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La nutrizione artificiale
a cura di
Antonella Diamanti
Quando il bambino è malnutrito
e l’intestino funziona come agire?
Indicazioni e complicanze
della nutrizione enterale
What’s needed when a child is malnourished and his bowel
works? Indications and complications of enteral nutrition
Sergio Amarri (foto)
Paola Accorsi
Simona Ghittini
Team Nutrizionale Pediatrico
Azienda Ospedaliera Santa Maria
Nuova, IRCCS, Reggio Emilia
Key words
Enteral nutrition • Oral nutrition
supplements • Indications •
Complications
Abstract
Enteral nutrition (EN) support involves both the
delivery of nutrients via feeding tubes and the
provision of specialised oral nutrition supplements. EN is indicated in a patient with at least
a partially functioning digestive tract when oral
intake is inadequate or intake of normal food is
inappropriate to meet patients’ needs. Whenever possible intra-gastric and intermittent feeding is preferred to post-pyloric delivery of nutrients. An expected duration of EN exceeding
4-6 weeks is an indication for gastrostomy or
enterostomy. Among the various available gastrostomy techniques, percutaneous endoscopy
gastrostomy is currently the first option. Both
patients and caregivers take great advantages
of this procedure, although it is associated with
a number of well recognised, and most often minor complications. It is strongly recommended a
development and application of procedural protocols, and regular monitoring by a multidisciplinary nutrition support team to obtain best effectiveness and minimise the risk of complications.
Definizione di nutrizione
enterale
La nutrizione enterale (NE) comprende tutte le
forme di supporto nutrizionale che implicano
l’utilizzo di “diete per scopi medici speciali”, indipendentemente dalla via di somministrazione,
come indicato dalla comunità europea. Questa
definizione è stata accolta e fatta propria sia dalla
Società Europea di Nutrizione Enterale e Parenterale (ESPEN) sia dalla Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN).
La NE comprende quindi i supplementi nutrizionali orali (SNO), così come la nutrizione tramite
sonda: naso-gastrica (SNG), naso-enterale o percutanea. La definizione che in passato era tradizionalmente attribuita alla NE riguardava solo la
nutrizione tramite sonda. L’ESPEN, che per prima
ha adottato questa terminologia, ha deciso di utilizzare questa definizione per l’evidenza scientifica esistente a favore dell’efficacia sia dei SNO
che della nutrizione con sonda, e per la rimborsabilità che la maggioranza dei sistemi sanitari riservano alla formula somministrata piuttosto che
alla via di somministrazione. Su questo concetto
il nostro paese non si è completamente uniformato al resto dell’Europa. La NE è quindi parte
integrante del complesso lavoro multidisciplinare
di un team nutrizionale pediatrico.
Indicazioni alla NE
Indirizzo per la corrispondenza
Sergio Amarri
viale Risorgimento 80, 42100 Reggio Emilia
E-mail: [email protected]
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La NE è indicata quando i fabbisogni calorici e dei
singoli nutrienti non possono essere soddisfatti
dal solo apporto alimentare in un paziente con
intestino almeno parzialmente funzionante. Inoltre la NE diventa un’opzione terapeutica quando
la dieta è impiegata come cura di una malattia
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:60-67
La nutrizione artificiale
Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire?
(ad esempio nella Malattia di
Crohn e nelle intolleranze alimentari).
La letteratura pediatrica indica,
senza basarsi su elevati livelli
di evidenza, i principali criteri per il supporto nutrizionale
(Tab. I) e la valutazione per la
NE. La lista di patologie e/o di
condizioni cliniche che si possono giovare della NE è molto
lunga e coinvolge tutti gli organi e apparati (Tab. II).
Sebbene le evidenze provengano principalmente da studi
condotti su popolazione adulta, si può affermare che la NE
nei bambini, con almeno una
parte dell’intestino funzionante, ha i seguenti vantaggi rispetto alla nutrizione parenterale (NP): conservazione delle
funzioni gastro-intestinali, minori complessità tecniche, miglior profilo di sicurezza (con
mancanza di rischi legati ad infezioni da catetere o patologia
epatica), e inferiori costi.
