Tunnel Carpale GIOENIA

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
E’una sindrome canalicolare che si determina in caso di conflitto tra contenuto e contenente in
determinate situazioni anatomiche.
Comunemente detta” mano morta", interessa il 4 % della popolazione e in 9 casi su 10 si tratta di
donne.
I pazienti con diabete sono particolarmente predisposti.
Eziopatogenesi
La compressione diretta del nervo mediano al polso rappresenta il fattore principale ma la trazione
e la pressione possono compromettere l'apporto ematico.
Le principali cause di tale compressione, sono di tipo:
1. locale, come tenovaginiti di tipo aspecifico, posizione viziata del polso in traumi o fratture o
nell'uso inadeguato delle stampelle, con edema delle strutture connettivali quali le guaine sinoviali
peri-nervose e fasce muscolo-tendinee;
2. sistemico, quale artrite reumatoide, amiloidosi primitiva e secondaria, mixedema, acromegalia,
disfunzioni ormonali (gravidanza, menopausa, uso di contraccettivi);
3. idiopatico (fattori di probabile origine immunitaria).
Una pressione transitoria può produrre una disfunzione temporanea che recede se la
compressione viene rimossa. Una compressione prolungata determina invece una degenerazione
walleriana fino alla fibrosi intraneurale che determina una perdita permanente della funzione.
Determinante un corteo di sintomi quali acroparestesia del pollice, indice e medio, a riacerbazione
notturna (che migliorano con il movimento del polso e delle dita stesse), deficit alla prensione ed
atrofia dell'eminenza thenar nelle fasi avanzate.
Valutazione clinica
Il tunnel può essere ridotto nelle dimensioni per effetto di una frattura dell'epifisi distale del radio,
ma più spesso è il risultato di patologie connesse al contenuto che può incrementare il proprio
volume in caso di sinovite reumatoide (per es.) e patologie correlate: edema, gangli, lipomi, e
neuromi o altri tumori, diabete (che aumenta la vulnerabilità del nervo alla compressione) e
gravidanza (secondaria a ritenzione idrica).
Più raramente può verificarsi nell'ipotiroidismo, nell'amiloidosi, nell'acromegalia, nella gotta (con
deposito di acido urico nel canale). I pazienti affetti da insufficienza renale, con fistole arterovenose all'avambraccio, sono esposti a questa patologia, anche se il meccanismo non è ancora
chiaro.
Il tunnel carpale (C), formato dallo scafoide (8), dal semilunare (L) e dal piramidale (T),
sormontato dal retinacolo dei flessori (FR). Contiene i tendini flessori ed il nervo mediano (M). U =
nervo ed arteria ulnare; PL = palmare lungo; P = pisiforme.
Distribuzione sensoriale nell'arto superiore. M = mediano; SR = radiale superficiale (distale);
DU = ulnare distale; PU = ulnare prossimale; A = ascellare; PR = radiale prossimale.
Caratteristiche cliniche:
la sintomatologia è caratterizzata da parestesie, dolore e compromissione della qualità della vita. La
STC è spesso accompagnata dalla formazione di edema, da sclerosi vascolare, da processi fibrotici
e demielinizzanti. Nelle forme più gravi, come conseguenza dell’instaurarsi di uno stato di ischemia
del nervo si può associare un processo di degenerazione walleriana con perdita di fibre assonali.
La sintomatologia è caratterizzata essenzialmente da tre tipi di turbe:
• sensitive;
• motorie;
• trofiche.
All'inizio, in una prima fase, si hanno solo dei disturbi irritativi; in una seconda fase esiste la
compressione con deficit nervoso. Nello stadio terminale, esiste una vera e propria paresi o
paralisi del nervo.
Appare importante determinare correttamente la fase clinica di questa sindrome, in quanto tale
determinazione consente di stabilire il tipo di trattamento, curativo o chirurgico.
