Novità in tema di rimozione di polipi diminutivi del colon

Polipi diminutivi
Quanto sono frequenti?
I polipi diminutivi (≤ 5mm) costituiscono l'80% dei polipi
riscontrati in colonscopia, e più del 60% di quelli osservati nello screening in soggetti a rischio generico (1).
In un'analisi cumulativa di 18.549 soggetti sottoposti a
screening (2), il 51% dei polipi diminutivi aveva istologia
di adenoma, con un range variabile da 49 a 61% negli
studi considerati. Questa proporzione potrebbe tuttavia
essere minore restringendo l'analisi al retto-sigma dove,
per la presenza di piccole lesioni iperplastiche, la prevalenza di adenomi è inferiore al 20% (3). Inoltre recenti
studi, sempre condotti in un setting di screening, hanno dimostrato che la prevalenza di stigmate di istologia
avanzata (displasia di alto grado, componente villosa)
e di carcinoma invasivo nei polipi diminutivi sono pari
rispettivamente a 0.8% e 0.04% (1, 2) e che anche
la prevalenza di adenomi serrati sessili o tradizionali è
molto bassa, pari allo 0.3-0.5% (1).
RL
Silvia Paggi
Emanuele Rondonotti
U.O.C. Gastroenterologia
Ospedale Valduce di Como
Come rimuoverli?
Negli ultimi anni è stata posta attenzione nella individuazione degli adenomi, meno alla completezza della loro
resezione endoscopica, sebbene questa sia potenzialmente correlabile al 20% dei cancri post-colonscopia (4).
Peraltro, la tecnica della polipectomia, anche di polipi diminutivi, è attualmente poco standardizzata. Una survey
su 156 membri dell' American College of Gastroenterology (ACG) inerente la gestione dei polipi diminutivi (5) ha
dimostrato che le lesioni fino a 4mm vengono preferenzialmente resecate con pinza a freddo, e che quelle di
4-5mm vengono asportate con ansa a freddo nella metà
e con ansa a caldo in circa un quarto dei casi.
Sebbene l'asportazione con pinza a freddo dei polipi
diminutivi sia rapida e sicura, nella maggior parte degli
studi è associata ad un rischio significativo di incompletezza che può raggiungere il 60% nei polipi più grandi,
per i quali è più elevato il rischio di incompleta sovrapposizione delle prese bioptiche o dell'interferenza del
sangue sulla visualizzazione di eventuali residui adeno-
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I polipi diminutivi del colon (diametro
<5mm) rappresentano la maggior
parte dei polipi riscontrati durante la
colonscopia. Nella presente revisione
della letteratura verranno discussi
i principali approcci per la loro
rimozione efficace e caratterizzazione
endoscopica mediante tecniche
endoscopiche avanzate. Tali
tecniche rappresentano il cardine
per l'applicazione di strategie di
sorveglianza post-polipectomia basate
unicamente sull’aspetto endoscopico
dei polipi.
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
Novità in tema di rimozione
di polipi diminutivi del colon
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Silvia Paggi et al > Caratterizzazione e rimozione dei polipi diminutivi
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matosi. Di converso, un recente studio coreano (6), in
cui la radicalità della polipectomia con pinza veniva valutata mediante cromoendoscopia con indaco carminio
e successivamente verificata istologicamente mediante
mucosectomia, ha documentato una proporzione di
resezioni complete del 90%.
Questi dati vanno considerati con cautela. Infatti nello
studio tutte le polipectomie sono state eseguite da un
singolo operatore, mentre lo studio CARE (Complete
Adenoma REsection) (7) ha dimostrato che i tassi di radicalità variano molto da operatore ad operatore. Inoltre, veniva sistematicamente eseguita una valutazione
con cromoendoscopia nella sede della polipectomia;
tale procedura è indaginosa e difficilmente eseguibile
di routine nella pratica clinica, vista anche la frequenza
con cui si riscontrano i polipi diminutivi. Va sottolineato
infine che in questo studio veniva usata una pinza da
7mm al posto di quelle più comunemente utilizzate da
4-5mm, che probabilmente permettono l'asportazione
con un solo morso di polipi di 1-3mm, ma sono verosimilmente inadeguate per polipi di dimensioni maggiori.