La combinazione di NE e NP
diventa necessaria in alcuni
contesti clinici ed una parziale
NP si può rendere necessaria
anche in soggetti con intestino
funzionante. In oncologia e terapia intensiva pediatriche, la
sola somministrazione della NE
può portare ad esiti nutrizionali
non soddisfacenti, con apporti somministrati che possono
soddisfare solo parte del fabbisogno a causa della frequente
necessità di ridurre l’apporto di
liquidi o della difficoltà a somministrare la nutrizione (instabilità clinica, gestione delle vie
aeree, procedure diagnostiche,
complicanze gastro-intestinali,
uso di farmaci).
La nutrizione del
bambino disfagico
disabile
Questa categoria di pazienti è
la più rappresentata nell’indicazione al supporto nutrizionale e alla NE e rappresenta un
modello dell’approccio generale alla NE, con un’applicazione completa delle compe-
Tabella I.
Indicazioni al supporto nutrizionale (da Braegger et al., 2010, mod.).
Apporto orale insufficiente
Incapacità di soddisfare ≥ 60-80% dei fabbisogni individuali per > 10 giorni
Il supporto nutrizionale dovrebbe essere iniziato entro 5 e 3 giorni dalla prevista
carenza di apporto orale nei bambini rispettivamente sopra e sotto l’anno di vita
Tempo totale speso per la nutrizione > 4-6 ore al giorno
Wasting (deperimento) e stunting (arresto di crescita)
Scarsa crescita per > 1 mese in un bambino < 2 anni di età
Perdita o mancata crescita in peso >3 mesi in un bambino > 2 anni di età
Calo di 2 curve percentili nella tabella peso/età
Pliche percentili < 5° percentile per età
Caduta della velocità di crescita staturale > 0,3 deviazioni standard/anno
Calo della velocità di crescita staturale < 2 cm/anno rispetto all’anno precedente
durante la prima-media pubertà
tenze di un team nutrizionale
pediatrico. La disabilità può
essere causata da una galassia di malattie, spesso rare e
incurabili, e i bambini che ne
soffrono vengono accomunati
in un gruppo che la letteratura
definisce sempre più spesso
“children with medical complexity” (CMC) ovvero bambini con complessità medica. I
CMC sono accomunati da una
o più di queste caratteristiche:
malattia che colpisce più di un
organo, congenita o acquisita;
grave compromissione neurologica con deficit funzionali;
malattie emato-oncologiche;
dipendenza da presidi medici/tecnologici per le attività
quotidiane. A questo gruppo
di bambini complessi appartengono spesso anche quelli
affetti da malattie rare, che frequentemente si manifestano
con quadri poli-malformativi
complessi cui conseguono importanti disabilità. Indipendentemente dalla causa, i CMC
sono a rischio molto alto di
ricadere nelle condizioni descritte nella Tabella I.
La paralisi cerebrale infantile
(PCI) è la patologia con disabilità che il pediatra incontra più
frequentemente, e rappresenta
il prototipo del bambino disabile da nutrire artificialmente. Mediamente il 30-40% dei
bambini con PCI ha difficoltà
nutrizionali che possono comprendere sia sintomi correlati
alla disfagia (soffocamento,
tosse e inalazione durante e
dopo la nutrizione, lunga durata dei pasti) sia sintomi gastrointestinali alti (rigurgiti e vomiti) e bassi (stipsi).
Il lavoro su questi bambini
deve necessariamente essere
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S. Amarri et al.
Tabella II.
Indicazioni cliniche alla nutrizione enterale.
