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Supplemento n. 3 al Volume V - N. 3/2008
CLINICAL CASES IN MINERAL
AND BONE METABOLISM
The Official Journal of the Italian Society of Osteoporosis,
Mineral Metabolism and Skeletal Diseases
VIII Congresso Nazionale
SIOMMMS
Perugia, 19-22 novembre 2008
Lettura: RUOLO DELLA
NEOFORMAZIONE
NELLA FISIOPATOLOGIA
E TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
Simposio: RANELATO
DI STRONZIO
La neoformazione ossea
per una superiore
efficacia antifrattura
AND BONE METABOLISM
SIOMMMS
NEOFORMAZIONE
E TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
Simposio: RANELATO
DI STRONZIO
per una superiore
SIOMMMS
NEOFORMAZIONE
E TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
Simposio: RANELATO
DI STRONZIO
per una superiore
Supplemento n. 3 a
AND BONE METABOLISM
Vol. V - n. 3/2008
Editor-in-Chief
Maria Luisa Brandi
Direttore Responsabile
Andrea Salvati
Elaborazione testi a cura di Enzo Emanuele
Autorizzazione Tribunale di Roma n. 185/2003
Il contenuto del fascicolo rispecchia esclusivamente l’esperienza degli Autori.
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Finito di stampare nel mese di gennaio 2009
da Litografica ’79 - Roma
Lettura
RUOLO DELLA NEOFORMAZIONE NELLA FISIOPATOLOGIA
E NELLA TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
Ranuccio Nuti
Dipartimento di Medicina Interna,
Scienze Endocrino-Metaboliche e Biochimica
Università degli Studi di Siena
che di estrema gravità (Figura 1). L’osteoporosi
può essere quindi considerata come l’esito patologico di un’alterazione dei meccanismi di rimaneggiamento osseo, con grossolana compromissione
della qualità dell’osso.
Le alterazioni strutturali non coinvolgono soltanto
l’osso trabecolare ma anche la componente corticale: si realizza ad esempio con l’invecchiamento un
aumento della porosità corticale, tale da condizionare negativamente la resistenza meccanica, che
si riduce proporzionalmente con l’aumentare della
porosità, e la durezza tissutale a livello di tibia e femore aumentando così la suscettibilità alle fratture
(Figura 2).
Un importante ruolo è svolto anche dai “microcraks”
(microdanni): la loro presenza è essenziale, unitamente a quella degli osteociti, per l’attivazione del
processo di rimodellamento: peraltro con l’invecchiamento si assiste ad un aumento dei “microcracks” e questo evento non può che svolgere un
ruolo negativo in termini di resistenza allo stress
meccanico.
Lo scheletro è una struttura metabolicamente attiva
che va incontro durante tutta la vita ad un costante
processo di rimodellamento. Questo processo può
essere schematicamente suddiviso in due fasi tra
loro complementari e integrate:
– una fase di riassorbimento nel corso della quale il
tessuto osseo mineralizzato viene riassorbito ad
opera dagli osteoclasti;
– una fase di neoformazione sostenuta dagli osteoblasti finalizzata alla costruzione di nuovo osso.
Le cellule responsabili del complesso meccanismo
di rimaneggiamento, gli osteoclasti e gli osteoblasti,
sono strutturate in unità funzionali note come BMU
(“bone multicellular unit”), presenti sia a livello trabecolare che corticale, anche se in quest’ultima
area in misura minore.
Durante il periodo infantile e adolescenziale è prevalente la fase di neoformazione
osteoblastica e ciò consente la
maturazione scheletrica ed il ragRIMODELLAMENTO OSSEO NELL’OSTEOPOROSI
giungimento del picco di massa
POST-MENOPAUSALE
ossea con conseguente ottimizzazione della resistenza meccaPre-OB
Pre-OC
nica e dell’elasticità del tessuto
osseo. Dopo la menopausa, nella
donna, si assiste ad un incremenOB
OC
to del riassorbimento osteoclastico non più in equilibrio con i processi di neoformazione; peraltro,
con l’invecchiamento si assiste
Superficie
Riassorbimento Inversione
Sintesi
Osteone
ossea
iniziale
di osteoide
incompleto
ancora ad una prevalenza della
fase di riassorbimento cui va ad
associarsi una riduzione funzioOC= Osteoclasta
OB = Osteoblasta
nale della componente osteoblastica. L’esito finale di tutto ciò è
Riggs BL et al. J Bone Miner Res. 2005;20:177-184
rappresentato da una sostanziale
perdita di massa ossea, che nelFigura 1 - Ciclo di rimodellamento osseo in donne in post-menopausa con osteol’osteoporosi assume caratteristiporosi.
Supplemento n. 3 a Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2008; 5(3): 3-18
3
Uno dei farmaci di ultima
generazione in grado di rispondere a questa esigenza terapeutica è il Ra15
nelato di Stronzio in quan250
to si è dimostrato in grado
12
8000
200
di stimolare la neoforma9
6000
Tibia
zione ossea e contempo150
raneamente di inibire la fa6
4000
100
se di riassorbimento osteo3
2000
50
Femore
clastico; esplicativo a questo proposito è il compor0
0
0
0
20
40
60
80
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0 5 10 15 20 25 30
tamento della fosfatasi alEtà (anni)
Porosità
% Porosità
calina ossea e CTX sierico che, rispettivamente,
Brockstead H et al., 1993; Martin RB et al., 1989; Yeni YN et al., 1997
aumenta e diminuisce nel
Figura 2 - Aumento della porosità corticale con l’avanzare dell’età e corrispondente riducorso dello studio SOTI.
zione della resistenza e della durezza dell’osso.
Grazie a questo specifico
meccanismo d’azione il
Sotto il profilo fisiopatologico è tuttavia da segnalaRanelato di Stronzio si è dimostrato in grado di rire che gli osteoblasti svolgono un ruolo di primaria
durre in misura significativa il rischio di fratture di
importanza anche nei meccanismi involutivi cui va
vertebra e di femore in pazienti con osteoporosi
incontro il tessuto osseo con l’aumentare dell’età. In
post-menopausale, nel rispetto della qualità delaltri termini una ridotta attività osteoblastica neoforl’osso. L’analisi istologica condotta con micro-TC
mativa contribuisce in misura determinante alla ritridimensionali ha potuto dimostrare che il trattaduzione della massa ossea età-correlata: ed infatti
mento con Ranelato di Stronzio per 5 anni è in
è stato dimostrato che il numero di CFU-Fs (colonygrado di migliorare la microarchitettura ossea in
forming units-fibroblastic) produttrici di fosfatasi alquanto aumenta il numero di trabecole (+30%), ricalina, quale marker di attività osteoblastica, si riduduce la distanza tra trabecola e trabecola (-36%),
ce nell’Uomo in misura inversa con l’aumentare delincrementa il volume osseo totale (+67%) e lo
l’età (Nishida et al., J Bone Miner Metab 1999) (Figura 3). In quest’ottica il
meccanismo patogenetico responsaRELAZIONE TRA ETÀ E NUMERO DI CFU POSITIVE
bile dell’osteoporosi dovrebbe essere
ALLA FOSFATASI ALCALINA
considerato non soltanto come secon120
dario ad un eccessivo incremento del
riassorbimento osteoclastico, ma con100
seguente anche ad una ridotta capaci80
tà neoformativa osteoblastica.