Si hanno tre fasi cliniche:
• irritativa;
• sensitiva;
• paralitica.
Fase irritativa.
E’ dominata dalla sintomatologia dolorosa, prevalentemente notturna. Sono riferite anche
disestesie che spesso si accompagnano al dolore, distribuite solo in parte nel territorio
d'innervazione del nervo mediano. la sintomatologia, prevalentemente notturna, è d'intensità tale
da impedire il sonno.
Fase sensitiva.
In questa fase il quadro clinico è sovrapponibile a quello della fase irritativa.
L'unica differenza soggettiva è che i disturbi sono presenti anche durante il giorno e, quindi,
continui.
Fase paralitica.
Nella fase tardiva o paralitica il quadro è caratterizzato da riduzione o scomparsa del dolore, con
persistenza delle parestesie o segni di paralisi motoria.
Obiettivamente, all’ispezione, si rileva pressochè costantemente la scomparsa della muscolatura
dell'eminenza thenar, dovuta all'ipotrofia muscolare più o meno marcata.
Predilige molto più frequentemente (quattro volte) il sesso femminile, con una maggiore incidenza
tra la quarta e la quinta decade.
Tipica la parestesia nel territorio del mediano.
Il paziente spesso si sveglia dopo 3-4 ore di sonno e riferisce un miglioramento dopo aver scosso
ripetutamente il braccio.
Il quadro sintomatologico può essere scatenato da una compressione della regione volare del
polso, anche se di solito si evidenzia spontaneamente.
Il deficit motorio riguarda in prevalenza i muscoli dell'eminenza tenar e i due lombricali laterali.
Molti pazienti, per lo più, presentano sintomi atipici, spesso con alterazioni sensoriali che
riguardano l'intera mano o l'avambraccio.
A sintomatologia conclamata si deve ricorrere ad un trattamento urgente.
Diagnosi
La prova dello sfigmomanometro va interpretata con particolare attenzione e cautela, il bracciale
viene mantenuto per 1-2 minuti al di sopra della pressione sistolica. Comunque, la diagnosi va
confermata dai test di conduzione nervosa (esame elettromiografico del nervo), e la classificazione
della sindrome si può ottenere solo mediante una attenta valutazione.
Si tratta di un accertamento che valuta la capacità del nervo di trasmettere deboli impulsi elettrici.
Se la velocità di conduzione di uno stimolo elettrico risulta rallentato, il nervo è sofferente. Si può
in questo modo individuare il tratto del nervo sofferente e dare la corretta indicazione al
trattamento clinico.
La sindrome neurologica è, quindi caratterizzata dalla perdita progressiva della sensibilità delle dita
della mano.
Il nervo mediano viene compresso nel tunnel carpale del polso che, nella donna, per fattori
ormonali particolari, riduce ulteriormente il suo spazio, intrappolando il nervo.
I fastidi, prima lievi, con formicolio alla punta delle dita e solo di notte, diventano gradatamente più
importanti, con dolori che provocano frequenti risvegli.
Nel tempo i disturbi si aggravano, finchè le parestesie alla mano persistono anche di giorno, gli
oggetti scivolano dalla mano e la presa fine diventa impossibile.
Nei casi più gravi e nelle forme croniche, si presenta anche un deficit muscolare e l'opposizione
del pollice risulta debole per la presa.
Di solito, nei casi gravi, viene ritenuto come inevitabile l'intervento chirurgico per liberare il nervo
mediano compresso e restituire alla mano la sua funzione.
E’preminente, difatti, giungere in tempi rapidi alla riduzione del quadro sintomatologico doloroso,
alla detensione del muscolo, alla risoluzione della limitazione dei movimenti articolari.
Nuova metodica terapeutica distrettuale o loco-regionalizzata
Oggi esiste una valida alternativa alla chirurgia: il sistema farma t.e.b. (trans epidermal barrier) per
“bio-electrodic reptation”, che fa uso di un dispositivo medico di nuova generazione.