Apporto orale insufficiente
Disturbi della suzione e deglutizione
Prematurità
Patologie neurologiche (es. paralisi cerebrale e disfagia)
Anomalie congenite primo tratto digestivo
Fistola tracheo-esofagea
Neoplasie
Cavo orale
Testa e collo
Traumi e ustioni estese al volto
Terapia intensiva e ventilazione meccanica
Grave reflusso gastro-esofageo
Food aversion (rifiuto del cibo), anoressia, depressione
Patologie digestione e assorbimento
Fibrosi cistica
Sindrome intestino corto
Malattie infiammatorie intestinali
Malassorbimento da allergia alimentare
Enterite da infezione cronica (es Giardia lamblia)
Diarrea protratta dell’infanzia
Diarrea intrattabile dell’infanzia
Grave immunodeficienza primaria o secondaria
Patologia epatica cronica
Graft-versus-host-disease
Fistola intestinale
Patologie della motilità gastro-intestinale
Pseudo-ostruzione cronica
Malattia di Hirschprung estesa a colon ed ileo
Aumentati fabbisogni nutrizionali e perdite
Fibrosi cistica
Patologia cronica ad organi “solidi”: rene, cuore, fegato
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Politraumi e ustioni estese
Mancata crescita o malnutrizione cronica
Anoressia nervosa
Mancata crescita da patologia non organica
Malattia di Crohn: terapia di induzione della remissione della
malattia primaria
Malattie metaboliche
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multidisciplinare e comprende
l’impiego di professionisti che
supportano il team nutrizionale, in particolare il/la logopedista. La valutazione delle
competenze orali di suzione,
masticazione e deglutizione
è fondamentale per capire se
esiste lo spazio per l’utilizzo di
SNO o di tecniche di preparazione del cibo. L’ispessimento
o la manipolazione dei nutrienti
sono di grande aiuto nei bambini che conservano una buona
capacità orale o che la possono recuperare: un caso tipico
sono gli ex-prematuri nutriti a
lungo con sonde e che devono letteralmente “imparare” ad
utilizzare la bocca. Un’analisi
approfondita delle competenze del cavo orale permette di
identificare e stadiare la disfagia; sebbene queste valutazioni siano spesso frutto di abilità ed esperienza individuale,
sono stati pubblicati tentativi
di scale e punteggio adattabili alle diverse popolazioni. La
conoscenza approfondita delle tappe dello sviluppo delle
competenze deglutitorie nelle
varie fasi della vita è un indispensabile mezzo diagnostico
che la logopedia utilizza per
una corretta valutazione. Inoltre le competenze terapeutiche, in particolare riabilitative,
della logopedia sono di grande
aiuto in questi bambini.
Anche il/la dietista è parte integrante e permanente del team,
per la preparazione e la scelta
degli alimenti e della loro consistenza e, nel caso di nutrizione
tramite sonde, delle formule.
Quando le opportunità offerte
da modifiche della posizione,
utilizzo di cibi a variabile consistenza e SNO non riescono a
La nutrizione artificiale
Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire?
garantire un sufficiente apporto
di energia e nutrienti si ovvierà
alla disfagia, in questi bambini solitamente permanente e/o
ingravescente, con l’utilizzo di
sonde. Questo approccio negli
ultimi decenni ha radicalmente modificato il percorso della
nutrizione clinica, e permesso superiori qualità di vita sia
al bambino sia alla famiglia,
con performance neurologiche
molto spesso migliorate dopo
correzione della malnutrizione.
La scelta della
via di accesso
La Figura 1 riassume l’algoritmo decisionale che si percorre
solitamente nello scegliere la
via di accesso. Al dì la dell’eccezionale impiego di stomie
molto alte, come la faringoesofagostomia, si descrivono
brevemente le caratteristiche
delle principali vie di accesso.
La prima decisione riguarda
l’impiego di una sonda nutrizionale, quando la nutrizione
per via orale è impossibile o
incompleta (la maggioranza
delle nutrizioni per sonda sono
in realtà parziali). Le linee guida ci indicano che, se questa
necessità non supera le 4-6
settimane (o più comunemente quando si affronta una situazione non permanente ma
destinata a risolversi, come
può essere ad esempio un
supporto ad un intervento per
cardiopatia congenita), si opterà per il posizionamento di
Figura 1.
Algoritmo vie d’accesso nutrizionale.
