.
3
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
• La PND è solo una delle possibili forme di
sofferenza a cui la donna può andare
incontro nel periodo perinatale.
• E’ il disturbo perinatale che è stato
studiato per primo
Pitt (1968) “Atypical Depression Following
Childbirth” Brit.J. Psychiat.
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MODIFICAZIONI UMORE POST
PARTUM
Transitoria,
Transitoria,
non patologica
Grave,
debilitante
Emergenza
medica
Disforia
postpartum
Incidenza
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
50% - 70%
Depressione
postpartum
Psicosi postpartum
10-13%
10%
0%
Adattato da Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26.
0.01%
BLUES e PSICOSI PUERPERALE
• Maternity blues: sindrome transitoria, autolimitante, picco
tra 10° giorno e 3^ settimana,10-20% casi può
sviluppare PND
• Psicosi puerperale: prime 4-6 settimane dopo il parto,
picco d’incidenza tra 3° e 14° giorno. Esordio
improvviso, richiede immediato ricovero
• 25-50% con storia di disordine bipolare svilupperà una
psicosi puerperale
• La percentuale sale a 74% se anche familiarità
(Brockington, 1996; Jones e Craddock 2001)
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
• Nel DSM-IV (APA, 2000) compare come
specificazione dei disturbi dell’umore
“con esordio entro le prime 4 settimane
dal parto”.
• Nell’ICD-10 (OMS, 1995) tra i disturbi
psichici associati con il puerperio,
riconosciuti
con
particolari
caratteristiche cliniche, con esordio
entro le prime 6 settimane dal parto.
7
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
Tra la classificazione e la clinica si
evidenziano alcune disomogeneità:
• Nella clinica sono riconosciuti archi di
tempo più vasti per l’esordio della PND;
• Il periodo più adatto per la rilevazione
della PND è tra le 8 e le 12 settimane
post partum (Guedeney, Jeammet, 2001);
• E’ riconosciuto un secondo periodo
critico per l’esordio tra i 6 e i 12 mesi;
8
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
• La PND si attesta intorno al 13% nelle
società economicamente avanzate
(O’Hara, Swain, 1996) ma può
raggiungere valori assai più elevati nei
paesi in via di sviluppo (Wachs et al.,
2009).
• Nuovi studi identificano la prevalenza di
PND paterna in 10%(Paulson, Bazemore
2010).
9
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
Fattori di rischio secondo Beck (2001)
Fattori di rischio secondo Musters et al.
(2008)
Autostima
Stress legato alla cura del bambino
Depressione prenatale
Supporto sociale
Eventi di vita stressanti
Rapporto di coppia
Precedente storia di depressione
Temperamento del bambino
Maternity blues
Status maritale
Status socieconomico
Gravidanza
non
desiderata/non
programmata
Giovane età
Primipare
Malattie psichiatriche durante la
gravidanza
Distocie
Pregressa storia di malattia mentale,
soprattutto depressione
Pregressa storia di disturbi postpartum
Familiarità per malattie mentali
Recenti eventi stressanti
Mancanza di supporto da parte del partner
10
LA DEPRESSIONE POST PARTUM
Fattori di rischio della PND, metanalisi O’Hara (2009)
Fattori con forte/moderata associazione
•
Ansia in gravidanza
•
Depressione in gravidanza
•
Postpartum blues (sintomi molto intensi e protratti)
•
Precedenti episodi depressivi
•
Eventi stressanti (incluso lo stress legato al prendersi cura del bambino)
•
Difficoltà di coppia, scarso sostegno da parte del partner
•
Basso sostegno sociale
Fattori con associazione debole
•
Basso status socioeconomico
•
Fattori ostetrici
•
Temperamento difficile del bambino
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LA DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA
Numero limitato di ricerche su campioni estesi
di popolazione (Evans, 2001).
Due studi di revisione sistematica della
letteratura (Bennet et al 2004; Gavin et al
2005).
Una sola metanalisi sui fattori di rischio
(Lancaster et al. 2010).
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LA DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA
Bennet et al. (2004):
• Metanalisi su self-report e interviste
psichiatriche.
• 7.4% , 12.8% , 12% la prevalenza per
trimestre.
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DEPRESSIONE PERINATALE
Gavin et al. (2005):
• Metanalisi su interviste psichiatriche.
• Gravidanza :11%, 8.5%, 8.4%,
prevalenza per trimestre, 18.4% (12.7%
MD) prevalenza periodo.
