modulo di iscrizione all`albo fornitori

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Dati da compilare a cura di AEQUA ROMA S.p.A.
Ragione Sociale
Scheda N.
Ultimo aggiornamento
Data Qualifica
Scadenza qualifica
INFORMAZIONI SOCIETARIE
*
Denominazione/Ragione sociale:
*
Forma giuridica e/o costitutiva:
*
Anno di Costituzione:
*
Codice Fiscale:
*
Partita IVA:
*
Iscrizione Tribunale:
*
Sede legale:
Via
n°
Comune
Provincia
Telefono
Fax
Cap
Sito Internet
*
Rappresentante Legale
*
Altre Sedi Secondarie:
Via
*
n°
Cap
Comune
Provincia
Telefono
Appartenenza a GRUPPO/HOLDING/CONSORZIO (ed eventuali legami con altre società ) : si
no
in caso affermativo allegare l'organigramma del GRUPPO/HOLDING/CONSORZIO ed indicare la ragione sociale, la forma giuridica e/o costitutiva
della CAPOGRUPPO o HOLDING o Società collegate, la partita IVA, la tipologia di attività e la % di partecipazione.
*
Partecipazioni possedute in altre AZIENDE:
si
no
in caso affermativo allegare l'elenco delle aziende possedute/controllate indicandone la ragione sociale, la forma giuridica e/o costitutiva, la partita IVA,
la tipologia di attività e la % di possesso/controllo.
Fax
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INFORMAZIONI ATTIVITA'
*
Tipo di attività:
Produzione
Rivendita/Distribuzione
Servizi
Lavorazioni esterne
*
Attivita' Principale:
*
Codice ISTAT attivita' principale:
*
Aree geografiche in cui opera (specificare quale nazione/regione/provincia)
Internazionale
Nazionale
Regionale
CONDIZIONI CONTRATTUALI STANDARD PRATICATE
Modalità di consegna:
Tempi di consegna merce:
Condizioni di pagamento:
MAGGIORI CLIENTI
CLIENTE
FATTURATO (negli ultimi 3 anni)
anno:
anno:
anno:
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CATEGORIE MERCEOLOGICHE PER LE QUALI SI RICHIEDE L'ISCRIZIONE
FORNITURE DI BENI
(barrare la casella/e della categoria merceologica per la quale si richiede l'iscrizione all'Albo Fornitori di AEQUA ROMA S.p.A.)
Ο 1) forniture di materiali di cancelleria ivi inclusi stampati, registri, materiali di consumo per computer, stampanti, macchine per
scrivere e calcolatrici;
Ο 2) fornitura di qualsivoglia bene non compreso nelle categorie precedenti purchè di valore inferiore alle soglie
economiche fissate dalla legislazione nazionale e comunitaria vigente;
Ο 3) fornitura ed installazione di materiale hardware quali server, personal computer, stampanti, monitor, scanner ed altre
periferiche in genere;
Ο 4) fornitura di licenze software di produzione propria o di rivendita;
Ο 5) fornitura di libri, riviste, giornali e pubblicazioni di vario genere nonché abbonamenti a periodici e ad agenzie di informazione;
Ο 6) fornitura di mezzi di trasporto aziendali;
Ο 7) fornitura di carburanti, lubrificanti ed altro materiale di consumo per i mezzi di trasporto aziendali nonché per la loro riparazione
e/o manutenzione, ivi inclusi pezzi di ricambio ed accessori;
Ο 8) riparazione e manutenzione di beni mobili aziendali, arredi, attrezzature da ufficio, ivi inclusi i climatizzatori;
Ο 9) fornitura di apparecchiature da asservire agli immobili aziendali quali, a titolo esemplificativo: apparecchi per la climatizzazione,
per il riscaldamento, idrosanitari;dispositivi di illuminazione, di trasmissione dati, di telefonia, telecamere, antifurti,
dispositivi antintrusione,antincendio,nonché dei relativi pezzi di ricambio ed accessori;
Ο 10) fornitura, installazione e manutenzione cablaggi strutturati;
Ο 11) fornitura, installazione e manutenzione impianti elettrici;
Ο 12) fornitura, installazione e manutenzione impianti di condizionamento;
Ο 13) forniture di detersivi, materiale vario e attrezzature per la pulizia di locali aziendali;
Ο 14) servizi di smaltimento rifiuti;
Ο 15) forniture di vestiario e di dispositivi di sicurezza e di protezione per il personale;
Ο 16) forniture di materiali per la sicurezza nell’ambiente di lavoro;
Ο 17) forniture di materiale di protezione civile ivi incluso l’acquisto di pezzi di ricambio ed accessori;
Ο 18) forniture di mobili, fotocopiatrici, attrezzature (stampanti, fax, calcolatrici,cancelleria ecc.) per l’ufficio.