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S. Amarri et al.
un sondino naso-gastrico; se
invece il fabbisogno di NE è
a lungo termine, la via percutanea o chirurgica è l’opzione
più raccomandata da tutte le
linee guida e consensus di società scientifiche. In entrambi
i casi si dovrà poi decidere se
l’estremità distale della sonda
deve o può essere piazzata
all’interno della cavità gastrica
o più a valle, nel duodeno e digiuno. La scelta deve prendere in considerazione l’integrità
morfologica e funzionale delle
prime vie digestive, la durata
della NE e il rischio di aspirazione nelle vie aeree. Tuttavia,
laddove possibile, la nutrizione
gastrica va sempre preferita a
quella post-pilorica, poiché il
posizionamento nella cavità
gastrica è più facile da garantire e più fisiologico. Infatti la
nutrizione a bolo e le soluzioni
iperosmolari non potranno essere utilizzate con l’infusione
post-pilorica, poiché possono
indurre diarrea, e rimarrà l’infusione continua come unica
scelta utilizzando soluzioni
non concentrate. L’accesso
post-pilorico è indicato nelle
condizioni cliniche in cui aspirazione, gastroparesi, ostruzione allo svuotamento gastrico
o pregressa chirurgia gastrica
impediscono la nutrizione gastrica; oppure in casi selezionati, come ad esempio quando
è programmata una nutrizione
precoce dopo importanti interventi di chirurgia addominale.
Il sondino naso-gastrico è
una metodica che va incoraggiata, anche per soluzioni
temporanee di breve durata e
come alternativa all’infusione
parenterale, ma deve essere
praticata da operatori sanita-
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ri o caregiver adeguatamente
educati, per il rischio di malposizionamento e perforazione esofagea o polmonare. La
conferma del corretto posizionamento può essere ottenuta tramite verifica radiologica,
metodo raccomandato ma con
l’inconveniente dell’esposizione alle radiazioni, oppure, più
comunemente, con una sperimentata routine quotidiana da
applicare al letto del malato
e che può comprendere l’auscultazione, gravata da prove
negative di evidenza, e la misurazione del pH delle secrezioni
aspirate dal sondino. La verifica di posizione va effettuata al
posizionamento e continuata
con regolarità durante tutta la
durata dell’impiego. Il posizionamento di un sondino nasale
post-pilorico è molto più difficoltoso, e solitamente avviene
con l’assistenza di metodiche
radiologiche ed endoscopiche.
Quando è prevista una NE di
lunga durata, la gastro/enterostomia sarà la via preferita
e il timing andrà individualizzato sulle singole condizioni
cliniche e paziente. Dopo la
descrizione, nel 1980, della
gastrostomia percutanea posizionata per via endoscopica
(PEG), questa metodica viene
preferita a quella chirurgica,
laparotomica o laparoscopica.
Le uniche controindicazioni al
confezionamento di una PEG
sono l’impossibilità ad eseguirla endoscopicamente (impossibilità di ottenere adeguata
transilluminazione addominale
per gravissime alterazioni dei
rapporti scheletrici, ad esempio) o coagulopatia intrattabile. La recente introduzione di
tecniche di inserzione diretta,
che escludono il passaggio
attraverso l’esofago delle sonde da posizionare, permette
di posizionare PEG anche nei
soggetti con stenosi esofagee
o laringee.
La preparazione pre-procedura è semplice e comprende,
oltre alla condivisione e firma
del consenso informato dei
caregiver, l’esecuzione di emocromo e test per coagulazione,
il digiuno (6 ore per i solidi, 4
per il latte e 2 per l’acqua). È
raccomandata una profilassi
con singola somministrazione
di antibiotico ad ampio spettro endovena prima della procedura, per ridurre il rischio
di infezioni peristomali. L’infusione di formule nutrizionali
tramite PEG può essere iniziata gradualmente dopo 6 ore
dall’inserimento, per arrivare al
fabbisogno totale a 24 ore di
distanza.