Naturale evoluzione dell’hydroelettroforesi (1999), sistema ormai obsoleto dello stesso
ricercatore, è stato ripetutamente vagliato dalle maggiori organizzazioni scientifiche che ne hanno
sancito l’efficacia.
Il trattamento loco-regionalizzato, quindi privo di effetti sistemici, prevede la somministrazione di
farmaci antiinfiammatori, decontratturanti, antido-lorifici, anestetici, antifibrotici, antinevritici,
rivascolarizzanti, antiedemi-geni.
Non esistono controindicazioni o effetti collaterali ed è sempre ben tollerato dal paziente.
Viene prescritto nelle sindromi del tunnel carpale di grado lieve o moderato, ma soprattutto in
quelli di grado medio e nei casi di maggior severità.
La metodica può essere considerata come intervento di completamento e di supporto rispetto alle
forme della terapia tradizionale (chirurgica).
Trattamento.
Se dunque, il quadro sintomatologico della sindrome è talmente grave da richiedere l'intervento
operatorio, ma si preferisce optare per questa opportunità terapeutica dolce, si procede ad un
trattamento terapeutico medicamentoso localizzato alla piega del polso.
Si veicolano pertanto, in rapida successione, senza lesione di cute, fino al canale del carpo, i
farmaci della F.U. ritenuti più idonei, secondo un protocollo descritto di seguito dettagliatamente.
Questi farmaci, somministrati per questa via breve , riescono a raggiungere il tessuto muscolare
sottostante grazie all'azione degli elettroni che “avvolgono”, in modo virtuale, “agganciando”le
molecole farmacologiche: ciò è ampiamente convalidato da numerosissime ricerche, nel corso di
un decennio, sulla veicolazione dei farmaci somministrati per via transdermica.
CASISTICA.
Il trattamento è stato riservato a tutte e tre le fasi: la irritativa, la sensitiva e la paralitica. Sono stati
inseriti nello studio 32 pazienti di età compresa tra i 28 e i 55 anni, di sesso femminile, con
diagnosi neuro-fisiologica di tunnel carpale, compresi i casi in cui era già presente atrofia
dell'eminenza thenar, già sottoposti a terapia fisica e farmacologica senza alcun beneficio, positivi ai
test di Tinel e di Phalen. Sono stati esclusi soggetti affetti dalle patologie sistemiche importanti.
Prima del trattamento è stato chiesto consenso informato al paziente. Le applicazioni terapeutiche
si sono svolte a cadenza trisettimanale, per un totale di sei applicazioni, utilizzando in modo
differenziale i punti scelti, a seconda della sintomatologia iniziale del dolore e della sua evoluzione
o modificazione durante il trattamento.
La tecnica terapeutica è stata eseguita in conformità alle modalità d’uso del sistema con profondità
in range variabile tra 0,3 e 27 mm. La valutazione della forza di presa è stata eseguita con il
bracciale dello sfigmomanometro a pressione di 40 mmHg a riposo.
RISULTATI E DISCUSSIONE.
Nei 32 casi trattati non sono emerse complicanze nè intolleranze ai farmaci utilizzati.
I parametri considerati sono stati:
dolore con scala analogica visiva SAD;
parestesie notturne / diurne; risvegli notturni;
valutazione della forza di presa.
Il confronto è stato effettuato tra la valutazione iniziale (T°) ed il controllo eseguito a distanza di
un mese dalla conclusione del trattamento (T').
La SAD ha evidenziato una remissione completa del dolore in n°28 pazienti; in n°4 pazienti il
dolore si è ridotto di due unità. Le parestesie diurne si sono modificate in maniera considerevole
con scomparsa definitiva nel 87,5% dei casi; mentre in quattro pazienti (12,5%) si sono ridotte in
modo significativo.