L’approccio terapeutico all’osteoporosi
60
finalizzato alla riduzione del rischio fratturativo non deve quindi prevedere
40
esclusivamente il blocco del riassorbi20
mento osteoclastico, ma anche lo stimolo dell’attività degli osteoblasti. Co0
sì facendo è possibile ottenere un au0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
mento della resistenza ossea attraverEtà (anni)
so un mantenimento della qualità
CFU-Fs: unità formanti colonie - fibroblasti
strutturale dell’osso, in termini di miNishida S et al., J Bone Miner Metab 1999
cro- e macro-architettura e turnover
metabolico.
Figura 3 - Relazione tra età e attività neoformativa del tessuto osseo.
Numero di CFU-Fs positive ALP(+)
Durezza GIIC (N/m)
Ultimate Stress (MPA)
Porosità (%)
LA POROSITÀ CORTICALE AUMENTA CON L’ETÀ
ED È ASSOCIATA AD UNA RIDUZIONE DELLA RESISTENZA
E DELLA DUREZZA DELL’OSSO
4
dai risultati del test di torsione sul callo osseo è emerso che il callo osseo
formatosi nelle cavie trattate con Ranelato di Stronzio risulta più resistente
Calcio/Vitamina D
Ranelato di Stronzio + Ca/VitD
36 mesi
36 mesi
rispetto a quello formatosi dopo PTH
1-34.
Questi risultati sembrano supportare
l’ipotesi che il Ranelato di Stronzio
possa favorire il processo di consolidamento delle fratture, promuovendo
l’apposizione di nuovo tessuto a livello
del callo osseo e aumentandone il voAnalisi comparativa di biopsie:
lume e la resistenza.
Numero di trabecole (Tb.Nb.) = +30%
↑ Volume trabecolare
In un secondo studio (Maimoun et al.,
Separazione fra trabecole (Tb.Sb.) = -36%
J Bone Miner Res 2008) l’effetto del
Volume osseo totale (BV/TV) = +67%
↑ Spessore corticale
Ranelato di Stronzio è stato valutato
Spessore corticale (Ct.Th.) = +12%
sull’osteointegrazione di impianti meArlot M et al. J Bone Miner Res 2008;23:215-222
tallici: a questo proposito va ricordato
che il processo di osteointegrazione
Figura 4 - Il Ranelato di Stronzio, in pazienti trattate per 3 anni, stimola la
formazione ossea a livello trabecolare e corticale.
di un impianto è intimamente dipendente dai meccanismi di rimodellaspessore corticale (+12%) rispetto al gruppo conmento osseo. Dopo l’inserimento di impianti in titatrollo (Figura 4).
nio a livello della tibia prossimale, è stato valutato
L’effetto del Ranelato di Stronzio sulla resistenza
l’effetto del Ranelato di Stronzio ad un dosaggio
meccanica e qualità tissutale è stato confermato in
corrispondente a quello della pratica clinica nell’Uodue recenti studi. In un primo studio (Habermann et.
al., J Bone Min Res 2008)
EFFETTO DELLA TERAPIA ANABOLICA SUL CONSOLIDAMENTO
condotto su cavie osteoDELLE FRATTURE NEI RATTI OSTEOPOROTICI
peniche sottoposte a frattura sperimentale della
Volume osseo del callo (µCT)
Volume del tessuto calloso (µCT)
diafisi femorale l’effetto del
50
Ranelato in confronto al
35
45
N.S.
+46%
40
+24.8%
+32.4%
30
teriparatide (PTH1-34) e al
(
P
<0.05)
(P<0.05)
35
(P<0.05)
25
30
placebo sulla neoforma+32%
20
25
(P<0.05)
zione del callo è stato va20
15
15
10
lutato con micro-TC: è sta10
5
+6%
5
to così possibile dimostra(P<0.05)
0
0
re che sia il Ranelato di
PTH
Ranelato di Stronzio
PTH
Stronzio che il teriparatide
Habermann B et al., ASBMR 2008
producono un incremento
significativo del volume toFigura 5 - Confronto tra effetto anabolico di PTH e Ranelato di Stronzio sul consolidatale del callo osseo (Ranemento delle fratture (formazione del callo osseo) in modello animale.
lato di Stronzio +32,4%,
teriparatide +6%; p = N.S.)
e del volume del tessuto calloso (Ranelato di Stronmo: dopo 8 settimane le tibie sono state rimosse e
zio +46%, p<0,05; teriparatide +31,9%, p<0,05) (Fisi sono effettuati Pull-Out test (misura della forza
gura 5): in particolare per questo ultimo parametro
necessaria per estrarre l’impianto dalla sede) e mil’aumento ottenuto con Ranelato di Stronzio è risulcro-TC. Dai risultati ottenuti (Figura 6) emerge che
tato significativamente maggiore (+24,8%, p<0,05)
il Ranelato di Stronzio migliora l’osteointegrazione
rispetto a quello ottenuto con il teriparatide. Inoltre,
dell’impianto in quanto induce un aumento signifiRANELATO DI STRONZIO:
BIOPSIE 3D µCT NELL’OSTEOPOROSI
Volume (%)
Volume (%)
{
{
5
tengano un costante equilibrio.
Nell’osteoporosi questo equiForza Pull-Out (N)
50
librio tra riassorbimento e
P<0.05
45
neoformazione va inesorabil+48.8%
40
mente a perdersi non soltanto
35
per un incremento dell’attività
+31%
30
osteoclastica ma anche per
25
20
una ridotta capacità osteobla15
stica neoformativa.
10
Un razionale approccio tera5
peutico all’osteoporosi dovrà
0
prevedere quindi non solo un
Controllo
blocco del riassorbimento
Maimoun L et al., ASBMR 2008
osteoclastico ma anche e soprattutto una stimolazione
Figura 6 - Il Ranelato di Stronzio migliora l’osteointegrazione di impianti, dimostrato
della neoformazione osteocon l’aumento della forza di pull-out (forza massima per estrarre l’impianto sperimentale della sede di inserimento).
blastica.
Il Ranelato di Stronzio, attracativamente maggiore rispetto al controllo della forverso un’azione di fisiologico mantenimento del
za di Pull-Out.
metabolismo osseo documentato sino a 5 anni, perIn conclusione, se nel determinismo della fisiologica
mette di ottenere nel trattamento dell’osteoporosi i
resistenza meccanica dello scheletro la qualità delmaggiori vantaggi in termini di ripristino della fisiol’osso svolge un ruolo essenziale, è quanto mai imlogica architettura ossea e, conseguentemente, di
portante che i processi di turnover metabolico manriduzione del rischio fratturativo.
