Modulo di partecipazione adulti

MODULO DI PARTECIPAZIONE ADULTI (I dati raccolti non hanno fini commerciali da parte di Zenit SGR)
IL MODULO VA COMPILATO INTERAMENTE
Io sottoscritta/o ______________________________________ Nata/o a _____________________________________
il ______________________ Residente a ______________________________________________________________
Indirizzo mail ____________________________________ telefono ____________________________ chiedo di poter
concorrere al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE”.
AUTORIZZO ZENIT SGR a cedere a CASA OZ:
A. l’utilizzo senza limiti di tempo di tutti i materiali foto inviati in occasione della partecipazione al Concorso
fotografico, e alla diffusione degli stessi con qualunque mezzo e modalità, anche tramite terze parti,
in sponsorship o collaborazione, su territorio italiano ed estero, esclusivamente col fine di realizzare il Concorso
fotografico e successivamente allo stesso di illustrare i propri progetti/attività e/o reperire fondi utili al
perseguimento degli scopi istituzionali della associazione stessa;
B. le immagini e i relativi diritti in forma del tutto gratuita e pertanto, in relazione a detto utilizzo, si dichiara
espressamente la rinuncia alla corresponsione di qualsiasi compenso o rimborso spese, fatto salva la citazione
di me medesimo quale autore delle immagini, ove questo tecnicamente possibile;
DICHIARO
C. di manlevare l’associazione da qualsiasi utilizzo che terzi possono fare di detto materiale una volta reso in
forma pubblica su riviste o siti istituzionali della associazione o comunque correlati alle attività benefiche della
medesima.
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TITOLO DELLA FOTOGRAFIA
_______________________________________________________________________________________
RACCONTA LA FOTOGRAFIA (FACOLTATIVO)
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
NEL CASO IL SOGGETTO DELLO SCATTO SIA UN MINORE, Zenit SGR, in accordo con CASA OZ chiede di compilare la
Liberatoria diritti sui materiali prodotti per il Concorso fotografico e tutela della privacy. (tale liberatoria sarà necessaria
ogni qualvolta il soggetto e/o i soggetti siano distinti o distinguibili)
Io sottoscritto ____________________________________________________________________________________
DICHIARO
che il minore è stato da me fotografato al fine della mia partecipazione al concorso fotografico “I PICCOLI
POSSONO VOLARE” e che le immagini potranno essere utilizzate da CASA OZ per scopi associativi.
□
DA COMPILARE A CURA DELL’ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE DEL MINORE RITRATTO*
Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________
il ____________________________ residente a ________________________________________________________
in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________
telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto
nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo
dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia
per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al
presente Regolamento.
IN RELAZIONE ALLA TUTELA DELLA PRIVACY, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
• di conoscere che il responsabile del trattamento dei dati è la associazione medesima,
• di essere consapevole dei diritti di cui al D Lgs 196/03 oltre che dell’ambito di diffusione, delle modalità e
delle finalità di trattamento;
dare, con la sottoposta firma, il consenso per l’intero trattamento, anche a riguardo dei propri dati da parte di
□ diCASA
OZ.
Data ______________ Luogo ________________________
Firma ________________________
* NEL CASO IN CUI LA FOTO RITRAGGA PIU’ MINORI CONTEMPORANEAMENTE, SI PREGA DI COMPILARE A CURA DI
OGNI SOGGETTO ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE LA LIBERATORIA SOTTOSTANTE
Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________
il ____________________________ residente a ________________________________________________________
in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________
telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto
nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo
dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia
per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al
presente Regolamento.
Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________
il ____________________________ residente a ________________________________________________________
in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________
telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto
nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo
dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia
per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al
presente Regolamento.
Il/la sottoscritta/o_________________________________Nata/o a ________________________________________
il ____________________________ residente a ________________________________________________________
in via _____________________________________ Indirizzo mail ____________________________________
telefono ____________________________ esercente la responsabilità genitoriale nei confronti del/la minore ritratto
nella foto ____________________________________________ dichiarando di avere acquisito anche il parere positivo
dell’altro genitore e dichiarando altresì la conoscenza del presente Regolamento, autorizzo l’inoltro della fotografia
per la partecipazione al contest Fotografico “I PICCOLI POSSONO VOLARE” per i fini e secondo le modalità di cui al
presente Regolamento.