Modello Richiesta autorizzazione mezzi pubblicitari comune

Bollo da
€ 14,62
AL SINDACO DEL
COMUNE DI CASTELLINA IN CHIANTI
Il sottoscritto Cognome _______________________ Nome _____________________________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso
di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
Data di nascita ______________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato _____
Residenza: Comune ______________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ______
Tel. ________________________; cellulare _________________ Fax __________________;
Email ______________________________________@_________________
[ ] TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE
[ ] LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ
CF ___________________________
P. IVA ______________________
denominazione o ragione sociale _______________________________________________
Sede: Comune ____________________________________________ (prov. _______)
Via/P.zza __________________________________________________n. ____ CAP _______
Costituita con atto del _______________ a Rogito del Notaio ____________________________
repertorio _________________ registrato a __________________ il ___________ n. _________
Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ______________________
al n. ______________________ Tel. ___________________________________________;
cellulare _________________ Fax __________________;
Email ______________________________________@_________________
CHIEDE
ai sensi dell’Art.23 del D.Lgs 285/92 e del D.P.R. 495/92 del Nuovo C.d.S., l’autorizzazione al
posizionamento di:
insegna di esercizio; cartello pubblicitario;
mezzo pubblicitario;
preinsegna;
segnale turistico e di territorio; striscione–locandina–stendardo;
targa sanitaria,
altro (specificare) _______________________________________
come meglio descritto qui di seguito:
UBICAZIONE:
Via ______________________________ Frazione/Località _______________________________
lato dx - lato sx - progressiva chilometrica __________ strada ______________________
n°_________
in vista alla strada provinciale, lato dx lato sx
Foglio ___________________ Mappali _______________________________________;
esistenza di vincoli particolari: urbanistici; paesaggistici; ambientali; storici;
altro (specificare) ________________________________________________________
all’interno della proprietà privata; sede dell’azienda o dell’esercizio; sulla parete
dell’immobile;
sul tetto dello stabile; su tenda; su vetrata; sul margine della carreggiata;
altro (specificare) ________________________________________________________
posizionamento parallelo al senso di marcia;
posizionamento perpendicolare al senso di marcia;
distanza dal margine della carreggiata: m …………..;
tipo di strada: comunale; provinciale; dentro centro abitato; fuori centro abitato;
DIMENSIONI CM:
1,25 X 0,25
1,30 X 0,30
DICHIARA
-
Il rispetto di quanto previsto dal vigente Codice della Strada e del Regolamento di
attuazione
il rispetto delle prescrizioni e disposizioni del piano regolatore, regolamento edilizio, tutela
dei beni storico-artistici, e le altre norme, anche regolamentari vigenti;
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Castellina in Chianti, ________________
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di validita’
ALLEGA:
-
-
-
la tipologia del mezzo pubblicitario (conforme alle prescrizioni previste dal D. Lgs.
30/4/1992 n. 285 e dal DPR 16/12/95 n. 495 e loro successive modifiche ed integrazioni),
l’indicazione di ciò che reclamizza, la strada sulla quale deve avvenire l’installazione con
indicate le dimensioni del mezzo pubblicitario (cartello pubblicitario max mq 6 – 2x3 –
preinsegna mt 1.25x0.25 – segnale turistico e di territorio mt 1.25x0.25 se dentro il centro
abitato mt. 1.30x0.30 se fuori dal centro abitato - insegna d’esercizio o altro da specificare),
con la progressiva chilometrica, il lato, la località ed il Comune;
planimetria in scala 1:10.000 della zona in cui si intende installare l’impianto (cartello,
preinsegna, segnale turistico e di territorio, insegna di esercizio, altro) con evidenziato il
punto di installazione del mezzo pubblicitario;
documentazione fotografica del luogo di installazione riportante 100 metri sia da una parte
che dall’altra del punto di installazione;
copia a colori del bozzetto dell’impianto (cartello, preinsegna, segnale turistico e di
territorio, insegna di esercizio, altro) con le misure ed i colori indicati ;
autocertificazione di stabilità dell’impianto (cartello, preinsegna, segnale turistico e di
territorio, insegna di esercizio, altro) a firma di un tecnico abilitato attestante che il
manufatto che si intende collocare é stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo
conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità;
fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità (fronte – retro);
verbale di constatazione previsto dall’articolo 53 comma 3 del DPR 16/12/95 n. 495 (vincolante ai
fini del rilascio dell’autorizzazione), redatto in contraddittorio con il capocantoniere del settore ove è
riportata la posizione in cui deve essere installato il mezzo pubblicitario;
nulla osta ente proprietario
cartellone/modelli/cartelli pubblicitari/domanda install mezzi pubblicitari2
AUTODICHIARAZIONE
(art. 47, D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a __________________________________________________ il ______________________
residente in ___________________________________________________C.A.P. _____________
via ____________________________________________________n. ________
valendosi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle
responsabilità e delle sanzioni previste dall’art. 76 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci e
sotto lamia personale responsabilità
dichiara
ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 3, del Regolamento di esecuzione e di attuazione del
nuovo codice della strada (D.P.R. 495/1992), aggiornato con le modifiche apportate dal D.P.R. n.
610/1996, che il/i manufatto/i che si intende/intendono collocare, lungo la/le via/e comunale/i di
Castellina in Chianti, è/sono stato/i calcolato/i e realizzato/i e sarà/saranno posto/i in opera tenendo
conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità.
Si dichiara, altresì che i materiali ed i componenti saranno realizzati secondo le norme di sicurezza,
nonché nel rispetto di quanto prescritto dalla legislazione tecnica vigente in materia, a norma
dell’art. 7 della legge 46/1990, con assunzione di ogni conseguente responsabilità.
data ______________
IL DICHIARANTE
_____________________________
AVVERTENZE:
1. (*) l’autenticazione non è necessaria qualora la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente addetto ovvero l’istanza
sia presentata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
2. Per l’installazione dei cartelli pubblicitari e degli altri mezzi pubblicitari (escluse le insegne d’esercizio) all’interno del centro
abitato, va indicata l’eventuale presenza e la distanza, prima non inferiore a m. 50 e dopo (non inferiore a mt 25) di altri cartelli
pubblicitari, segnali stradali, intersezioni semplici, intersezioni semaforizzate.
per ogni eventuale chiarimento alla presente domanda, si chiede di contattare il sig. ……….……………………………..
………………………………………… tel. ………………………………………