• Post partum:12.9% prevalenza a tre mesi
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ANSIA PERINATALE
• Limitato il numero di studi
• Metanalisi Ross, McLean 2006
• DOC prevalenza postpartum tra 2.7% e 3.9%
(nella popolazione generale 2.5%)
• GAD 3° trimestre gravidanza prevalenza 8.5%
nel post partum percentuali comprese tra il 4.4%
e l’8.2% (nella popolazione generale il 5%).
15
ANSIA PERINATALE
PN PTSD disturbo post traumatico da stress
post partum.
•
2-3% delle donne (Czarnocka, Slade,
2000).
• I sintomi insorgono a breve distanza dal
parto, persistente
riattualizzazione
dell’evento traumatico
• pensieri intrusivi, incubi e flashback,
evitamento di tutto ciò che rimanda
all’evento, insonnia e irritabilità.
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STRESS MATERNO E FETO
Gitau et al. (1999):
• 40% del cortisolo
materno
raggiunge il feto
• Nonostante 11HSD2
• Cortisolo
17
STRESS MATERNO E FETO
Teixeira et al (1999):
• Associazione tra
ansia STAI> 40 e
aumento dell’indice
di resistenza
dell’arteria uterina.
• Noradrenalina
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DISAGIO PSICHICO PERINATALE
Riassumendo: dati robusti e incontrovertibili
anche se la prevalenza varia in relazione a:
• Strumenti di rilevazione.
• Finestra di rilevazione.
• Caratteristiche della popolazione = fattori
rischio (Halbreich 2004; Gaynes, 2005).
Quindi : quale intervento per diminuire il rischio
psicopatologico?
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DISAGIO PSICHICO PERINATALE
• Quali strumenti e quale squadra?
• Dimostrata efficacia prevenzione
secondaria (Buist, 2007; Priest, 2008).
• Dimostrata efficacia trattamenti (Appleby
et al. 1997; Sockol et al.2011).
• Requisiti: formazione e intervento
multidisciplinare
DISAGIO PSICHICO PERINATALE
• Messa a punto di strumenti maneggevoli per
screening e assessment
• Formazione degli operatori che ruotano intorno
alla salute psichica perinatale
• Individuazione di percorsi di presa in carico =
rete operatori
• Senza questi requisiti: solo 13.8% donne
sintomatiche sono individuate nello studio di
Marcus et al. 2003
DISAGIO PSICHICO PERINATALE
La valutazione
attraverso l’uso di interviste psichiatriche
•Es: SCID (DSM-V)
•Diagnosi clinica: in questo caso si
accerta la presenza del tipo di disturbo e
la sua gravità
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DISAGIO PSICHICO PERINATALE
(MD)
Criteri del DSM-IV per l Episodio Depressivo Maggiore, insorgenza nel post partum.
Cinque o più dei seguenti sintomi devono essere
I sintomi
presenti ogni giorno, o quasi ogni giorno, per due caratteristiche:
settimane consecutive:
devono
avere
le
seguenti
•Umore depresso per la maggior parte del giorno,
quasi ogni giorno*
•i sintomi non soddisfano i criteri per un
episodio misto
•diminuzione di interesse e piacere in varie attività*
•i sintomi causano compromissione del
•significativo aumento o diminuzione di peso o funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
dell’appetito
importanti
•i sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
•insonnia o ipersonnia
diretti di una sostanza o di una condizione
•agitazione o rallentamento psicomotorio
medica generale.
•I sintomi non sono meglio giustificati da lutto.
•affaticabilità o mancanza di energia
•sensimenti di autosvalutazione o di colpa
•diminuzione
concentrarsi
della
capacità
di
pensare
•Esordio dell’episodio nelle 4 settimane dopo un
o parto.
•ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria
* Almeno uno di questi due sintomi deve essere presente
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DISAGIO PSICHICO PERINATALE
La valutazione (interventi popolazione)
Attraverso questionari self-report
•CES-D (Fava, 1981) sintomi depressivi
•EPDS (Cox et al. 1987) sintomi PND
•Strumenti che permettono di
evidenziare un rischio per il disturbo
depressivo
•Affiancati da scheda rischio e colloquio
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EPDS (Cox et al.,1987)
1. Sono stata capace di ridere e di vedere il lato
buffo delle cose
Come facevo sempre
Adesso, non proprio come al solito
Adesso, decisamente un po’ meno del solito
Per niente
2. Ho guardato con gioia alle cose future
Come ho sempre fatto
Un po’ meno di quanto ero abituata a fare
Decisamente meno di quanto ero abituata a fare
Quasi per nulla
3. Mi sono incolpata senza motivo quando le cose
andavano male
Si, il più delle volte
Si, qualche volta
Non molto spesso
No, mai
4. Sono stata preoccupata o in ansia senza un
valido motivo
No, per niente
Quasi mai
Si, qualche volta
Si, molto spesso
5. Ho avuto momenti di paura o di panico senza un
valido motivo
Si, moltissimi
Si, qualche volta
No, non molti
No, per niente
6. Mi sentivo sommersa dalle cose
Si, il più delle volte non sono stata affatto capace di
fare fronte alle cose
Sì, qualche volta non sono stata capace di far fronte
alle cose come al solito
No, il più delle volte ho fatto fronte alle cose bene
No, sono riuscita a fronteggiare le situazioni bene
come sempre
7. Sono stata così infelice che ho avuto difficoltà a
dormire
Si, il più delle volte
Si, qualche volta
Non molto spesso
No, per nulla
8. Mi sono sentita triste o infelice
Si, il più delle volte
Si, abbastanza spesso
Non molto spesso
No, per nulla
9. Sono stata così infelice che ho perfino pianto
Si, il più delle volte
Si, abbastanza spesso
Solo di quando in quando
No, mai
10. Il pensiero di farmi del male mi è passato per la
mente
Si, molto spesso
Qualche volta
Quasi mai
Mai
25
ANRQ (Austin 2003)
26
EPDS (Cox et al.,1987)
27
Royal College of Psychiatrist
Perinatal Section (1996)
• 1995 Perinatal
Interest Group
• Dati solidi sul rischio
psichico perinatale
• Necessità di operare
per diminuire il rischio
psicopatologico
• Operatori
specificamente
formati
28
Royal College of Psychiatrist
Finestra 1. Perchè è necessaria una speciale attenzione alla salute psichica perinatale
•
I disturbi mentali perinatali sono frequenti, molti di questi sono gravi e possono avere conseguenze a lungo
termine sulla salute materna e sullo sviluppo del bambino.
•
I disturbi mentali perinatali interessano tutti i livelli dell’assistenza sanitaria.
•
Ogni autorità sanitaria dovrebbe avere strategie mirate alla salute mentale perinatale finalizzate a che le
conoscenze, le abilità e le risorse necessarie per l’individuazione ed il trattamento tempestivo ed efficace siano
presenti a tutti i livelli dell’assistenza sanitaria.
•
Ogni autorità sanitaria dovrebbe individuare un consulente con una preparazione specifica nella psichiatria
perinatale. Tale consulente dovrebbe rivestire un ruolo di guida nel promuovere tali strategie e nell’istituire un
gruppo di lavoro specialistico a carattere multidisciplinare.
•
Tutte le donne, con un disturbo mentale perinatale che richieda un’assistenza psichiatrica specialistica, devono,
indipendentemente dal loro luogo di residenza, avere la possibilità di essere assistite da operatori e da psichiatri
con una specifica formazione sui problemi mentali perinatali.
•
Devono essere predisposte unità di ricovero madre-bambino (mother-baby units) a disposizione delle esigenze dei
diversi tipi di autorità sanitarie interessate.
(Council Report of Royal College of Psychiatrist, CR88, 2000).
29
Royal College of Psychiatrist
Finestra 2. Modello gerarchico per un’assistenza integrata alla salute mentale perinatale.
Ricovero in unità specialistiche
(tertiary care)
Assistenza specialistica
(secondary care)
Assistenza sanitaria di base
(primary care)
•
Unità madre-bambino (mother-baby units)
•
•
•
•
•
Day hospital perinatale
Assistenza domiciliare intensiva
Psichiatria perinatale territoriale
Equipe multidisciplinare perinatale
Operatori di raccordo tra cure primarie e secondarie
•
Medici di base (Gp), Ostetriche e assistenti sanitarie (midwife, health
visitor)
Gruppi di volontariato e auto-aiuto
•
(Council Report of Royal College of Psychiatrist, CR88, 2000)
30
DISAGIO PSICHICO PERINATALE
• Tutto il periodo
perinatale viene preso
in considerazione
come fase di
potenziale
vulnerabilità
• Vengono istituiti
programmi di salute
pubblica come NPDP
in Australia
National Perinatal Depression Plan
Concetti chiave:
32
• Donne con sintomi depressivi accedono
con maggiore frequenza al PS pediatrico
(Dennis, 2004; Minkovitz et al. 2005,
Pediatrics; Farr et al 2012 Ped Perinatal
Epidemiology)
• Pianto inconsolabile del bambino
associato a sintomi depressivi materni
(Radesky et al. 2013, Pediatrics)
• Ansia/depressione materna interferiscono
con allattamento (metanalisi, Dennis,
McQueen, 2009, Pediatrics)