Tutte le linee guida raccomandano di non consigliare la PEG
nelle malattie in fase terminale
e con bassa aspettativa di vita,
mentre una PEG utilizzata precocemente ha dimostrato di
garantire una miglior qualità di
vita. La letteratura è molto ricca di dati favorevoli all’impiego di PEG in pazienti con PCI
non grave e lunga aspettativa
di vita, con descrizioni di netto miglioramento anche delle
performance neurologiche in
conseguenza della migliorata
nutrizione e del minor tempo
impiegato per l’alimentazione
che lascia lo spazio ad attività
riabilitative. La PEG permette
infatti al caregiver di dedicare più tempo ed attenzioni al
bambino, permettendo a volte anche la ripresa di parziale
alimentazione per bocca di
La nutrizione artificiale
Quando il bambino è malnutrito e l’intestino funziona come agire?
cibi selezionati e organoletticamente piacevoli.
La minor necessità di chirurgia
in questi pazienti è anche dovuta alle minori indicazioni di
fundoplicatio gastrica, in passato quasi automaticamente
associata al posizionamento
di una sonda gastrostomica
nei bambini grandi reflussori,
vomitatori o a rischio di aspirazione. Queste categorie si
giovano dell’impiego di sonde
percutanee trans-piloriche che
evitano spesso la procedura
chirurgica.
L’altro
grande
vantaggio
dell’approccio percutaneo è
costituito dalla possibilità di rimuovere il “device” qualora le
funzioni orali riprendessero a
pieno, lasciando minimi segni
(solitamente la fistola gastrocutanea si chiude in pochi ore
o giorni).
Complicanze
della nutrizione
enterale
Le complicanze della NE possono derivare direttamente
dalle sonde utilizzate oppure
dalle modalità e formule impiegate.
Una combinazione di entrambe
è rappresentata dalla regressione o incapacità a sviluppare
adeguate competenze orali per
la nutrizione. Come già accennato, è necessario rivalutare
costantemente le competenze
del cavo orale con l’aiuto del/la
logopedista, favorendo, laddove possibile, l’implementazione di tecniche di riabilitazione
del cavo orale, per garantire
un impiego, anche parziale e/o
minimo, di queste funzioni.
L’utilizzo di sonde nasali è gra-
vato da potenziali rischi di malposizionamento e perforazioni
agli organi interessati al transito del sondino; la necessità di
verificare costantemente, certamente prima di ogni pasto, la
corretta posizione o l’eventuale dislocazione è obbligatoria.
I rischi sono diminuiti con l’utilizzo di moderni sondini (alternativi ai vecchi prodotti in PVC)
al poliuretano (con diametro interno maggiore e posizionabili
anche con mandrino, durata 3
mesi) o anche al silicone (molto
morbidi e di lunga durata, ma
con minor diametro interno).
Il diametro maggiore permette di avere meno complicanze
derivate dall’otturazione della
sonda per impiego di alimenti troppo viscosi, farmaci, infezioni fungine o impiego di
infusioni per gravità (da sconsigliare a favore dell’utilizzo di
pompe infusionali).
L’impiego di PEG o PEJ (digiunale) per la NE di lunga durata
permette di evitare gran parte
di queste complicanze, garantendo la posizione fissa della
sonda e lontano da cavità orale
ed esofago. Un adeguato training del caregiver sui device
utilizzati è obbligatorio per garantire sufficiente competenza
per la gestione domiciliare di
una PEG, e verificare con facilità che non si dislochi verso
l’interno e vada ad otturare il
piloro, con rischi di aspirazioni
dovute al rigurgito di formula
enterale nelle vie respiratorie.
Le complicanze gravi legate al
posizionamento di PEG o PEJ
sono rare (nell’adulto riportate
tra lo 0,5 e il 2%): perforazioni,
danni epatici e al colon, emorragie addominali e peritonite.
Il decesso direttamente legato
alla PEG è rarissimo e più frequentemente riportato come
causa di mortalità dovuta alla
malattia di base. La curva di
apprendimento, nei centri con
sufficiente casistica, è rapida
e la procedura è considerata
sicura. Le complicanze della
PEG sono riportate con una
frequenza variabile (a seconda
delle definizioni utilizzate si va
dal 8 al 30%) ma sono solitamente minori e di basso impatto clinico. Le complicanze precoci maggiormente riportate
sono le infezioni cutanee, oltre
a ematomi, pneumoperitoneo
e dislocazione della sonda.
