federazione motociclistica italiana richiesta di licenza agonistica 2017

8/12/2016
Sistema Informativo FMI
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
0 0 1 9 6 R o m a ­ V i a l e Ti z i a n o , 7 0 ­ Te l . 0 6 3 2 4 8 8 . 2 5 2 ­ 2 8 5 ­ F a x 0 6 3 2 4 8 8 . 4 2 0 ­ e ­ m a i l l i c e n z e @ f e d e r m o t o . i t
RICHIESTA DI LICENZA AGONISTICA 2017
Num. licenza 2017
Prot. CO.RE. ...............
FUORISTRADA
Prot. Uff.Licenze ...............
FUORISTRADA ELITE Costo € 340,00 (2003­1942)
MO TO CRO SS EN DU RO SUPERMOTO
Under 21 (2003­1996) € 1 6 0 , 0 0 Over 21 (1995­1942) € 2 0 0 , 0 0
MO TOCROSS
M O TO CR OS S
EN DURO
E ND UR O
SU PER MOTO
S UP E RM OTO
MO TORALLY
M O TO RA L LY
QUAD
Q U AD
VELOCITA'
JU NIOR ( 2003­ 1996) ­ C os to € 2 20,0 0
SENI OR ( 1995­1942) ­ Co st o € 390, 00
MI NIVELO CITA' ( 2003­1 942) ­ Co st o € 110,0 0
MINIYOUNG Costo € 60,00 (2009­2003)
F UOR ISTRADA LI GH T (2 0 03 ­ 1 94 2) ­ Co s to € 110, 00
MI NIMOTO
MI NIEND URO
MI NICRO SS *
MO TOSLI TT E
T RIA L
MI NITRI AL
SPEEDWAY
F LAT­ TR ACK
* Per il Min icro ss b arrare la cat e gor ia sce lt a
MIN IBIKE
E P O CA O F F RO RAD
ESTENSI ONE V E LO CIT À ­ C os to € 40 ,0 0
Debutt ant e Cade t to Ju nio r Se ni or
ASSI STEN T E T RIA L ( 1999 ­ 1942 ) ­ C ost o € 8 0 ,00
FUOR ISTRADA AMATOR IAL E ( 2 0 03 ­ 19 4 2 ) ­ Cos to € 110, 00
Barr are la casella corri s p ond e nte al ti p o d i l i ce nz a ri ch ies ta
* C O G N O M E N O M E * S E S S O * N A Z I O N E N A S C I TA * L U O G O N A S C I TA * P R O V. * D ATA N A S C I TA
* N A Z I O N E R E S . P R O V. * C I T TA ' * C A P * I N D I R I Z Z O
* C E L L U L A R E T E L E F O N O * E ­ M A I L * C o d . F i s c a l e * C I T TA D I N A N Z A
* M AT R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F. M . I . E V E N T U A L E P S E U D O N I M O
LICENZA 2016 SI NUMERO: ...............
COD. LIC.: .......
Mas s im ali assi curati vi p er co nd ut t or i
Ca so M or te in ga ra : € 1 00 .00 0,0 0
Caso Mor te i n a l l e na me nt o: € 1 00 .0 0 0,0 0
I n f o r t u n i i n g a r a : Ta b e l l a l e s i o n i B
I n f o r t u n i i n a l l e n a m e n t o : Ta b e l l a l e s i o n i A
( Ta b e l l a l e s i o n i c o n s u l t a b i l e s u w w w. f e d e r m o t o . i t )
Ri m bo r so sp es e me d ich e: € 26.00 0,00 s cop er to 10% minimo: € 1 60, 00
Di aria d a r i cove ro: € 1 3 0,00 fr a nc hi g i a 3 gg . m as sim o 60 gg.
Res pons abi lità civ ile ver s o ter z i: € 1 .100 .00 0,00 ­ Un i co
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Luogo ..................................................
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dai contratti.
Firma Pilota ........................................
Firma Genitore o Rapp. Legale ........................................ Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha
sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli accertamenti previsti dal regolamento sanitario, che risulta
idoneo alla pratica sportiva del motociclismo per la specialità specifica e che la documentazione medica è agli atti della società.
Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
GIORNO
MESE
ANNO
TIMBRO
* FIRMA del PRESIDENTE ............................................
DEL
MOTOCLUB
* S C A D E N Z A C E R T I F I C ATO I D O N E I T À
* I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
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