N (Newton)
RANELATO DI STRONZIO E OSTEOINTEGRAZIONE DI IMPIANTI
6
Simposio: Ranelato di Stronzio. La neoformazione ossea per una superiore efficacia antifrattura
LA NEOFORMAZIONE COME OBIETTIVO TERAPEUTICO
PER AUMENTARE LA RESISTENZA OSSEA
Maria Luisa Brandi
Dipartimento di Medicina Interna,
Università degli Studi di Firenze
Al fine di ridurre il rischio fratturativo associato all’osteoporosi postmenopausale, vi è la necessità di un
approccio terapeutico in grado di contrastare la patologia nel suo complesso. L’obiettivo della terapia
sarà dunque quello di favorire la formazione di massa ossea, di migliorare la struttura del tessuto osseo, mantenendo al contempo le qualità fisiologiche intrinseche dell’osso, sia in termini di turnover
sia nel grado di mineralizzazione.
Gran parte delle molecole sino ad oggi disponibili
per la cura dell’osteoporosi ha dimostrato di agire
esclusivamente in una direzione del metabolismo
osseo, ossia soltanto sulla neoformazione o soltanto sul riassorbimento. Poiché i due processi metabolici sono intimamente accoppiati, accade però
che l’azione preferenziale su una via si accompagni
sempre ad un’azione complementare anche sulla
via opposta.
Infatti, farmaci anabolici, come teriparatide, che agiscono promuovendo l’apposizione di nuovo osso in
maniera diretta e preferenziale, aumentano anche il
riassorbimento. Allo stesso modo farmaci come i bisfosfonati, che esercitano la propria azione principalmente inibendo il riassorbimento osseo, inducono
una diminuzione anche della neoformazione ossea.
Il Ranelato di Stronzio scardina questa classificazione tradizionale perché ha dimostrato di stimolare la neoformazione e, contemporaneamente, di inibire il riassorbimento osseo. Attraverso questo meccanismo duale il Ranelato di Stronzio è in grado di
riequilibrare la normale fisiologia del rimodellamento osseo e questo si traduce, dal punto di vista clinico, in una riduzione del rischio fratturativo, sia nel
breve che nel lungo termine.
Il meccanismo d’azione del Ranelato di Stronzio è stato valutato attraverso numerosi studi in vitro e in vivo.
Per quanto riguarda l’azione antiriassorbitiva, gli
studi in vitro hanno dimostrato che il Ranelato di
Stronzio è in grado di ridurre la differenziazione de-
gli osteoclasti, nonché di diminuirne l’attività fisiologica e di indurne la morte per apoptosi.
Sul versante dell’azione anabolica, gli studi in vitro
hanno dimostrato che il Ranelato di Stronzio è in grado di promuovere la neo-apposizione di nuovo osso
stimolando la replicazione dei pre-osteoblasti e la loro differenziazione in osteoblasti maturi. Altri studi in
vitro hanno dimostrato inoltre che il Ranelato di Stronzio è in grado di stimolare la sintesi di fibre collagene
e l’espressione della fosfatasi alcalina ossea in cellule osteogeniche MC3T3. È interessante infine osservare che in coltivazioni in vitro di cellule mesenchimali stromali l’esposizione al Ranelato di Stronzio è in
grado di indurre un fenotipo osteogenico e l’espressione di osteocalcina, probabilmente attraverso l’induzione della COX-2 e l’aumento della produzione di
PGE (Choudhary et al., J Bone Miner Res, 2007).
Tra le valutazioni effettuate in vivo, uno studio di
Buehler et al. (Bone, 2001) ha confermato che il
Ranelato di Stronzio, anche su modello animale di
primate, agisce aumentando la formazione ossea e
riducendo il riassorbimento e tali effetti sono valutati attraverso un aumento della superficie degli
osteoblasti e una contemporanea riduzione della
superficie degli osteoclasti (Figura 1).
È stato dimostrato che il Ranelato di Stronzio stimola il processo osteoblastogenico e l’attività degli
osteoblasti maturi attraverso meccanismi molecolari che coinvolgono il recettore di membrana Calcium Sensing Receptor ( CaSR). Infatti, in osteoblasti di ratto privi di questo recettore è stata osservata una sensibile riduzione della proliferazione degli
osteoblasti stessi indotta dal farmaco (Chattopadhyay et al., Bone, 2005).
Nel dettaglio, il Ranelato di Stronzio agisce da agonista per il CaSR e opera la trasduzione del segnale che
a livello intracellulare determina un aumento della sintesi proteica e un aumento dell’attività osteoblastica.
Si ipotizza inoltre che in questo processo siano coinvolti anche altri recettori dal momento che si registra
un certo grado di replicazione cellulare farmaco-indotta anche nelle colture di osteoblasti isolati da cavie
knock-out (cavie geneticamente prive) per il CaSR.
7
Infatti la citochina OPG, legandosi al RANK-L, blocca l’attivazione del recettore RANK e l’atIstomorfometria (osso alveolare della mandibola)
tivazione degli osteoclasti.
Superficie degli osteoblasti
Superficie degli osteoclasti
Brennan et al. (Calcif Tissue Int,
5
25
2006) hanno dimostrato che il
4
20
Ranelato di Stronzio aumenta in
3
15
modo dose-dipendente sia la
2
proliferazione degli osteoblasti
10
sia l’espressione di OPG, con
1
5
conseguente inibizione dell’o0
0
steoclastogenesi.
Veicolo
100
275
750
Veicolo
100
275
750
Il Ranelato di Stronzio ha quindi
Ranelato di Stronzio (mg/kg/d), 26 settimane di trattamento
dimostrato di esercitare due tipi
* P ≤ 0.05
di azioni (Figura 2);
** P ≤ 0.01 vs controllo
Buehler J et al. Bone 2001;29(2):176-179
– un’azione diretta sulla formazione ossea, stimolando la repliFigura 1 - Il Ranelato di Stronzio in modelli animali aumenta la formazione ossea
cazione e l’attività degli osteobla(dimostrato dall’aumento della superficie degli osteoblasti) e riduce il riassorbimensti attraverso il recettore CaSR
to (dimostrato dalla riduzione della superficie degli osteoclasti).
(ed altri recettori);
– un’azione indiretta sul riassorbimento, riducendo l’osteoclaRANELATO DI STRONZIO: MECCANISMO D’AZIONE
stogenesi attraverso l’aumento
della sintesi di OPG.