Tralasciando l'uso della pinza a caldo, associata ad
inaccettabili rischi di necrosi parietale a tutto spessore
e perforazione, la metodica maggiormente utilizzata al
giorno d'oggi per asportare i polipi diminutivi è l'ansa a
freddo. Questa tecnica si è dimostrata efficace e sicura,
permettendo l'asportazione en-bloc del polipo e di un
cercine di mucosa normale circostante. In uno studio
recente (8) su 117 polipi diminutivi, la proporzione di
polipectomie incomplete con ansa a freddo è risultata
significativamente inferiore rispetto alla pinza a freddo
(7% versus 24%), con un rischio maggiore di resezione incompleta per i polipi di 4-5mm rispetto a quelli di
1-3mm (50% versus 8%).
Non esistono invece dati che abbiano valutato la completezza della polipectomia con ansa a caldo per polipi
diminutivi, tuttavia lo studio CARE (7), ha dimostrato
una probabilità di resezione incompleta del 7% per polipi tra 5-9mm.
Non vi sono in letteratura neppure studi che paragonino direttamente le performance ottenute con ansa a
caldo e ansa a freddo, in termini di radicalità di asportazione dei polipi; non sembrano esserci invece differenze
in termini di complicanze (9).
Infatti la polipectomia con ansa a freddo può essere
associata a un sanguinamento capillare immediato e
modesto, che cessa spontaneamente o può essere
trattato efficacemente con terapie endoscopiche, come recentemente confermato da uno studio italiano su
1015 polipectomie (10).
Questo studio, cha ha valutato l'asportazione con ansa
a freddo di polipi inferiori al centimetro, ha documentato sanguinamento immediato nell' 1.2% dei polipi
diminutivi e nessun caso di sanguinamento tardivo o
perforazione.
Quando rimuoverli?
Si è molto discusso se i polipi diminutivi debbano essere rimossi durante la fase di inserzione o durante la
retrazione dello strumento. I polipi diminutivi visualizzati
in fase di inserzione potrebbero infatti non essere ritrovati nella fase di retrazione. Un recente studio (11), ha
dimostrato che circa il 3% dei polipi individuati all'inserimento non è stato più riscontrato al momento della
retrazione dello strumento, e che tutti erano diminutivi.
Gli autori raccomandano quindi di asportare i polipi al
momento della loro identificazione, ma prima di trasferire questa informazione nella pratica clinica è necessario
sottolineare che questo trial era disegnato per valutare
le differenze nei tempi di retrazione e non per confrontare le differenti miss-rate.
In realtà, cosa succede se un polipo diminutivo viene
lasciato in sede durante la colonscopia? Due studi
prospettici nordeuropei hanno seguito l’evoluzione nel
tempo di 194 polipi diminutivi dopo 2 e 3 anni dalla colonscopia indice. Entrambi questi studi hanno dimostrato che nessun polipo diminutivo aveva raggiunto una
dimensione > 5 mm, ma soprattutto non vi era nessun
caso di displasia né di carcinoma.
Questo atteggiamento sembra trovare riscontri anche
nella pratica clinica quotidiana. Nella survey dell'ACG
(5), è emerso che la maggior parte degli intervistati era
propensa a lasciare in sede polipi diminutivi in pazienti con età avanzata o comorbidità, che non potevano
sospendere la terapia antiaggregante/anticoagulante o
quando la morfologia del polipo non suggeriva la presenza di tessuto adenomatoso.
La strategia
"resect and discard"
Una volta riscontrato e resecato un polipo, la sua valutazione istologica è tuttora considerata essenziale
per definire la tempistica della sorveglianza. Tuttavia, la
resezione e l'esame istologico di polipi iperplastici del
colon sinistro sono associati a rischi e costi. Inoltre, la
prevalenza di stigmate di istologia avanzata nei polipi
diminutivi è molto bassa. Quindi, di fronte a un polipo
diminutivo, la domanda che poniamo al patologo è solo di distinguere se sia o meno un adenoma, al fine di
determinare o meno la necessità della sorveglianza. Lo
standard di riferimento è l'esame istologico, che è tuttavia imperfetto, con valori di concordanza non assoluti
sia nella differenziazione tra adenomi ed iperplastici, che
per l'identificazione di stigmate di istologia avanzata.