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CATEGORIE MERCEOLOGICHE PER LE QUALI SI RICHIEDE L'ISCRIZIONE
FORNITURA DI SERVIZI
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
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Ο
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Ο
Ο
(barrare la casella/e della categoria merceologica per la quale si richiede l'iscrizione all'Albo Fornitori di AEQUA ROMA S.p.A.)
1) forniture di servizi di assistenza tecnica utente su applicativi software;
2) forniture di servizi di conduzione tecnica e applicativa;
3) forniture di servizi di data entry;
4) forniture di servizi di analisi, progettazione e sviluppo software;
5) forniture di servizi di redazione, programmazione e progettazione di siti web;
6) forniture di servizi di conduzione sistemistica;
7) forniture di servizi di magazzino;
8) servizi di somministrazione di lavoro temporaneo;
9) fornitura ed installazione di apparati attivi e passivi per trasmissione dati;
10) fornitura di servizi di manutenzione di apparecchiature hardware quali server, personal computer, stampanti, monitor, scanner,
ed altre periferiche in genere;
11) fornitura di servizi di manutenzione di apparati attivi e passivi per trasmissione dati;
12) lavori di stampa, tipografia, litografia e rilegatura;
13) fornitura di servizi di pubblicità su mezzi di informazione (tv, giornali, radio) agenzie di pubblicità, agenzie distributrici di spazi
pubblicitari (cartelloni stradali, bus, fermate bus);
14) agenzie di comunicazione;
15) fornitura di prodotti multimediali, materiale pubblicitario personalizzato (gadget);
16) organizzazione di manifestazioni, convegni, congressi, conferenze, riunioni;
17) servizi di supporto a manifestazioni, fiere e convegni (hostess, addobbi floreali, affitto attrezzature, allestimento stand);
18) indagini statistiche, studi, rilevazioni, pubblicazioni, sostenute per la presentazione e la diffusione dei bilanci e di relazioni;
19) locazione di locali attrezzati per l’organizzazione di convegni, congressi, conferenze, riunioni o altre manifestazioni;
20) servizi di consulenza inerenti l’applicazione, il completamento e l’aggiornamento di software applicativi;
21) fornitura di servizi di manutenzione di apparecchiature asservite agli immobili aziendali quali, a titolo esemplificativo:apparecchi
per la climatizzazione,per il riscaldamento, idrosanitari;dispositivi di illuminazione,di trasmissione dati,di telefonia, telecamere,
antifurti, dispositivi antintrusione, antincendio;
22) servizi di pulizia, derattizzazione, disinquinamento e disinfestazione degli immobili e dei mezzi aziendali;
23) servizi di recupero, trasporto, spedizione, nolo, imballaggio, facchinaggio, magazzinaggio, nonché fornitura di attrezzature per
il carico, lo scarico, il trasporto e l’immagazzinamento dei beni aziendali;
24) fornitura di servizi di supporto per pratiche varie (autorizzazioni per affissioni, bollini Siae, rinnovo passaporti, patenti);
25) servizi di distribuzione materiale, servizi door to door;
26) servizi assicurativi, finanziari e di revisione dei conti;
27) fornitura di servizi di ristorazione: pasti e/o di generi alimentari da destinare alle mense aziendali, ticket restaurant etc..;
28) servizi di formazione professionale a distanza e/o in aula;
29) fornitura di acqua, gas, energia elettrica e telefono;
30) fornitura di qualsivoglia servizio non compreso nelle categorie precedenti purchè di valore inferiore alle soglie
economiche fissate dalla legislazione nazionale e comunitaria vigente;
31) lavori edili, ristrutturazioni, manutenzioni e costruzioni di edifici civili e industriali;
32) servizi di supporto alle aziende (informazioni camerali, immobiliari, pubblici registri, etc.).