FORMAZIONE
RIASSORBIMENTO
Ranelato
I noti trials clinici multicentrici
Stronzio +
OSSEA
OSSEO
SOTI (Spinal Osteoporosis TheRanelato
Pre-OC
rapeutic Intervention) e TROPOS
Pre-OB
Stronzio – Ranelato
REPLICAZIONE
(TReatment Of Peripheral OSteoStronzio +
porosis
) confermano nella pratica
DIFFERENZIAZIONE
clinica quanto osservato negli
Ranelato
studi in vivo. Nella popolazione
Stronzio –
OB
OB
OB
trattata con Ranelato di Stronzio
APOPTOSI
OC
si è registrato infatti l’aumento
dei livelli dei markers di forma+ SINTESI DI
ATTIVITÀ
COLLAGENE
zione ossea quali fosfatasi alcaRIASSORBITIVA
lina ossea (b-ALP) e peptide Nterminale del procollagene di tipo I (P1NP) e la contemporanea
OB = Osteoblasta; OC = Osteoclasta.
riduzione dei livelli del marker di
Marie PJ. Osteop Int 2005;16(suppl 1):S7-10. Mentaverri R et al. ECTS-IBMS 2005
riassorbimento telopeptide CFigura 2 - Duplice azione del Ranelato di Stronzio: stimola la formazione ossea e
terminale del collagene di tipo 1
riduce il riassorbimento osseo.
(CTX) (Figura 3).
Nuovi dati hanno inoltre dimoSecondo altre evidenze è stato dimostrato il seconstrato che il Ranelato di Stronzio è in grado di stimodo principale effetto del Ranelato di Stronzio sul turlare la formazione ossea anche quando il turnover osnover osseo, ossia sull’osteoclastogenesi. Com’è
seo risulta fortemente depresso, come dopo una tenoto, la differenziazione e l’attività degli osteoclasti
rapia con farmaci antiriassorbitivi. A tal proposito lo
dipendono dal rapporto tra la concentrazione di
studio di Busse et al. (J Bone Miner Res, 2007) ha
OPG (osteoprotegerina, secreta dagli osteoblasti) e
esaminato una popolazione di pazienti trattata per 32
quella del RANK-L (ligando del recettore RANK, atmesi con un bisfosfonato e successivamente con Rativante NF-kB), per l’attivazione del recettore RANK.
nelato di Stronzio per ulteriori 12 mesi. Sulle pazienti
8
(%)
(%)
IL RANELATO DI STRONZIO AUMENTA LA FORMAZIONE OSSEA
E RIDUCE IL RIASSORBIMENTO OSSEO NELLA SCIMMIA
becolare; + 30%, p<0,05) e
dello spessore trabecolare
(+10%, p<0,05), accompagnati da incrementi significativi delle interconnessio***
1.2
***
Formazione
ossea
ni tra trabecola e trabecola
**
(Figura 4). Questi dati di0.8
*
bALP (ng/mL)
*
mostrano quindi che il Ranelato di Stronzio può far ri0.4
partire la formazione ossea
anche in pazienti con turno0
ver ridotto.
In conclusione, i dati derivanti dagli studi in vitro e in
-300
s-CTX (pmol/L)
vivo indicano che il RaneRiassorbimento osseo
lato
di Stronzio è in grado
**
***
*
***
-600
di ripristinare un corretto
***
bilanciamento tra riassorbimento e neoformazione
0
3
6
12
24
36
Mesi
ossea, favorendo l’apposizione di nuovo osso lamel*** P < 0.001; ** P < 0.01; * P < 0.05 vs placebo.
Meunier PJ et al. N Engl J Med 2004;350:459-68
lare, privo di difetti o ritardi
nella mineralizzazione. La
Figura 3 - Conferma clinica del meccanismo d’azione del Ranelato di Stronzio.
strategia terapeutica ideale
per l’osteoporosi deve privilegiare oggi l’impiego di
IL RANELATO DI STRONZIO CREA NUOVO OSSO
farmaci che siano in grado
ANCHE CON TURNOVER OSSEO DEPRESSO
di incrementare la resistenVolume osseo
Spessore trabecolare
Volume
za dell’osso, sia stimolanosseo (%)
Spessore
do la formazione di nuovo
12
trabecolare
(µm)
tessuto, sia migliorando la
11
100
microarchitettura ossea
10
96
pre-esistente. Rispetto a
P<0.05)
92
9
P<0.05)
farmaci ad azione antirias88
8
sorbitiva, come i bisfosfonati, il Ranelato di Stronzio
84
7
Prima
Dopo
Prima
Dopo
presenta il vantaggio di
della terapia
la terapia
della terapia
la terapia
promuovere attivamente la
Aumento del volume
Aumento dello spessore
neoformazione; rispetto ai
osseo: +30% a 1 anno
trabecolare: +10% a 1 anno
con Ranelato di Stronzio
con Ranelato di Stronzio
farmaci anabolici come teriparatide invece, il Ranee un incremento del 48% delle interconnessioni trabecolari
lato di Stronzio è in grado
Busse B et al. J Bone Miner Res 2007;22(Suppl. 1):S484-S485 (Abs W477)
non solo di stimolare la formazione ossea, ma anche
Figura 4 - Il Ranelato di Stronzio stimola la formazione ossea anche in pazienti con turnover depresso.
di inibire il riassorbimento.
Si tratta quindi di un farmaè stata effettuata una biopsia a livello della cresta iliaco che risponde ai principali criteri per la cura dell’oca, prima e dopo il trattamento con Ranelato di Stronsteoporosi, in grado di stimolare gli osteoblasti e
zio. I dati istomorfometrici evidenziano, dopo 1 anno
contemporaneamente inibire gli osteoclasti, riequilidi terapia con Ranelato di Stronzio, incrementi signifibrando il turnover osseo a favore della neoformacativi della massa ossea (volume osseo/volume trazione.
Differenza tra Ranelato di Stronzio e placebo
IL RANELATO DI STRONZIO AUMENTA I MARKERS
DI FORMAZIONE E RIDUCE I MARKERS DI RIASSORBIMENTO
NELLE DONNE CON OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE (SOTI)
9
RANELATO DI STRONZIO: EFFICACIA ANTIFRATTURATIVA
VALUTABILE CON LA DXA
Bruno Frediani
Centro per l’Osteoporosi e la Diagnosi Strumentale
Osteoarticolare, Sezione di Reumatologia,
Università degli Studi di Siena
Per quanto riguarda gli effetti del Ranelato di Stronzio sulla quantità e qualità del tessuto osseo, uno
studio basato su rilievi bioptici effettuati a 36 mesi in
pazienti trattate (Arlot et al., J Bone Miner Res,
2008) ha fornito chiare evidenze sull’azione anabolica del farmaco, in termini di mineral apposition rate sia a livello corticale che trabecolare. Le microTC tridimensionali hanno consentito in particolare
di osservare notevoli differenze strutturali rispetto al
trattamento con solo Calcio e Vitamina D, in termini di incremento del numero delle trabecole e dello
spessore corticale e aumento del volume osseo totale (Figura 2).