Le complicanze tardive sono
ancora più frequenti, riportate
fino al 44% dei casi, e comprendono: a) problemi legati
alla sonda (rottura, fissurazioni,
incarceramento, dislocazione
e migrazione); b) irritazioni cutanee, sanguinamento e tessuto di granulazione peristomali
(Fig. 2) (complicanza molto frequente legata solitamente ad
eccessiva frizione del tubo e
curabile con toccature di nitrato di argento); c) infezioni locali; d) allargamento dello stoma
con perdita di nutrienti o succo
gastrico. Durante l’eventuale
rimozione della PEG il bumper
interno può staccarsi e dover
esser rimosso con procedura
endoscopica, e possono residuare fistole entero-cutanee
che necessiteranno di chiusura
chirurgica.
Il modo e i tempi in cui la NE è
applicata e le formule utilizzate
possono portare a complicanze di varia natura. Innanzitutto
può presentarsi intolleranza
alla formula per NE (che sono
oggetto di un altro capitolo)
con comparsa di diarrea, vomi-
65
S. Amarri et al.
Figura 2.
Granuloma peristomale.
to o nausea. In tal caso bisognerà optare per un altro tipo
di formula o passare a tempi
di somministrazione alternativi,
ad esempio utilizzando tempi
più lunghi per un’ infusione a
boli o passando all’ infusione
continua. All’opposto si potrà
verificare la comparsa di stipsi,
con conseguente necessità di
arricchire la formula con fibre.
Una complicanza frequente è
la contaminazione batterica
delle formule per NE; questo
è uno dei tanti motivi per cui
si raccomanda di utilizzare
formule commerciali specificamente pensate per la NE
tramite sonde, e si suggerisce
(ESPGHAN) di non utilizzare la
stessa sacca di NE a temperatura ambiente per più di 6 ore.
Particolare attenzione va posta nella somministrazione di
farmaci tramite sonde per NE:
occorre evitare la somministra-
66
zione di capsule aperte e di
farmaci a lento rilascio ma bisogna piuttosto utilizzare preparazioni liquide, avendo cura
di lavare con acqua la sonda
prima e dopo la somministrazione di farmaci.
Una complicanza metabolica
molto temibile è la sindrome
da rialimentazione (refeeeding
syndrome), che si può presentare quando si rialimentano per
NE o NP pazienti pesantemente malnutriti. Il digiuno causa
importanti reazioni adattative
con consumo di muscolo e
grasso per ottenere energia,
con conseguente riduzione
dei depositi corporei di azoto,
fosfati, magnesio e potassio.
L’improvvisa ed eccessiva correzione del catabolismo (soprattutto con eccesso di carboidrati) porta ad un aumento
della secrezione insulinica, con
successivo spostamento intra-
celluare di fosfato, magnesio
e potassio. Le conseguenze
clinicamente rilevanti dell’ipofosfatemia includono l’anemia
emolitica e la compromissione della funzionalità cardiaca,
con potenziale scompenso
cardiaco, sovraccarico di liquidi, aritmia e decesso. Le
raccomandazioni riguardano
quindi un’attenta valutazione
nutrizionale ed il monitoraggio degli elettroliti nei pazienti
con grave e cronica perdita di
peso, associati ad una cauta e
lenta ripresa della nutrizione. Il
regime iniziale di NE dovrebbe
essere < 75% dei fabbisogni
calcolati sia per le calorie che
per il volume da infondere, ponendo particolare attenzione,
soprattutto nei pazienti con
body mass index < 16, a mantenere bassi apporti proteici e
a garantire apporti adeguati di
tiamina, riboflavina, acido folico ed ascorbico, piridossina e
vitamine lipo-solubili.
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• La nutrizione enterale (NE) comprende la nutrizione con sonde e con supplementi nutrizionali orali.
• La NE è prescritta e monitorata da un team nutrizionale pediatrico che comprende anche dietista e logopedista.
• Le sonde nutrizionali posizionate con endoscopia hanno radicalmente cambiato e migliorato le tecniche di NE.
• Le complicanze della NE, in particolare della gastrostomia, sono frequenti ma quasi sempre di basso impatto clinico.
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