MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL`ALBO FORNITORI Il/la

MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI
Il/la sottoscritt
nat____a_____________________________ il __________________________________
in qualità di
(indicare: legale rappresentante o procuratore autorizzato dell’impresa o comunque di altra persona
legittimamente autorizzata ad impegnare l’impresa stessa)
della ditta
CHIEDE
che la ditta sia iscritta all’Albo Fornitori della Azienda Sanitaria Locale della Provincia di
Como.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, nella consapevolezza delle conseguenze
penali derivanti da dichiarazioni mendaci e falsità negli atti ex art. 76 D.P.R. n. 445/2000
che la ditta:
a) non si trova in una delle cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 lettera a), b), c), d), e),
f), g), h) i), l), e m) del Decreto Legislativo 12 aprile n. 163;
b) non si è avvalsa dei piani individuali di emersione previsti dalla legge n. 383/2001
oppure si è avvalsa dei piani di emersione previsti dalla legge n. 383/2001, dando però
atto che gli stessi si sono conclusi.
A) SEZIONE CONOSCITIVA
1. ragione sociale:___________________________
sede legale:
indirizzo
telefono
fax
sito internet
e-mail
sede amministrativa:
indirizzo
telefono
fax
sito internet
e-mail
altre sedi:
indirizzo
telefono
fax
sito internet
e-mail
1
2. Iscritta alla Camera di Commercio di ____________________registro delle
Imprese/Registro equivalente
n. iscrizione ______________
codice fiscale_________________________ partita IVA
Dati contabili: CAB____________ ABI _______________C/C
3. Quale attività è svolta dalla Vs. Impresa (produzione, rivendita, commercio al dettaglio o
altro/specificare)?
4. A che livello è svolta l’attività (regionale, nazionale, estero/specificare quali paesi)?
5. Qual
è
il
tipo
di
organizzazione
aziendale
rappresentanti/distributori, nessuna, altro/specificare)?
(centrale/agenti
propri,
6. Totale addetti pari a n.___________ di cui dirigenti n. _______, impiegati tecnici
n.__________, addetti qualità n. ____________
7. Specificare se dipendenti, familiari o collaboratori
8. Fatturato ultimi tre anni:
Anno______________ € _________________________
Anno______________ € _________________________
Anno______________ € _________________________
9. elenco delle principali forniture/servizi effettuate nell’ultimo triennio con indicazione delle
date e dei destinatari pubblici e privati:
Fornitura/Servizio
Anno
Importo
Ente Pubblico/Privato
10. elenco degli istituti di credito in grado di attestare la capacità economica e finanziaria della
ditta (idonee dichiarazioni bancarie) – allegare dichiarazione di almeno due istituti bancari
o intermediari autorizzati ai sensi della legge 1° settembre 1993 n. 385;
2
11. regolarità contributiva – allegare la certificazione di regolarità contributiva di cui all’art. 2
del decreto legge 25 settembre 2002 n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002 n.
266 e di cui all’art. 3 comma 8 del Decreto Legislativo 14 agosto 1996 n. 494 e successive
modificazioni ed integrazioni;
12. quale categoria merceologica trattate? (indicare una o più tra le categorie merceologiche
di cui all’allegato)
B) DATI SUL SISTEMA QUALITA’
1. CERTIFICAZIONE AZIENDALE
SI’
NO
In
parte
SI’
NO
In
parte
SI’
NO
In
parte
SI’
NO
In
parte
La vostra azienda è certificata?
Se sì
Indicare ed allegare certificazione (UNI EN ISO)
2. DIREZIONE/SISTEMA QUALITA’
E’ definita la politica per la qualità dell’azienda?
Nella vostra azienda è identificato il responsabile della
qualità?
Esiste il manuale della qualità aziendale?
Esistono procedure che descrivono i principali processi
produttivi?
Esistono istruzioni di lavoro/protocolli operativi ?
Le attività svolte sono registrate?
3. GESTIONE DELLE RISORSE
E’ descritto un organigramma dell’azienda?
Sono definite per iscritto le responsabilità delle principali
funzioni?
Sono definiti per iscritto i principali bisogni formativi del
personale che esegue le attività che hanno influenza sulla
qualità del prodotto finale?
Fate seguire al vostro personale corsi di addestramento e
formazione?
Le attività di formazione svolte sono documentate?
Vengono ripianificate le attività di formazione a seguito della
valutazione dei corsi seguiti?