È interessante osservare inoltre che già studi precedenti (Amman et al., J Bone Miner Res, 2004)
avevano dimostrato come il Ranelato di Stronzio
fosse in grado di aumentare la resistenza ossea alla trazione, sia a livello vertebrale sia a livello della
diafisi femorale.
La qualità della mineralizzazione e le caratteristiche
del cristallo non sono quindi alterate dal Ranelato di
Stronzio, ma migliorano gli indici di neoformazione,
le caratteristiche biomeccaniche, la densità e il volume osseo.
L’osteoporosi è una malattia cronico-degenerativa
del tessuto osseo, con pesanti costi sociali ed economico-sanitari, soprattutto nelle donne in post-menopausa.
Il Ranelato di Stronzio ha suscitato grande interesse nella comunità scientifica in relazione al suo peculiare meccanismo d’azione duale: è in grado, infatti, di inibire il riassorbimento e allo stesso tempo
di favorire l’apposizione di nuovo osso.
Per comprendere in maniera più approfondita il
meccanismo d’azione di questo farmaco, occorre in
primo luogo focalizzare quali siano i meccanismi di
incorporazione, distribuzione e persistenza del Ranelato di Stronzio nel tessuto osseo.
Per quanto riguarda l’affinità dello Stronzio per la
matrice ossea, un recente studio di Farlay et al. (J
Bone Miner Res, 2005) in scimmie trattate per 1 anno (dosaggio di 250/mg/kg) ha dimostrato, mediante microanalisi ai raggi X, che lo Stronzio è incorporato preferibilmente a livello dell’osso trabecolare, rispetto all’osso
compatto. La captazione, inoltre, è
CONTENUTO DI STRONZIO NELL’OSSO
maggiore nell’osso neo-formato riDopo 3 anni di terapia lo Stronzio nell’osso raggiunge un plateau
spetto a quello metabolicamente
inerte.
Contenuto osseo di Stronzio
È interessante osservare inoltre coSr/(Sr+Ca) %
NS
me lo Stronzio non sia suscettibile
2
1.7%
1.4%
1.8%
a fenomeni di accumulo; si lega in1.5
fatti solo debolmente ai cristalli di
0.4%
idrossiapatite della matrice ossea
1
dai quali viene rapidamente rila0.4%
0.5
sciato. Il contenuto complessivo del
0
Anni
farmaco a livello osseo varia dallo
0
1
2
3
4
5
0,4 all’1,8% e raggiunge un plateau
intorno ai 2-3 anni di trattamento,
Boivin G et al. Osteoporos Int 2007;18(suppl 1):S126 (abstract P302).
dopo i quali resta stabile (sino a 5
anni) e in percentuale non superioFigura 1 - Il contenuto di Stronzio nell’osso varia da 0,4 a 1,8% e raggiunge un
re al 2% (Figura 1).
plateau intorno ai 2-3 anni.
10
giunto ormai a 8 anni di terapia, ha
chiaramente dimostrato come questo
farmaco sia in grado di migliorare i valori della BMD in tutti i distretti, sia lomCa/VitD
Ranelato di Stronzio + Ca/VitD
36 mesi
36 mesi
bare che femorale, dal primo anno di
terapia fino a 8 anni (Figura 4).
È stato dimostrato, inoltre, che gli incrementi della BMD non corretta correlano altamente con la riduzione del
rischio di frattura.
Nello studio di Bruyere et al. (J Clin
Endocr Metab, 2006) è stata esaminaAnalisi delle biopsie appaiate:
ta in 3.614 pazienti la curva di regresNumero di trabecole (Tb.Nb.) = +30%
sione logistica della variazione per↑ Volume trabecolare
Separazione fra trabecole (Tb.Sb.) = -36%
centuale della BMD a livello del collo
Volume osseo totale (BV/TV) = +67%
↑ Spessore corticale
del femore, rispetto all’incidenza di
Spessore corticale (Ct.Th.) = +12%
fratture vertebrali, dopo 3 anni di plaArlot M et al. J Bone Miner Res 2008;23:215-222
cebo o Ranelato di Stronzio. I risultati
hanno dimostrato come le pazienti apFigura 2 - Il Ranelato di Stronzio migliora la microstruttura trabecolare e aupartenenti al quartile superiore di inmenta lo spessore corticale.
cremento della BMD (>9,49%) abbiano presentato un rischio del 41% infeUno dei principali determinanti della fragilità scheleriore di incorrere in una frattura vertebrale rispetto
trica è legato alla perdita di massa ossea che si vealle pazienti del quartile più basso (<1,01%). È inolrifica dopo la menopausa. Studi epidemiologici hantre interessante osservare che la quota di pazienti
no evidenziato che una bassa densità minerale osche supera la minima variazione densitometrica sisea (BMD) è correlata ad un aumento del rischio di
gnificativa sia pari al 45,7%, considerando la misuincorrere in fratture.
Il valore predittivo della BMD
per la riduzione del rischio di
LE VARIAZIONI DELLA BMD SPIEGANO SOLO IN MINIMA PARTE
frattura è tuttavia altamente
LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA
controverso per i farmaci antiDA TERAPIE ANTIRIASSORBITIVE
riassorbitivi (Figura 3). Questi
A
B
farmaci infatti modificano la resistenza ossea attraverso l’inibizione del riassorbimento in modo più o meno potente a livello
tissutale e le variazioni della
BMD spiegano solo in minima
parte la riduzione del rischio di
frattura in seguito al loro utilizzo.
Il Ranelato di Stronzio è in grado di aumentare la BMD sia per
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Percentuale di variazione nella BMD
Variazione percentuale nella BMD
il maggior peso atomico dello
dorsale a 1 anno
dorsale finale
Stronzio (rispetto al Calcio), sia
> 10,000 persone anno
> 10,000 persone anno
per la capacità del farmaco di
500-10,000 persone anno
500-10,000 persone anno
stimolare l’apposizione di nuovo
< 500 persone anno
< 500 persone anno
tessuto osseo. È importante sotDelmas PD et al. Bone 2004
tolineare a tal proposito che lo
studio sulla variazione della
Figura 3 - La variazione della BMD con terapie anti-riassorbitive spiega solo in miBMD con Ranelato di Stronzio,
nima parte la riduzione del rischio di frattura.
RANELATO DI STRONZIO:
BIOPSIE 3D µCT IN DONNE TRATTATE
Rischio relativo di fratture
non vertebrali
Rischio relativo di fratture
non vertebrali
{
{
11
VARIAZIONE DELLA BMD IN 8 ANNI DI TERAPIA
CON RANELATO DI STRONZIO
Variazioni %
BMD Lombare
30
25
20
15
10
LDC
5
0
Anni
0
1
2
Variazioni %
3
4
5
6
7
8
BMD Femorale
12
9
LDC
6
3
Anni
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
* P < 0.001
Reginster JY et al. Osteoporos Int 2008;19(Suppl. 1):S131-S132 (Abs P311)
Figura 4 - Il Ranelato di Stronzio aumenta la BMD a livello lombare e femorale sino ad 8 anni di terapia.