Le parestesie notturne con i risvegli si sono modificate in tutti i pazienti trattati, in modo
importante. La valutazione della forza di presa, che a T° nei ventotto pazienti era compresa tra
150 e 100 mmHg, a T' è risalita in 3 pazienti mediamente di 50 mmHg, e in 1 caso di 30 mmHg.
La terapia conservativa nel trattamento della STC consiste, tradizionalmente, nella infiltrazione di
corticosteroide con anestetico locale al di sotto del legamento trasverso del carpo, con una
percentuale di successo riferita intorno al 50%.
La nostra osservazione, anche se basata su criteri prevalentemente soggettivi, ci fa ritenere che
l'efficacia del trattamento non sia, in nessuno dei casi trattati, mai inferiore allo standard della
terapia infiltrativa tradizionale, con un vantaggio fondamentale non trascurabile, dal momento che
la stragrande maggioranza degli Autori ritiene del tutto negativa la metodica infiltrativa con
cortisone, che, se ripetuto più volte è responsabile di aderenze tendinee che si evidenziano
costantemente. Bisogna inoltre considerare che, nel caso si dovesse ricorrere all'intervento
chirurgico per aggravamento della sindrome, il cortisone rende più difficile la guarigione della ferita
operatoria.
Con il sistema Farma t.e.b. la risposta è l’allentamento progressivo del ligamento traverso che
contiene e comprime il contenuto del tunnel. Richiede, in mani esperte, quindici-venti minuti senza
anestesia locale e va ripetuto ogni due giorni per un ciclo medio di 5-6 trattamenti terapeutici.
Dopo un breve ciclo di terapia farmacologica, assolutamente indolore, lascia gradatamente liberi i movimenti del polso e della mano.
L’effetto antalgico può essere rafforzato, eventualmente, mediante la somministrazione locale di un
anestetico (carbocaina, xylocaina, naropina, rupivacaina, chirocaina, in grado di bloccare le
afferenze dolorifiche direttamente a livello periferico.
Il protocollo dovrà prevedere farmaci quali il ketoprofene o l’indometacina che realizzano un
effetto antiinfiammatorio ed eparina, arnica, escina, clorproetazina, che hanno un'azione antiessudativa mediata da due meccanismi, cioè fibrinolitico, e di “ripulitura” locale.
Infine, vengono impiegati il xantinolo-nicotinato e il dantrolene:
il primo esercitando una positiva azione emocinetica, aumenta l'afflusso ematico alla regione
muscolare interessata e quindi migliora l'apporto d'ossigeno e consente la rimozione di scorie
metaboliche.
Vengono così favoriti il riassorbimento dell’edema, la «disinfiltrazione e la ripulitura» tissutale, ed
infine, per l'azione proteico-metabolica, vengono accelerati i processi riparativi. L'emocinetico ha
un suo ruolo, anche, in quanto adegua il microcircolo alle aumentate richieste dei tessuti, pertanto
in questa fase, tutti i farmaci ad azione flebotonica, sono complementari e importanti.
Il dantrolene o la clorproetazina, decontratturanti periferici, hanno un'azione antalgica giacché
rimuovono lo spasmo muscolare, di per se stesso fonte di dolore, ma nel contempo, risolvendo
tale spasmo. esercitano un’azione emocinetica indiretta nel senso che consentono ai vasi, posti nel
contesto del muscolo non più contratturato. di dispiegarsi, consentendo e accentuando l'azione
del farmaco emocinetico. L’azione decontratturante determina la decontrazione dei muscoli
lombricali che vengono richiamati fuori dal tunnel carpale, mentre i legamenti del tunnel si aprono
gradatamente per effetto degli antifibrotici e degli antiedemigeni.
L’azione antiedemigena riduce difatti l’imbibizione del connettivo mediante depolimerizzazione dei
proteoglicani, responsabili dell’idrofilia tessutale. I proteoglicani causano una viscosità della
sostanza fondamentale e la loro depolimerizzazione determina una maggiore fluidità di essa e di
conseguenza una facilitazione alla circolazione sanguigna, nell'interstizio, nonché del riassorbimento
dell'edema.