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INFORMAZIONI ECONOMICO / FINANZIARIE
*
Capitale sociale
*
Importo utile / (perdita) (ultimi 3 anni)
ANNO
Importo utile / (perdita)
*
Ricavo totale (ultimi 3 anni)
ANNO
Ricavo totale
INFORMAZIONI ORGANIZZATIVE E CONTATTI
*
Organico (come da "libro matricola")
Organizzazione Aziendale
(barrare la voce che interessa)
NUMERO PERSONALE ADDETTO
Dirigenti/Quadri
Impiegati
FUNZIONE (UFFICI)
*
Ufficio Acquisti
si
no
Ufficio Vendita
si
no
Ufficio Tecnico
si
no
Ufficio Programmazione
si
no
Ufficio Controllo Qualità
si
no
Ufficio Trasporti
si
no
Ufficio Assistenza Tecnica
si
no
Ufficio Sicurezza
si
no
Ufficio Amministrativo
si
no
Organico degli ultimi 3 anni (come da "libro matricola" )
Anno
N° dipendenti
*
Cognome e nome delle persone che possono impegnare la Società
Presidente / Titolare
Amministratore Delegato
Direttore Generale
Direttore Commerciale
Direttore/i Tecnico/i
Responsabile Sicurezza
(qualora tali persone ricoprano cariche in altre Società, allegare elenco specificando l'attività delle singole Società e le cariche ricoperte)
Altri
ULTERIORI INFORMAZIONI
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(barrare la voce che interessa)
Vi servite di fornitori esterni per l'esecuzione di specifiche fasi di lavoro?
si
no
(se si indicatene gli estremi e per quale processo)(allegare eventuale elenco dettagliando le voci di seguito elencate):
Ditta
Processo
Ditta
Processo
L'Azienda dispone di un sistema di Garanzia di qualità?
si
no
in caso affermativo precisare quale delle seguenti attività sono coperte dalla Garanzia di qualità:
Intero ciclo
Fabbricazione
L'Azienda ha un manuale della qualità?
Progettazione
Collaudo
si
Approvvigionamento
no
(se si allegarne copia)
Il sistema di Qualità e/o il prodotto sono certificati da enti esterni?
(se si allegare copia della certificazione)
Nome del Responsabile Garanzia di Qualità:
Nome del Responsabile Controllo di Qualità:
Numero addetti al Controllo di Qualità:
si
no
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DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Presentazione dell'Azienda;
Organigramma Aziendale;
Copia statuto e atto costitutivo;
Catalogo prodotti;
Listino prezzi con validità temporale dei prezzi;
Copia certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.;
Attestazione di correttezza contributiva INPS di zona o autodichiarazione di regolare contribuzione DURC
(vedasi da modulo allegato "DURC");
Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia - art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000
(vedasi da modulo allegato "ANTIMAFIA");
Copia del bilancio (ultimi 3 anni)
Dichiarazione che:
▪ ai sensi della Legge n.55/90 e successive modifiche ed integrazioni, non sussistono a carico della ditta e, per essa,
a carico dei soggetti in detta legge indicati, provvedimenti definitivi o procedimenti in corso ostativi all'assunzione
di pubblici contratti;
▪ la ditta non si trova in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o in
qualsiasi situazione equivalente, e che a suo carico non è in corso procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni e che non si trova in stato di sospensione delle attività commerciali.
▪ la ditta è in regola con gli adempimenti previsti in materia di sicurezza e prevenzione del lavoratori
ai sensi del D.Lgs n. 81/08 e successive modifiche ed integrazioni
▪ la ditta non ha in atto contenzioso con il Comune di Roma e, se presente, specificare il motivo del contendere.
(Allegare copia fotostatica documento identità del titolare o legale rappresentante pro tempore)
DOCUMENTAZIONE FACOLTATIVA DA ALLEGARE
□
□
□
□
□
Copia Certificati del Sistema Qualità e/o certificati delle case costruttrici rappresentate;
Iscrizioni ad Albi / Accreditamenti;
Attestati di conformità / Certificati di prodotto;
Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 ( allegare copia del certificato);
Dichiarazione di aver o meno adottato provvedimenti organizzativi interni nell'ambito del rispetto della normativa
relativa al D.Lgs. N. 231/2001.
I campi contrassegnati con il segno di " * " sono da compilare e/o presentare obbligatoriamente.
Luogo e data: ……………………………………
Timbro della Ditta/Società e firma ……………………………..
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INFORMATIVA ALL'INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DI DATI
Desideriamo informare l'interessato che il D.Lgs.n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei suoi Diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 D.Lgs.n. 196/2003, pertanto, forniamo le seguenti informazioni:
1) I dati forniti verranno trattati per le finalità commerciali ed economiche dell'azienda.
2) Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: cartaceo ed informatico.
3) Il conferimento dei dati non è obbligatorio, ma necessario ai fini dell'iscrizione all'Albo Fornitori.