L’INCREMENTO DELLA BMD (NON CORRETTA)
È UTILE PER PREVEDERE L’EFFICACIA
ANTIFRATTURATIVA DEL RANELATO DI STRONZIO
NEL SINGOLO PAZIENTE
Incremento BMD
collo femore
Riduzione del rischio di frattura
dopo 3 anni
Vertebrali cliniche1
Per ogni 1%
dopo il primo anno
di terapia
-3%
Per ogni 1%
dopo 3 anni
di terapia
-5%
Femorali2
-7%
1. Bruyere O et al. J Clin Endocrinol Metabol 2007;92(8): 3076-3081
2. Bruyere O et al. Curr Med Res 2007;23(12):3041-3045
Figura 5 - Correlazione tra incremento della BMD (non corretta) ed efficacia antifrattura del Ranelato di Stronzio.
12
razione al collo femorale, e al 58,2%
considerando la misurazione al femore totale.
Grazie a questi risultati è stato possibile correlare direttamente gli incrementi densitometrici alla riduzione effettiva del rischio di frattura, sia a livello lombare che femorale.
Dopo 3 anni di trattamento con Ranelato di Stronzio, ogni incremento del
+1% della BMD a livello del collo femorale è risultato associato ad una riduzione, rispettivamente, del -3% a 1
anno e del -5% a 3 anni del rischio di
nuove fratture vertebrali cliniche.
In modo analogo (Bruyere et al., Current Med Res & Opin, 2007), ogni incremento del +1% della BMD a livello
del collo femorale verificato dopo 3
anni di trattamento con Ranelato di
Stronzio è risultato associato ad una
riduzione del -7% del rischio di frattura
di femore (Figura 5).
In conclusione, nei primi 3 anni di terapia solo una piccola parte di Stronzio
si lega reversibilmente ai cristalli di
idrossiapatite e dal terzo anno in poi
viene raggiunto un plateau.
Con il Ranelato di Stronzio l’aumento
della massa ossea (non corretta per il
maggior peso atomico dello Stronzio)
correla significativamente con la riduzione del rischio di frattura a 3 anni a
livello vertebrale e femorale.
Questa correlazione assume notevole
rilevanza clinica e riveste un sicuro interesse durante il monitoraggio delle
pazienti trattate con Ranelato di Stronzio. Questa robusta evidenza fa sì che
il Ranelato di Stronzio rappresenti una
terapia di prima scelta nel trattamento
dell’osteoporosi post-menopausale,
per ridurre il rischio di fratture sia vertebrali che non vertebrali, incluso il femore.
RANELATO DI STRONZIO: SUPERIORE EFFICACIA
ANTIFRATTURA IN TUTTE LE TIPOLOGIE DI PAZIENTI
Carmelo Erio Fiore
Clinica Medica II, Ospedale “Vittorio Emanuele”, Catania
L’osteoporosi è una condizione secondaria alla riduzione della massa ossea e al deterioramento della
microarchitettura ossea, con conseguente incremento del rischio fratturativo. La rilevanza epidemiologica dell’osteoporosi è tale che l’OMS considera
questa condizione seconda solo alle malattie cardiovascolari come problema critico per la salute pubblica mondiale. Va ricordato infatti che le fratture
osteoporotiche, e in particolare quelle di femore,
rappresentano una delle più comuni e importanti
cause di disabilità e costituiscono al contempo una
delle maggiori voci nel bilancio della spesa sanitaria
di molti paesi del mondo, con un trend in forte crescita. Le recenti Raccomandazioni Europee per la
diagnosi e la terapia dell’osteoporosi hanno confrontato per le terapie disponibili le evidenze cliniche dei
trials randomizzati e controllati, assegnando al Ranelato di Stronzio un livello di evidenza superiore rispetto ai tradizionali farmaci antiriassorbitivi. È importante a questo proposito sottolineare come il Ranelato di Stronzio si differenzi da altri farmaci per la
terapia dell’osteoporosi in quanto determina un riequilibrio del turnover osseo in senso anabolico. Infatti, grazie ad un meccanismo d’azione duplice, che
promuove la neoapposizione ossea inibendo al contempo il riassorbimento, stimola la formazione di osso nuovo sia a livello trabecolare che corticale.
L’obiettivo terapeutico primario nel paziente con
osteoporosi è rappresentato dalla riduzione dell’incidenza di fratture. In particolare, la gestione dell’osteoporosi deve avere come scopo prioritario la riduzione delle fratture con maggiore peso sociale
(come le fratture vertebrali o femorali) e la diminuzione della morbilità correlata alla malattia (dolori
lombari, perdita di altezza e riduzione della qualità
di vita).
Allo scopo di valutare l’efficacia antifrattura del Ranelato di Stronzio in relazione ai principali fattori di
rischio per le fratture vertebrali (età, fratture prevalenti, BMD basale, anamnesi familiare di osteoporo-
si, BMI basale e stato di fumatore) sono stati raccolti tutti i dati disponibili degli studi SOTI e TROPOS.
Complessivamente, sono state indagate più di
5.000 pazienti (età media di 74 anni) affette da
osteoporosi post-menopausale.
L’analisi dei risultati ha dimostrato l’efficacia del Ranelato di Stronzio nel ridurre il rischio di fratture vertebrali indipendentemente dalla gravità dei fattori di
rischio.
Considerando il numero di fratture vertebrali pregresse, il Ranelato di Stronzio ha ridotto il rischio di
frattura del 45% in pazienti con una pregressa frattura e del 33% in pazienti con due o più pregresse
fratture, a fronte di una riduzione pari al 48% in pazienti con anamnesi negativa per pregresse fratture
vertebrali (Roux et al., J Bone Miner Res, 2006).
Il Ranelato di Stronzio si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di frattura vertebrale anche indipendentemente dai valori di turnover osseo basale, valutati mediante misurazione dell’isoenzima osseo
della fosfatasi alcalina (b-ALP).
Uno studio recente di Collette et al. (Osteoporos Int,
2007) ha valutato nel dettaglio l’efficacia antifrattura
del Ranelato di Stronzio in relazione ai livelli di turnover osseo prima del trattamento. Nella popolazione esaminata, divisa in quartili in base al valore iniziale di b-ALP, il Ranelato di Stronzio ha dimostrato
di ridurre il rischio di frattura vertebrale a partire dal
quartile più basso (basso turnover osseo) sino al
quartile più alto (alto turnover osseo) (Figura 1).
L’efficacia del Ranelato di Stronzio non è risultata
inoltre influenzata da altri fattori di rischio quali l’anamnesi familiare di osteoporosi o l’abitudine al fumo di sigaretta.