Le vitamine B1 e B6 (sostanze attive subito, non dopo trasformazione metabolica-vedi vit.B12), il
Pregabalin (Lyrica) e la palmitoiletanolamide (Normast), sono da aggiungersi al protocollo
terapeutico, qualora si rilevi, dalla sintomatologia e dall'obiettività, la presenza di compromissioni
nevritiche, o radicolo-nevritiche.
In particolare la Palmitoiletanolamide (PEA) è un lipide endogeno capace di modulare la reattività
delle cellule infiammatorie e il dolore. La PEA, come gli endocannabinoidi, è prodotta on-demand
all’interno del doppio strato lipidico delle membrane cellulari in seguito a danno cellulare.
La somministrazione esogena della PEA è in grado di esplicare attività anti-infiammatorie in
differenti modelli sperimentali di infiammazione acuta e cronica. A livello clinico la PEA riduce
l’intensità del dolore e la disabilità funzionale in pazienti affetti da lombosciatalgia dolorosa e
favorisce la riduzione dell’uso di farmaci antiinfiammatori e analgesici in caso di dolore
neuropatico.
I trattamenti terapeutici farma t.e.b. con l’uso di medicamenti (eparinoidi, flebotonici) consentono
la ripresa dell’attività fisica che fa aumentare la velocità del sangue, la portata circolatoria
distrettuale e, a livello degli arti superiori, il drenaggio veno-linfatico: per azione della pompa
muscolare e del movimento articolare.
Ciò contribuisce ad incrementare l’attività fibrinolitica, il riassorbimento più rapido dell’edema, la
disinfiltrazione più rapida di eventuali residui necrotici e un incremento dell'apporto di ossigeno e
di sostanze nutritizie in generale.
La migliore ossigenazione, il ripristino dei meccanismi di produzione energetica in aereobiosi e
l'allontanamento delle scorie, restituiscono un pH fisiologico, e quindi la riacquisizione della
normale contrattilità della fibra muscolare.
Si restituisce in questo modo lo spazio al nervo mediano nel suo passaggio nel polso che può
pertanto riprendere a funzionare. Tanto basta per recuperare in breve tempo (max 10-12 gg.), nei
casi medio-gravi, la sensibilità alle dita e far regredire i disturbi dolorosi e invalidanti.
I tempi di guarigione sono direttamente proporzionali ai danni causati dalla compressione, alla
tempestività d’intervento, all’entità dell’edema, alla quantità di fibre muscolari e nervose
interessate dall’evento lesivo.
dott. Antonino d’Africa
Responsabile R&S
Ad Biomedical Innotech srl
REFERENCES
1Manuale di mesoterapia
Jean Pierre Multedo – Stefano Marcelli
Edizioni Minerva Medica
2Riabilitazione e ricerca 1997-1998
Edizioni Tosinvest sanità
3Terapia reumatologia
Aggiornamenti in medicina
C.Cervini – W.Grassi – E. Paolinelli – A.Pauri – G.Piergiacomi
Società Editrice Universo – Roma
4Manuel de Pharmacotherapie I e II Vol.
