docAZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE n. 9 di GROSSETO
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AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE n. 9 di GROSSETO
AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE n. 9 di GROSSETO Sede legale: “Villa Pizzetti” Via Cimabue 109 - 58100 Grosseto C.F./P.Iva 00315940536 - www.usl9.grosseto.it DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE UNITÀ FUNZIONALE SICUREZZA ALIMENTARE E TUTELA SANITARIA DEL PATRIMONIO ZOOTECNICO ZONA 4 “AREA GROSSETANA” Sede: “Villa Pizzetti” Via Cimabue, 109 - 58100 Grosseto - tel 0564485653-4 fax 0564485661 Alla Certificato n° 9122.GRST Unità Funzionale Igiene e Sanità Pubblica Azienda USL 9 Il sottoscritto___________________________________nato a__________________il_________________ Residente a________________________Via/Località__________________________tel_______________ Dichiara ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 della Legge Regione Toscana 43/1995 di aver CEDUTO al Signor______________________________ nato a _________________________il_________________ Residente a_________________________Via/Località_________________________tel_______________ Il cane identificato con tatuaggio/ microchip____________________________________________ Nome__________________razza____________________data nascita_________________sesso_______ Mantello____________________taglia_______________segni particolari___________________________ Data_______________ Il Cedente ____________________ Il sottoscritto________________________________nato a_____________________il_________________ Residente a____________________Via/Località______________________________tel_______________ Dichiara ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 della Legge Regione Toscana 43/1995 di aver ACQUISITO dal Signor______________________________nato a _________________________il________________ Residente a____________________Via/Località______________________________tel_______________ il cane su identificato. Data________________ L’Acquirente -------------------------------------------- ALLEGARE COPIE DEI DOCUMENTI DI IDENTITA’ DEI DICHIARANTI DENOMINAZIONE ED INDIRIZZO PRECISO DELLA A.S.L. DI DESTINAZIONE ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ricevuto dall’U.F. il ___________