4) I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, ma saranno oggetto di diffusione sul sito internet di AEQUA ROMA S.p.A. esclusivamente le seguenti informazioni: Denominazione,
Ragione sociale, Sede legale, Categoria merceologica.
5) Il titolare del trattamento è : " AEQUA ROMA S.p.A. - Via Ostiense 131/L - 00154 ROMA".
_______________________________________________________________________________________________
D.lgs. 196/2003 , art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma
intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante
designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in
relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono
stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto
al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
_______________________________________________________________________________________________
Vi preghiamo di restuituirci debitamente compilata,datata e firmata negli appositi spazi la parte seguente per l'espressione del consenso a quanto sopra esposto.
CONSENSO DELL'INTERESSATO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
Il sottoscritto …………………………… nato a …………………….. il……./ ……./ …..….
in qualità di Titolare o Legale rappresentante della Ditta/Società ………………………………..con sede in ……………………. Via …...……………………
dichiara di aver ricevuto l'informativa, di cui il presente modello costituisce Allegato, ai sensi dell'art. 13 del D. lgs. 196/2003;
acconsente in relazione alla richiesta formulata e preso atto dell'informativa di cui sopra e in particolare, dei diritti riconosciuti dall'art.7 del D.lgs. 196/2003:
□
ai sensi dell'art. 23 D.lgs.196/2003
al trattamento, da parte di AEQUA ROMA S.p.A. dei dati personali relativi all'Azienda che rappresenta, ivi compresa la diffusione, ad opera del titolare del
trattamento stesso, per le finalità e nei limiti indicati dalla menzionata informativa.
Luogo e data: ……………………………………
Timbro della Ditta/Società e firma ……………………………..
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1.00
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO
DI NOTORIETÀ – ANTIMAFIA
(art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Pag. 1 di 1
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il _______________________
residente in _________________________________ Via _________________________________ n. _____
in qualità di _____________________________________________________________________________
della:
□ Società _____________________________________________________________________________
□ Impresa _____________________________________________________________________________
□ Consorzio ___________________________________________________________________________
□ Società Cooperativa ___________________________________________________________________
□ Altro (specificare) _____________________________________________________________________
con sede in ___________________________________ codice fiscale n. _____________________________
partita Iva n. _______________________________ CCNL applicato _________________________________
settore _________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi elencate, dichiara ai sensi dell’art. 3 Legge 136/2010, che i I dati forniti nella
presente dichiarazione sono veritieri
DICHIARA ED ATTESTA
che nei propri confronti non sussistono, alla data odierna, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione
previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575.
Si precisa, inoltre, che il trattamento dei dati di cui alle presenti dichiarazioni, è svolto anche con l’ausilio di
mezzi elettronici o comunque automatizzati e si realizza esclusivamente attraverso le fasi di raccolta,
registrazione, organizzazione e conservazione, limitatamente all’uso preposto così come stabilito dal
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Letto, confermato e sottoscritto
Data _______________________
FIRMA
______________________________
Gestione Albo Fornitori
VERS.
1.00
AUTODICHIARAZIONE DI REGOLARITÀ
CONTRIBUTIVA - DURC
Pag. 1 di 1
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il _______________________
residente in _________________________________ Via _________________________________ n. _____
in qualità di _____________________________________________________________________________
della:
□ Società _____________________________________________________________________________
□ Impresa _____________________________________________________________________________
□ Consorzio ___________________________________________________________________________
□ Società Cooperativa ___________________________________________________________________
□ Altro (specificare) _____________________________________________________________________
con sede in ___________________________________ codice fiscale n. _____________________________
partita Iva n. _______________________________ CCNL applicato _________________________________
settore _________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi elencate, dichiara ai sensi dell’art. 3 Legge 136/2010, che i I dati forniti nella
presente dichiarazione sono veritieri.
DICHIARA ED ATTESTA
ai fini della regolarità contributiva DURC dell’Azienda:
_______________________________________________________________________________________
(nome azienda)
□ Di essere in regola con posizione assicurativa INPS
sede _________________________ matricola n. ____________________________________________
□ Di essere in regola con posizione assicurativa INAIL
sede _________________________ matricola n. ____________________________________________
Si precisa, inoltre, che il trattamento dei dati di cui alle presenti dichiarazioni, è svolto anche con l’ausilio di
mezzi elettronici o comunque automatizzati e si realizza esclusivamente attraverso le fasi di raccolta,
registrazione, organizzazione e conservazione, limitatamente all’uso preposto così come stabilito dal
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Letto, confermato e sottoscritto
Data _______________________
FIRMA
______________________________