Il Ranelato di Stronzio ha dimostrato di ridurre il rischio fratturativo anche indipendentemente dall’età
delle pazienti.
Nel gruppo dei pazienti più giovani, con età compresa tra 50 e 65 anni, il Ranelato di Stronzio ha ridotto il rischio di nuove fratture vertebrali cliniche
del 54% a 3 anni e del 52% a 4 anni (Figura 2).
Il Ranelato di Stronzio ha dimostrato di ridurre l’incidenza di nuove fratture anche nelle pazienti ultra-
13
IL RANELATO DI STRONZIO È EFFICACE INDIPENDENTEMENTE
DAI LIVELLI DEI MARKERS DI FORMAZIONE OSSEA
Figura 1 - Il Ranelato di
Stronzio riduce il rischio
di frattura vertebrale indipendentemente dal livello di turnover osseo. In
pazienti osteoporotiche,
il Ranelato di Stronzio riduce il rischio di frattura
vertebrale sia nelle pazienti con basso turnover
osseo, sia nelle pazienti
con più alto turnover osseo (Q1-Q4).
Collette J et al. Osteoporos Int 2007;18(Suppl 1):S127-S128
A livello non vertebrale, sulle fratture più invalidanti,
la riduzione del rischio è risultata pari al 41% a 1 anno e al 31% a 3 anni (Figura 3).
È importante inoltre osservare come anche nel lungo termine il Ranelato di Stronzio ha dimostrato di
proteggere queste pazienti dal rischio di frattura.
Dopo 5 anni di terapia, infatti, il
rischio di frattura vertebrale si
riduce del 31% (P=0,010) e il riIL RANELATO DI STRONZIO IN PAZIENTI GIOVANI (50-65 ANNI)
schio di frattura non vertebrale
RIDUCE IL RISCHIO DI FRATTURE VERTEBRALI CLINICHE
si riduce del 26%.
A 3 E A 4 ANNI
Per quanto riguarda l’effetto del
trattamento sulla morbilità dovuta all’osteoporosi, il Ranelato
di Stronzio ha determinato un
significativo beneficio clinico, riducendo del 20% il numero di
pazienti con una riduzione di altezza di almeno 1 cm.
Un miglioramento analogo è
stato osservato anche per quel
che riguarda l’incidenza di sintomatologia algica a livello lombare, con un aumento del numero di pazienti senza dolore di
Roux C et al. J Bone Miner Res 2006;21:536-542
schiena pari al 31% a 1 anno, al
30% a 3 anni e al 28% a 4 anni
Figura 2 - Efficacia antifrattura a livello vertebrale del Ranelato di Stronzio in padi terapia (Figura 4).
zienti giovani con osteoporosi post-menopausale.
ottantenni, categoria ad elevato rischio di frattura,
per cui non esistevano dati specifici relativamente
agli altri farmaci approvati per l’osteoporosi.
A livello vertebrale, il Ranelato di Stronzio riduce il
rischio di frattura del 59% già nel primo anno e del
32% a 3 anni di terapia.
14
emerge un significativo miglioramento della qualità di vita, sia
nella dimensione fisica che in
quella emotiva, delle pazienti
trattate con Ranelato di Stronzio.
Alla luce dei dati degli studi clinici di fase III, il Ranelato di Stronzio ha dimostrato un’efficacia
completa nel ridurre il rischio di
fratture vertebrali e non vertebrali nelle donne con osteoporosi post-menopausale. L’efficacia
del farmaco, dimostrata anche
nelle pazienti ultra-ottantenni,
associata al buon profilo di sicurezza alla dose di reale utilizzo
nella pratica clinica (1 bustina da
Seeman E et al. J Bone Miner Res 2006;21(7):1113-1120
2 g/die), rende il Ranelato di
Stronzio una scelta di prima liFigura 3 - Efficacia antifrattura a livello non-vertebrale del Ranelato di Stronzio in
nea nel trattamento dell’osteopazienti anziane.
porosi post-menopausale, con
comprovati effetti terapeutici non
solo a breve ma anche a lungo
termine.
IL RANELATO DI STRONZIO AUMENTA IL NUMERO DI PAZIENTI
SENZA DOLORE DI SCHIENA
L’efficacia antifratturativa di
questo farmaco si è dimostrata
indipendente dai principali fattori di rischio per fratture, quali
numero di fratture pregresse,
valori basali di turnover osseo,
età, BMD, storia familiare di
osteoporosi, indice di massa
corporea e abitudine al fumo.
Inoltre, il Ranelato di Stronzio ha
mostrato un’evidenza di efficacia non solo sul rischio fratturativo, ma anche sulla sintomatologia algica e sulla qualità di vita
globale della paziente osteoporotica.
Marquis P et al. Osteoporos Int 2008;19:503-510
In conclusione, i dati disponibili indicano che l’efficacia antiFigura 4 - Il Ranelato di Stronzio riduce il dolore di schiena nelle pazienti trattate,
frattura del Ranelato di Strongià dal primo anno di terapia.
zio è indipendente dalla presenza di fattori di rischio per
L’effetto del Ranelato di Stronzio sulla Qualità di Vifrattura. La protezione antifrattura si estende a tutta (QoL) globale delle donne osteoporotiche è stato
ti i distretti scheletrici e si associa ad un miglioravalutato mediante QualiOst, un questionario specimento stabile della qualità di vita della paziente
fico per la patologia. Dall’analisi dei punteggi totali
osteoporotica.
IL RANELATO DI STRONZIO PROTEGGE I PAZIENTI ANZIANI
(≥ 80 ANNI) DALLE FRATTURE NON VERTEBRALI
15
EFFICACIA A LUNGO TERMINE DEL RANELATO DI
STRONZIO COME CONSEGUENZA DI NEOFORMAZIONE
OSSEA
Nella sua relazione il Prof. J.Y. Reginster (Università di Liège, Belgio) ha illustrato i recenti dati sull’efficacia antifrattura del Ranelato di Stronzio.
sociale, quelle periferiche, il Ranelato di Stronzio
dopo 3 anni di trattamento ha ridotto del 16% il rischio relativo per qualsiasi frattura non vertebrale.
L’efficacia del Ranelato di Stronzio in termini di riduzione del rischio di frattura è stata confermata anche nel sottogruppo di soggetti ultra-ottantenni, dove il farmaco ha mostrato una riduzione del rischio
relativo di fratture, vertebrali e periferiche, rispettivamente del 59% e del 41% a 1 anno; tale efficacia
si è mantenuta a 3 anni con percentuali, rispettivamente, del 32% e del 31%.
Sono stati recentemente pubblicati i dati relativi ai
risultati a lungo termine (5 anni) dello studio TROPOS. Il Ranelato di Stronzio ha dimostrato la propria efficacia anche nel lungo termine, determinando una significativa riduzione di tutte le fratture non
vertebrali pari al 15%, delle fratture non vertebrali
maggiori del 16%, e di tutte le fratture vertebrali del
24% (Figura 1).