Il costo della rimozione e valutazione istologica dei polipi
diminutivi potrebbe essere ridotto se questi potessero
essere caratterizzati direttamente durante la colonsco-
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Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
pia. Vista l'impossibilità di eseguire questa caratterizzazione utilizzando la luce bianca, sono state utilizzate
tecnologie avanzate di cromoendoscopia elettronica
quali Narrow Band Imaging (NBI; Olympus), Fujinon Iintelligent Color Enhancement (FICE; Fujinon), ed I-scan
(Pentax), che hanno dimostrato performance nella tipizzazione delle lesioni coliche paragonabili alla cromoendoscopia tradizionale ed una applicabilità più semplice.
In particolare, l'NBI, che utilizza filtri ottici di interferenza
che restringono lo spettro della luce bianca utilizzata
in endoscopia, migliora la definizione delle strutture di
superficie, incrementando il contrasto dei micro-vasi
mucosi, che appaiono come strutture scure. Negli ultimi anni sono stati fatti diversi tentativi di classificazione delle caratteristiche NBI degli adenomi e dei polipi
iperplastici. Nel 2012 una consensus di esperti ha sviluppato e validato una classificazione definita "NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification"
(12), che considera tre criteri per la caratterizzazione
endoscopica dei polipi: il colore, il pattern vascolare e
superficiale (tabella 1).
Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations - PIVI) per la caratterizzazione endoscopica dei polipi diminutivi (17) in cui sono definiti due criteri che devono
essere soddisfatti:
• PIVI 1: perchè un polipo <5mm possa essere resecato e non inviato in istologia,
la tecnologia endoscopica, applicata con
elevata confidenza per caratterizzare tali
polipi, combinata all'esame istologico di
polipi > 5mm, dovrebbe determinare una
corretta sorveglianza post-polipectomia
almeno nel 90% dei casi, rispetto a quella definita in base all'esame istologico di
tutti i polipi
• PIVI 2: perchè una tecnologia endoscopia possa guidare la decisione di non rimuovere polipi <5 mm del retto-sigma, in
quanto verosimilmente iperplastici, tale
tecnologia, applicata con elevata confidenza, dovrebbe fornire un valore predittivo negativo per adenoma almeno del 90%.
Anche in questo caso, le performance di esperti e non
esperti sono diverse. Infatti,
Polipi iperplastici
Adenomi
nei centri universitari, la sorColore
Simile o più chiaro della mucosa
Più scuri della mucosa
veglianza post-polipectomia
Assente o presenza di piccoli rari
definita sulla base dell'esame
Pattern vascolare
Vasi scuri che circondano strutture chiare
microvasi che attraversano la lesione
endoscopico è affidabile e
Assente o presenza di punti scuri
Strutture chiare ovali, tubulari o ramificate,
raggiunge i prerequisiti dettaPattern superficiale
di misura uniforme
circondate da vasi scuri
ti dall'ASGE, mentre gli studi
eseguiti in centri non univerMolti studi hanno valutato le performance diagnostiche sitari dimostrano una concordanza tra la strategia di
dell'NBI nella caratterizzazione di polipi diminutivi, do- sorveglianza dettata dall'endoscopia e dall'istologia
cumentando che questa tecnologia è altamente affida- dell'80-83% (14-16). È possibile che queste differenze
possano dipendere da un training non sufficiente nell'utibile, in mani esperte e in centri di riferimento.
