la trombofilia - Ospedali riuniti di Trieste

Servizio Sanitario Regionale
AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione
( D.P.C.M. 8 aprile 1993)
OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE
FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
DAI MEDICINA INTERNA - Direttore prof. Gianfranco Guarnieri
UCO Clinica Medica - Direttore: prof. Gianfranco Guarnieri
SS Centro Clinico delle malattie trombolitiche - Responsabile: prof. Carlo Giansante
LA TROMBOFILIA
La trombofilia è la tendenza a sviluppare trombi. L’opposto, la tendenza a sanguinare, è
chiamata emofilia. Le caratteristiche della trombofilia comprendono: trombosi all’età< 45
anni, trombosi ripetute, una storia famigliare positiva per trombosi, una localizzazione
inusuale del trombo come ad esempio le vene cerebrali (vene del cervello), quelle
mesenteriche (vene dell’addome), della milza, portali (tra l’intestino ed il fegato), del
fegato e del rene.
I fattori acquisiti comprendono, tra gli altri: l’età (quello più importante), il fumo, l’inattività
fisica, l’uso di contraccettivi estrogenici, la gravidanza, l’immobilizzazione per malattia o
per intervento chirurgico, lo scompenso cardiaco, i tumori ed il Lupus anticoagulante.
I fattori genetici, la predisposizione genetica per la trombofilia significa che alcuni fattori
della coagulazione sono modificati per mutazione genetica. I fattori genetici hanno una
notevole influenza sulla probabilità di ammalarsi, sull’età in cui la malattia si manifesta e
sulla stessa gravità della malattia.
Il Fattor V Leiden è la causa più comune di trombofilia genetica. E’ chiamato Fattor V
Leiden perché è stato descritto per la prima volta dal gruppo di studio della città di
Leiden in Olanda. L’attivazione della coagulazione non è influenzata dalla presenza di
questo fattore, invece l’inattivazione della coagulazione è alterata e la normale
inattivazione ridotta. Questa riduzione può comportare la trombosi.
Col 5% nella popolazione, il Fattor V Leiden è il fattore genetico più frequente per la
trombosi. Comunque, ci sono differenze regionali: nel nord Europa è più frequente che
nel sud; nella popolazione cinese e giapponese così come nei nativi dell’Australia e
dell’Africa non è presente.
Il rischio di trombosi aumenta da 5 a 10 volte per gli individui eterozigoti (la mutazione
genica è ereditata da un solo genitore) dove il rischio aumenta da 50 a 100 volte negli
individui omozigoti (mutazione ereditata da entrambi i genitori). Meno frequenti sono
altre cause di rischio genetico come il Fattor V Cambridge e la Protrombina G20210A,
SS Centro Clinico delle malattie tromboliche – Ospedale di Cattinara
Strada di Fiume 447 – 34149 Trieste – tel. 040 – 399 4316 fax 040 – 399 4593
e-mail [email protected]; www.aots.sanita.fvg.it
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quest’ultima descritta per la prima volta nel 1996. Altre forme rare riguardano
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alterazioni del plasmino gene, della fibrinolisi, e deficienze della Proteina C, Proteina S e
dell’Antitrombina III.
Ragionevolmente, gli sforzi della ricerca in famiglie con trombofilia condurranno
all’identificazione di altri fattori di rischio genetici. E’ importante che i pazienti con
trombofilia sia seguiti costantemente in Centri specializzati; questo permetterà, man
mano che nuove mutazioni siano state evidenziate, di scrinare opportunamente le
famiglie.
Come abbiamo già ricordato non è indispensabile che chiunque abbia presentato un
evento trombotico sia studiato da test di laboratorio, questo invece va fatto nelle
categorie a rischio sopra riportate. In questi pazienti, purché non abbiano assunto alcun
anticoagulante (eparina o anticoagulanti orali) e l’evento acuto non sia recente (meno di
10 giorni) è opportuno eseguire:
• Resistenza alla Proteina C attivata (ricercare il Fattor V Leiden se il rapporto e
sotto il limite)
• Lupus anticoagulante
• Anticorpi Anticardiolipina IgG e IgM
• Attività Antitrombinica
• Omocisteina a digiuno
• Attività del Factor VIII
• Attività della Proteina C
• Attività della Proteina S
• Ricerca della mutazione della Protrombina 20210
Invece, se stanno assumendo anticoagulanti o l’evento trombotico è presente o recente è
opportuno eseguire:
• Resistenza alla Proteina C attivata
• Anticorpi Anticardiolipina IgG e IgM
• Omocisteina a digiuno
• Ricerca della mutazione della Protrombina G20210A
Vale la pena di sottolineare che la trombofilia è una condizione rara in rapporto ad altre
condizioni a rischio, e la tabella seguente ne è testimonianza.
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Tabella 1. Trombofilia acquisita: Rischio relativo per Trombosi Venosa Profonda o Embolia Polmonare
Frattura del femore o della tibia
80%
Chirurgia dell’anca, ginocchio e prostata
50%
Adenocarcinoma
20 volte
Fattor VIII elevato
6 volte
Contraccettivi orali
4-6 volte
Trattamento ormonale sostitutivo
2-4 volte
Omocisteinemia (deficienza vitaminica)
2-7 volte
Né essere portatore d’una malattia genetica significa, sempre e comunque trombosi; la
tabella seguente ne è testimonianza.
Tabella 2. Prevalenza della trombofilia congenita:
Fattore congenito
Popolazione
Generale
Popolazione
con trombosi
Fattor V Leiden
3-8%
20-25%
Protrombina G20210A
2-3%
4-8%
AT III (deficienza)
1-2/5000
1-1.8%
Proteina C (deficienza)
1/300
2.8-5.0%
Proteina S (deficienza)
sconosciuta
2.8-5.0%
Iperomocisteinemia
11%
13-26%
Tuttavia, un appropriato screening va eseguito perché la trombofilia congenita ha
comunque la sua rilevanza nelle malattie trombotiche, e la tabella seguente ne è
testimonianza.
Tabella 3. Trombofilia congenita: rischio relativo di primo episodio di trombosi venosa profonda o embolia
polmonare.
Fattore congenito
Fattore V Leiden (eterozigote)
Fattore V Leiden (omozigote)
Protrombina G20210A (eterozigote)
Antitrombina III (deficienza)
Proteina C (deficienza-eterozigote)
Proteina S (deficienza-eterozigote)
Rischio di
Trombosi
(volte)
3
18
2-4.8
10-20
6.5
1.6- 11.5
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Il Trattamento Anticoagulante
I pazienti che possono aver bisogno di assumere anticoagulanti orali comprendono quelli
con una storia di trombosi venosa profonda, embolia polmonare, valvole cardiache
artificiali, emiparesi, attacchi ischemici transitori, e fibrillazione atriale. Acenocumarol
(Sintrom) e Warfarin (Coumadin) sono gli unici farmaci disponibili, al momento, come
anticoagulanti orali e la loro corretta efficacia è verificata periodicamente con il tempo di
Quick [link a Quick historia] (I.N.R.). Tuttavia questi anticoagulanti orali interagiscono con
varie qualità di cibo, di vegetali e di farmaci così da rendere complessa il controllo stabile
dell’anticoagulazione.