Kamel Bouraoui
Editore AKB Tunis
5Atlante di anestesia
Ronald D. Miller
Edizione Italiana a cura di Gianpiero Giron
Editore Piccin
6La malattia articolare infiammatoria
R.N. Maini G. Weissmann
Conti tipo color S.p.A. - Firenze
7Endocrinologia dell’esercizio fisico
M.Cappa
Editore Utet
8Traumatologia sportiva
Editore Guna
9Manuale terapia fisica
C .Menarini, M. Menarini
Editore Aulo Gaggi Bologna
10Trattato di fisiologia medica
Guyton
Editore Piccin
11*Manuale di neurologia clinico-pratica
E.R. Bickerstaff
Editore
12Medicina clinica per il medico pratico
S.W.Hurst
Editore Masson
13*Biochimica. Aspetti medico biologici
Montgomery
Editore
14*Le basi farmacologiche della terapia
Goodman, Gilman
Editore
15*Metodologia Biochimica: le tecniche biochimiche in laboratorio
K.Wilson J.Walker
Editore
16Physical Biochemistry
Ionic channels of excitable membranes Hill Bertil
17*Biophysical chemistry
Cantor, Schimmel
Editore
18*Fisiologia e biofisica medica
F . Baldiserra
Editore
19*Farmacologia generale e clinica
Katzung
Editore
20*Quaderni di terapia del dolore
Tiengo
Editore
21Vecchiet L., Pizzigallo E. Iezzi S., Affaitati G., Vecchiet J.,. Giamberardino M.A.: Differentation of sensitivity in different tissues and its clinical
significance, J. Musculoske. Pain, 6(1998)33-45.
22Manuale di intradermoterapia distrettuale
La mesoterapia in Italia
Edizione mediche scientifiche internazionali – Roma
23Orthopaedics Biomechanics Sport Rehabilitation
University of Perugia and Perugia hospital
24Trattaments mecaniques fonctionnels en phlebiologiche
Bassi- Stemmer
Editore Piccin
25Atlante a colori di anatomia umana
Rihen Yokochi Lùtjen Drecoll
Editore Piccin
26Atlante di fisiologia umana
Giunti Industrie Grafiche-Prato
27Farmacologia
Aldo Cestari
Libreria Universitaria L.Tinarelli- Bologna
28Neurofisiopatologia in riabilitazione
Massimo Frascarelli
Edizione Minerva Medica
29La mesoterapia in medicina dello sport
R.Gallo
Editore Piccin
30Valutazione Cinesiologica I e II Vol.
Hazel M.Clarkson Gail B. Gilewich
Edi-Ermes
31M. Materia, A. Aloisi, G. Mangano, N. Longo:
"Studio valutativo del trasporto transdermico di principi attivi ionizzabili mediante crioelettroforesi"
Terapia Fisica e Riabilitazione, 1997.
32Hadgraft J, Guy RH. Transdermal drug delivery. Voi 35, Drugs and the Pharmaceutica. Sciences, Marcel Dekker, 1998.
33D'Africa A, Hydroelettroforesi. Reggio Calabria, Jason Ed. 2001.
34Salvino A, Morabíto F, Tassone P, Tagliaferri P, Venuta S.
Successful control of localized oppioid resistant acute in¬
cidental pain by hydroelectrophoresis in cancer patients
with bone metastases. Blood 2001; 98: 1804 (abs).
35Malattie delle vene
N .L.Browse K. G. Burnard M.L. Thomas
Editore Momento Medico
36Guarire dal dolore
M.Tiengo M.Zoppi
Biblioteca Universale Rizzoli
37La chimica organica in laboratorio Tomo II Marco D’Ischia - Editore Piccin
38Manuale di radiologia medica Stuart Editore Piccin
39Principi di medicina interna I e II vol.
Harrison J.D. Wilson E.Braunwald K.J.Isselbacher R.G.Petersdorf J.B.Martin A.S.Fauci R.K.Root
Mc Graw-Hill Libri Italia SRL Milano
40R. Conigliaro1, V. Drago2, P. S. Foster3
Uso della Palmitoiletanolamide (Normast) nella neuropatia da intrap-polamento del nervo mediano al polso.
R. Conigliaro, V. Drago, P. S. Foster
Unità Operativa di Neurologia, Siracusa, Italia;
Dipartimento di Neurologia, Università della Florida, Gainesville, USA and Oasi Istituto di Ricerca in Mental Retardation e Brain Aging, Troina,
Italia ; Dipartimento di Psychology, Middle Tennessee State University, Murfreesboro, Tennessee, USA