4. CONTROLLO DEL PROCESSO PRODUTTIVO
Le attività di produzione sono pianificate?
Le attività critiche per la qualità sono descritte in procedure
e/o istruzioni specifiche?
Esiste una manutenzione preventiva degli impianti e delle
attrezzature produttive?
Esiste una procedura di controllo del materiale in entrata?
Esistono procedure di controllo durante il processo
produttivo?
3
4. CONTROLLO DEL PROCESSO PRODUTTIVO
SI’
NO
In
parte
SI’
NO
In
parte
SI’
NO
In
parte
Esistono procedure di controllo del prodotto finale?
Conservate le registrazioni dei controlli di processo e dei
collaudi finali?
Esiste un sistema formalizzato di identificazione e
rintracciabilità dei materiali?
Esiste una scheda e/o una modalità di identificazione del
prodotto finito?
Sono documentate le prove eseguite in collaudo finale sul
prodotto finito?
5. MIGLIORAMENTO CONTINUO
Avete una procedura documentata per il trattamento delle
“Non Conformità” rilevate presso la vostra azienda o presso i
vostri fornitori?
Avete una procedura documentata per il trattamento dei
reclami dei clienti?
Le Non Conformità rilevate ed i reclami dei Clienti vengono
analizzate per comprenderne le cause?
Vengono pianificate Azioni Correttive a seguito delle Non
Conformità rilevate?
Viene valutata l’efficacia delle azioni correttive?
Nella definizione degli obiettivi aziendali vengono tenute in
considerazione le non conformità ed i reclami dei Clienti?
6. CERTIFICAZIONI DI PRODOTTO
I vostri prodotti sono certificati?
Se sì da quando?
Da quale organismo?
Rispetto a quale Normativa?
Se no, i Vostri prodotti sono conformi a normative, specifiche, capitolati?
Indicare i riferimenti principali:
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7. NOTE: OSSERVAZIONI DEL FORNITORE (N.B. il fornitore può indicare qualsiasi
elemento organizzativo non coperto da domande specifiche o descrivere meglio alcuni
aspetti organizzativi. Possono essere allegati esempi di procedura o qualsiasi documento
si ritenga utile per fornire l’evidenza oggettiva delle attività svolte)
Il sottoscritto dichiara che quanto riportato corrisponde a verità e che la ditta è in grado di fornire in
ogni momento l’evidenza delle dichiarazioni rilasciate.
Il sottoscritto dichiara altresì che eventuali sopravvenienze di fatti o circostanze che incidono sui
requisiti [punti a) e b) pag. 1; sez A punti 11 e 12] e/o eventuali modificazioni saranno oggetto di
tempestiva comunicazione all’ASL.
Data ___________________
FIRMA
(firma del Legale Rappresentante o del procuratore
autorizzato dell’impresa o comunque di altra persona
legittimamente autorizzata ad impegnare l’Impresa)
__________________________________________
N.B. La presente dichiarazione potrà essere sottoposta a controllo ed accertamento d’ufficio
secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.
Le dichiarazioni che presenteranno ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci possono
incorrere nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.
Informativa ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni ed integrazioni.
I dati trasmessi sono protetti dal citato D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196. In particolare si informa che:
1. Titolare e Responsabile del trattamento dei dati trasmessi è, in via esclusiva, l’Azienda Sanitaria
Locale della Provincia di Como – Via Pessina n. 6, 22100 Como;
2. le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati registrati, sono esclusivamente
quelle relative all’archiviazione allo scopo di consentire l’aggiornamento dell’Albo Fornitori
dell’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Como;
3. il diniego alla compilazione del questionario determina l’impossibilità d’iscrizione dell’Impresa
nell’Albo Fornitori;
4. i dati personali saranno trattati esclusivamente per le finalità di cui al punto 2 e non saranno
comunicati a terzi, salvo obblighi di legge;
5. i diritti spettanti ai soggetti interessati sono quelli previsti dagli artt. 7 e segg. del D.Lgs 30
giugno 2003 n. 196, cui si rinvia.
Per il consenso
Data ___________________
FIRMA
(firma del Legale Rappresentante o del procuratore
autorizzato dell’impresa o comunque di altra persona
legittimamente autorizzata ad impegnare l’Impresa)
__________________________________________
Allegare copia del documento di identità
Allegato: elenco delle categorie merceologiche
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