L’efficacia del Ranelato di Stronzio sulla riduzione
del rischio di frattura nelle pazienti con osteoporosi
post-menopausale è stata dimostrata in due trials
clinici internazionali di fase III, multicentrici, randomizzati, verso placebo, denominati SOTI (Spinal
Osteoporosis Therapeutic Intervention) e TROPOS
(TReatment Of Peripheral OSteoporosis).
L’obiettivo principale dello studio SOTI è stato la
valutazione dell’efficacia antifrattura a livello vertebrale; il trial ha coinvolto 1.649 pazienti, con età
media di 70 anni e osteoporosi conclamata. Al
quarto anno dello studio il gruppo in trattamento attivo è stato ulteriormente suddiviso in due gruppi:
un gruppo ha continuato ad assumere Ranelato di
Stronzio, l’altro gruppo è stato
randomizzato a ricevere placeRANELATO DI STRONZIO: EFFICACIA ANTIFRATTURA
bo.
A 5 ANNI NELLO STUDIO TROPOS
L’obiettivo dello studio TROPOS
è stato la valutazione dell’efficacia antifrattura a livello non vertebrale; il trial ha coinvolto 5.091
pazienti, con età media pari a 77
anni, che hanno assunto ininterrottamente la terapia per 5 anni.
In entrambi gli studi la dose giornaliera di Ranelato di Stronzio è
stata di 2 g/die.
Il Ranelato di Stronzio ha dimostrato di ridurre del 49% rispetto
al placebo (p < 0.001) il numero
di nuove fratture vertebrali dopo
1 anno di terapia (valutazione
semiquantitativa delle fratture
Reginster JY et al. Arthritis & Rheumatism 2008;58(6):1687-1695
con metodo di Genant).
Per quanto riguarda le fratture
Figura 1 - Il Ranelato di Stronzio riduce il rischio di tutti i tipi di frattura da osteopopiù invalidanti e di maggior peso
rosi nel lungo termine.
16
I dati sinora pubblicati, basati sull’Evidence Based
Medicine, indicano perciò
chiaramente come il Ranelato di Stronzio sia l’unico
attualmente disponibile per
cui esistono evidenze di efficacia a lungo termine (fino
a 5 anni dall’inizio della terapia), sia sulle fratture vertebrali che sulle fratture periferiche, incluso il femore
(Figura 3).
In relazione al peculiare profilo di efficacia, il Ranelato di
Stronzio è stato inserito nelle
Linee Guida Europee del
Reginster JY et al. Arthritis & Rheumatism 2008;58(6):1687-1695
2008 per la diagnosi e il trattamento dell’osteoporosi postFigura 2 - Efficacia antifrattura a livello dell’anca del Ranelato di Stronzio nel lungo
menopausale come unico fartermine.
maco che ha dimostrato di ridurre il rischio di frattura sia a
Il Ranelato di Stronzio si è dimostrato efficace nel
livello vertebrale che periferico, incluso il femore,
lungo termine anche nella paziente anziana: il ritanto in prevenzione primaria quanto in prevenzioschio di fratture vertebrali in pazienti ultra-ottantenne secondaria (Figura 4).
ni si è ridotto del 31% rispetto al placebo dopo 5 anIl Prof. Reginster ha concluso la sua relazione afni di trattamento. Gli stessi dati sono stati confermafermando che il Ranelato di Stronzio ha dimostrati per le fratture periferiche (riduzione del 27% a 5
to una significativa efficacia sia nel breve che nel
anni). Di particolare rilievo i risultati ottenuti nel
lungo termine (unico con dati sino a 5 anni) nel rigruppo trattato con Ranelato di Stronzio dopo 5 andurre il rischio di fratture vertebrali e non vertebrani: il rischio relativo per frattura femorale si è ridotto
li (incluso il femore) nelle donne con osteoporosi
del 43% nelle pazienti che assumevano il farmaco
post-menopausale. In particolare, il Ranelato di
(Figura 2).
Stronzio ha dimostrato di essere efficace nel
IL RANELATO DI STRONZIO RIDUCE IL RISCHIO
DI FRATTURE DELL’ANCA A 5 ANNI
EFFICACIA ANTIFRATTURA NEL LUNGO TERMINE
(TRIAL RCT)
Fratture vertebrali
3 anni
5 anni
Fratture periferiche
3 anni
5 anni
Sì
Sì
Sì
Sì
Alendronato
Sì
No
Sì
No
Risedronato
Sì
No
Sì
No
Ibandronato
Sì
No
–
No
Zoledronato
Sì
No
Sì
No
Figura 3 - Confronto tra efficacia
antifrattura a livello vertebrale e
periferico del Ranelato di Stronzio rispetto alle altre terapie per
l’osteoporosi.
17
LINEE GUIDA EUROPEE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI
POST-MENOPAUSALE
Efficacia sul rischio di fratture vertebrali
Efficacia sul rischio di fratture non vertebrali
Osteoporosi
Osteoporosi
conclamataa
+
+
Alendronato
+
+
ND
+
(incluso anca)
Risedronato
+
+
ND
+
(incluso anca)
Ibandronato
ND
+
ND
+b
Zoledronato
+
+
ND
+c
HRT
+
+
+
+
Raloxifene
+
+
ND
ND
ND
+
ND
+
Teriparatide e PTH
Osteoporosi
Osteoporosi
conclamataa
+
+
(incluso anca) (incluso anca)
a) Osteoporosi con pregressa frattura; b) Solo in un sottogruppo di pazienti (analisi post hoc); c) Gruppi diversi di pazienti con o senza pregressa frattura
vertebrale. ND: non disponibile.
J. Kanis et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporosis International 2007 DOI 10.1007/s00198-008-0560-z
Figura 4 - Evidence Based Medicine. Confronto tra le evidenze cliniche dei trials RCT per le terapie dell’osteoporosi nelle nuove Raccomandazioni Europee.
ridurre il rischio di frattura indipendentemente
dalla severità dell’osteoporosi ed anche nelle
donne molto anziane, mantenendo il proprio
effetto clinico anche a cinque anni dall’inizio
della terapia.
18
Tale profilo di efficacia completo è principalmente
ascrivibile all’innovativo meccanismo d’azione di
questo farmaco, in grado di promuovere la neoformazione ossea e, al contempo, di ridurre il riassorbimento operato dagli osteoclasti.
19
Cod. 105217
Data di deposito all’AIFA: 14/01/2009
AND BONE METABOLISM
SIOMMMS
NEOFORMAZIONE
E TERAPIA
DELL’OSTEOPOROSI
Simposio: RANELATO
DI STRONZIO
per una superiore

STRODER SIOMMMS_interno:STRODER SIOMMMS_interno

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