MODULO DA COMPILARE E SPEDIRE A: IRTEL srl

MODULO DA COMPILARE E SPEDIRE A:
IRTEL srl - V.G. BOVE 17 - 15011 ACQUI TERME AL
oppure tramite fax al numero: 0144.35685 o e-mail [email protected].
Per informazioni tel. 0144.356856
Il sottoscritto
_________________________________________________________________
iscritto al ruolo n. ____________dell'imposta comunale sulla pubblicità e sulle pubbliche
affissioni
del comune di ______________________________________________________, ai
sensi del
D.Lgs. 507/93 dichiara di AVER VARIATO dal giorno
_______________________________
i mezzi pubblicitari come segue:
SITUAZIONE PRECEDENTE:
Progr
Ubicazione
Qt
Tipo insegna
Dicitura sull'insegna
Mq
Tipo insegna
Dicitura sull'insegna
Mq
SITUAZIONE ATTUALE:
Progr
Ubicazione
Qt
modulo n. _________ di __________
Recapito telefonico: ______________________________
Eventuali altre precisazioni o comunicazioni:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Data:_____________________ Firma:________________________________________