Una recente metanalisi sulla differenziazione con NBI di lizzo dell'NBI nei centri periferici. Questa ipotesi sembrepolipi adenomatosi - non adenomatosi (13) ha dimo- rebbe confermata dallo studio SHARP (18), che ha inclustrato in questo setting dei valori di sensibilità e spe- so endoscopisti di centri universitari e non. Tutti avevano
cificità del 91% e 82%, che non sono però stati con- dovuto seguire un training formale con un esame finale
fermati in centri non terziari, dove la sensibilità varia tra prima di partecipare allo studio; ebbene in questo studio
75% e 94% e la specificità tra il 65% e il 76% (14-16). la concordanza tra la strategia di sorveglianza dettata
L'applicazione clinica della caratterizzazione NBI dei dall'endoscopia e quella dettata dall'istologia è risultata
polipi diminutivi ha portato alla formulazione della stra- del 92% e del 99%, a seconda che venissero utilizzate le
tegia di non resecare i polipi chiaramente non neopla- linee guida americane o europee come riferimento.
stici del colon sinistro (“leaving-in”) e di asportare quelli Quindi, siamo pronti ad utilizzare la strategia resect and
neoplastici senza inviarli all'esame istologico (“resect discard? Se da un lato sembrerebbe troppo presto per
sdoganarla nella pratica clinica, dall'altro la linea di tenand discard”).
Questo approccio, dove la gestione del paziente dipen- denza delle ultime linee guida Europee sembrerebbe
de soltanto dalla diagnosi formulata durante colonsco- sostenerla, almeno indirettamente. Infatti le linee guida
pia, potrebbe esercitare un impatto fondamentale di ri- ESGE (19) mettono in dubbio l'utilità della sorveglianduzione sia dei costi legati all'esame istologico, che dei za nei soggetti a basso rischio, considerando insieme
quelli con uno o due adenomi o polipi iperplastici infecosti e dei rischi legati alla polipectomia.
L'American Society for Gastrointestinal Endoscopy riori al centimetro, a cui viene unicamente consigliata la
(ASGE) ha sviluppato un documento (Preservation and ripetizione del test di screening, con un timing indicato
tabella 1: classificazione NICE
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dal programma in atto (in genere, sangue occulto a cinque anni o colonscopia a 10 anni).
Inoltre le linee guida Europee per lo screening del
carcinoma colorettale (http://ec.europa.eu/health/
major_chronic_diseases/diseases/cancer/index_
en.htm#fragment3) non considerano le stigmate di
istologia avanzata per dettare la tempistica della sorveglianza, che dipende solo dal numero e dalle dimensioni
degli adenomi individuati. In ultimo, le recentissime linee
guida ESGE sull'imaging endoscopico avanzato (20)
suggeriscono che queste metodiche possano sostituire
la valutazione istologica dei polipi diminutivi in condizioni
controllate e solo da endoscopisti adeguatamente formati. A tale proposito, viene anche raccomandato che
queste metodiche vengano insegnate durante il percorso formativo degli endoscopisti.
Take home messages
I polipi diminutivi costituiscono il 60-80% di quelli riscontrati durante colonscopia e circa metà di essi è adenomatoso. Il rischio di displasia
di alto grado, istologia villosa e carcinoma invasivo è estremamente basso
Diverse tecniche possono essere utilizzate per rimuovere i polipi diminutivi. Le tecniche a freddo sono associate a un eccellente profilo di
sicurezza. Per quanto riguarda la completezza dell'asportazione, la pinza e l'ansa a freddo sono alternative proponibili per i polipi di 1-3mm,
mentre l'ansa a freddo andrebbe utilizzata per lesioni più grandi
I dati sulla diagnosi real-time dell'istologia di adenoma con NBI e la successiva definizione della sorveglianza post-polipectomia sulla base
della sola endoscopia hanno dimostrato elevati livelli di accuratezza. Questi risultati non sono stati però replicati negli ospedali periferici.
Studi recenti hanno dimostrato che un training formale strutturato sulla predizione endoscopica dell'istologia dei polipi diminutivi potrebbe
rendere più omogenee le performance di centri accademici e periferici. Questo dato stressa l'importanza dell'educazione degli endoscopisti
non esperti per garantirne adeguate performance, prima di trasferire la metodica al di fuori dei centri universitari
Corrispondenza
Silvia Paggi
U.O.C. Gastroenterologia
Ospedale Valduce
Via Dante, 10 - 22100 Como
Tel. + 39 031 324145
Fax + 39 031 324150
e-mail: [email protected]
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Silvia Paggi et al > Caratterizzazione e rimozione dei polipi diminutivi
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