Questionario sport motoristici (auto, moto e navigatore)

Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Basilea
Questionario sport motoristici (auto, moto e navigatore)
Complemento alla proposta
1. Proponente/contraente
Nome
Cognome
Proposta del
N° proposta
2. Tipo di attività
Pratica lo sport motoristico:
A livello amatoriale
A livello amatoriale
(senza partecipare a competizioni) (partecipando a competizioni)
A livello semi-professionale
A livello professionale
3. Automobilismo
In quali categorie pratica l’automobilismo?
Categoria
Denominazione esatta
Cilindrata in litri
Categoria
Denominazione esatta
Formula Monoposto
Autocross
IndyCar Series
Cross Country
Rally
Grass track
Turismo Slalom
Cronoscalata
Speed Trial
Dragster
Stock Car
Karting
Altri:
Cilindrata in litri
4. Motociclismo
In quali categorie pratica il motociclismo?
Categoria
Denominazione esatta
Circuito:
Cilindrata in ccm
Categoria
Denominazione esatta
Campionati mondiali Regionale
Grand Prix Nazionale
Corsa TT
Internazionale
Enduro
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Cilindrata in ccm
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Categoria
Denominazione esatta
Cilindrata in ccm
Categoria
Denominazione esatta
Cronoscalata
Grass track
Motocross Cilindrata in ccm
Gare di scooter
e di motorino
Clubman, oldtimer
Altri:
Gare di pocket bike
5. Partecipazione a gare
A quali gare partecipa o ha partecipato?
Numero
Negli ultimi 12 mesi
Tipo e località della gara o dell’evento
Nei prossimi 12 mesi
In totale fino a oggi
6. Dati generali
6.1 Da quando gareggia?
6.2 Prevede cambiamenti nei prossimi 24 mesi relativi a:
• Categoria
• Tipo di sport motoristico • Stato professionale • Frequenza delle gare
No
Sì
No
Descriva più in dettaglio il cambiamento
6.3 Ha subito infortuni, ferite o contratto malattie durante la pratica dello sport motoristico?
Sì
Data
Località
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Tipo di infortunio, ferita o malattia
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7. Procure e dichiarazioni
Il presente questionario è parte integrante della proposta di
• Se necessario o se tenuta per legge, Pax può, per le stesse
assicurazione. La Pax, Società svizzera di assicurazione sulla
finalità, comunicare tutti i dati personali – compresi i dati
vita SA (di seguito Pax) si riserva il diritto, in caso di necessità,
medici – alle autorità, agli istituti di previdenza, ai coassicu-
di richiedere ulteriori documenti.
ratori, assicuratori precedenti, riassicuratori e assicuratori
Dichiarazioni obbligatorie
I firmatari dichiarano di aver risposto in maniera veritiera a
tutte le domande. Sono responsabili della correttezza delle
dichiarazioni, anche se queste sono state scritte da un’altra
persona. Cambiamenti dello stato di salute che intervengono
tra il momento della firma e quello dell’accettazione della
proposta, devono essere immediatamente comunicati a Pax.
In caso di comunicazione non corretta o mancata comuni­
cazione di rischi rilevanti, Pax è autorizzata a recedere dal
contratto entro quattro settimane dal momento in cui viene
a conoscenza della reticenza. Può decadere anche l’obbligo
di prestazione per i sinistri già insorti (articolo 6 Legge fede-
sociali (p. es. casse di compensazione, istituti delle assicu­
razioni sociali, uffici AI, assicuratori infortuni e malattia
ecc.) nonché a terzi responsabili o ai loro assicuratori di responsabilità civile in Svizzera e all’estero. Nel corso della
durata del contratto l’intermediario può essere informato
sul contenuto del contratto a scopi di consulenza.
• Per le stesse finalità Pax può richiedere ed elaborare dati
personali – compresi i dati medici – alle persone, agli
­assicuratori e agli uffici summenzionati nonché al personale medico interessato e al relativo personale ausiliario. A
tale scopo, i firmatari esonerano tali persone dall’obbligo
del segreto.
• Per l’esecuzione di questi compiti è possibile coinvolgere
rale sul contratto d’assicurazione).
dei partner. Ciò avviene nel rispetto delle prescrizioni
Protezione dei dati
estende anche ai nostri partner.
I firmatari accordano espressamente a Pax le seguenti auto-
di legge in materia di protezione dei dati, impegno che si
rizzazioni:
• Pax può elaborare tutti i dati personali – compresi i dati
medici – ai fini dell’esame del rischio, della promozione
delle vendite e della gestione del contratto e delle prestazioni.
8. Firme
Luogo/data
Luogo/data
Pax, Società svizzera di assicurazione sulla vita SA
Firma
proponente/contraente
Firma
persona da assicurare
(se non coincide con il
proponente/contraente)
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