Articolo integrale

CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Estratto da Il Fisioterapista 6-2015
Whiplash associated disorders
Valentina Toscano
Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Ancona
I
l colpo di frusta (whiplash) viene
descritto da Spitzer et al.1 come
“un trasferimento di energia al
rachide cervicale conseguente a
un meccanismo di accelerazione
e decelerazione provocato da un
incidente stradale o di altro tipo,
il quale può causare lesioni ai
vari tessuti e una moltitudine di
manifestazioni cliniche definite
whiplash associated disorders”.
I disordini associati a questo
tipo di evento traumatico indiretto – whiplash associated disorders (WAD) – possono essere
complessi e multiformi e comportare diversi gradi di disfunzioni sia fisiche sia psicologiche di
cui l’esatta patofisiologia rimane
a oggi ancora sconosciuta e per
cui non esistono procedure gold
standard di valutazione, comprese le indagini strumentali.
I sintomi di più frequente riscontro sono dolore, rigidità e
limitazione funzionale al rachide cervicale, cefalea e dizziness;
talvolta possono presentarsi anche dolore alle spalle, al rachide
toracico e lombare, parestesie e
ipoestesie alle braccia, debolezza generalizzata, difficoltà di concentrazione, disturbi visivi e uditivi2. L’incidenza annuale dei WAD
nella popolazione generale del
nord America e dell’Europa occidentale risulta essere di circa 300
abitanti ogni 100.000 e alcuni dati
suggeriscono che tale numero sia
in incremento2-3.
FATTORI DI RISCHIO
E PROGNOSTICI
Evidenze preliminari sui fattori di
rischio specifici hanno riconosciuto l’effetto protettivo dell’equipaggiamento di sicurezza all’interno dell’auto (cintura di sicurezza,
poggiatesta), mentre non sono
stati rilevati riscontri sull’effetto
della severità dell’impatto, della
consapevolezza o della posizione
del capo durante l’incidente. Aver
avuto precedenti episodi di cervicalgia rappresenta invece l’unico
fattore di rischio in generale2,4.
L’evoluzione della sintomatologia nella maggior parte dei soggetti che hanno subìto un colpo di
frusta appare rapida e favorevole
entro i primi tre mesi, dopodiché
una quota consistente di essi, che
può variare tra 20 e 40% secondo
le coorti di studio, le misure di outcome e i follow-up utilizzati, andrà
incontro a disturbi persistenti2-3.
Nel 1995, la Quebec Task Force
(QTF) ha sviluppato un sistema
di classificazione in gradi dei
WAD con l’obiettivo di fornire
uno strumento non solo prognostico, ma utile anche per il management (tabella 1). Il grado viene
stabilito in base alla presenza o
meno di segni fisici, neurologici
o al riscontro di frattura o lussazione.
In letteratura è stata suggerita
una modificazione del II grado,
tenuto conto che nella classificazione della QTF non vengono
considerati fattori psicosociali
(come la tendenza alla catastrofizzazione, l’ansietà, la kinesiofobia)
o reazioni da stress post-traumatico, ritenuti importanti nell’evoluzione cronica, e l’estrema
eterogeneità rispetto agli impairment fisici riscontrabili in questo
sottogruppo, ove peraltro rientra
la maggioranza dei pazienti che
manifestano disordini associati a
colpo di frusta5-6.
In questa proposta, il II grado
viene suddiviso in II a, II b e II c in
funzione della presenza, rispettivamente, di soli segni fisici, di segni fisici e impairment psicologici
o di risposte negative di stress
legate all’evento traumatico (tabella 2). Inoltre, vengono inseriti
6 – Novembre/Dicembre 2015
Il Fisioterapista
“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa
un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e conseguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs J. 1996).
Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini
neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valutazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successivamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in
condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.
In seguito all’esposizione delle conoscenze fondamentali di background, utili per l’organizzazione di un
modello contestuale di riferimento, vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle
informazioni ottenute e alle più recenti evidenze scientifiche.
13
11-46_Guide.indd 13
15/12/15 12:39
CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Whiplash associated disorders
Tabella 1
Estratto da Il Fisioterapista 6-2015
Whiplash associated disorders:
classificazione in gradi della Quebec Task Force
Grado
Criteri
0
Nessun sintomo o segno fisico
I
Dolore, sensazione di rigidità o dolorabilità al rachide cervicale
Nessun segno fisico
II
Dolore al rachide cervicale
+ segni fisici (riduzione del ROM cervicale, dolorabilità locale)
III
Dolore al rachide cervicale
+ segni neurologici (deficit sensoriali, ipoastenia, ipoareflessia)
IV
Dolore al rachide cervicale
+ frattura o lussazione cervicale
TRATTAMENTO
Tabella 2
Whiplash associated disorders:
sottoclassificazione del II grado (Sterling6)
Grado
Criteri
Per rientrare nel sottogruppo specifico, il paziente
deve soddifare tutti i requisiti elencati
II a
•
•
•
•
Dolore al rachide cervicale
Riduzione del ROM
Alterazione dei pattern di reclutamento muscolare (CCFT)
Iperalgesia locale meccanica
II b
•
•
•
•
•
Dolore al rachide cervicale
Riduzione del ROM
Alterazione dei pattern di reclutamento muscolare (CCFT)
Iperalgesia locale meccanica
Elevato distress psicologico (TAMPA scale of kinesiofobia, GHQ)
II c
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolore al rachide cervicale
Riduzione del ROM
Alterazione dei pattern di reclutamento muscolare (CCFT)
Aumento del JPE
Iperalgesia locale meccanica
Ipersensibilità sensoriale generalizzata
Disturbi del sistema nervoso simpatico
Elevato distress psicologico (TAMPA scale of kinesiofobia, GHQ)
Elevato stress post-traumatico (IES)
CCFT, Craniocervical Flexion Test; GHQ, General Health Questionnaire; IES, Impact
Event Scale; JPE, joint position error
Il Fisioterapista
CASO CLINICO
6 – Novembre/Dicembre 2015
dettagli circa gli impairment fisici
e sensoriali da valutare che permettono di fornire interventi riabilitativi più specifici6-7.
Altri fattori prognostici, quali
dolore e disabilità iniziali elevate (Visuoanalogue scale VAS
>7/10; Neck disability index NDI
>40/100), quantità dei sintomi
riportati, basso livello educativo
(scuola secondaria), precedenti
episodi di cervicalgia o cefalea e
variabili legate a eventuali cause
assicurative possono influenzare
negativamente il decorso2,4.
10
i
ion
az
nd
ma
o
cc
La maggior parte degli studi sul
management conservativo riguarda soggetti classificati, in base al
modello QTF, nel I e II grado: da
questi studi emerge un chiaro
trend verso un trattamento di tipo
attivo rispetto a modalità di intervento passive, nonché forti evidenze contro l’immobilizzazione con
collare morbido che sembrerebbe essere non solo inefficace, ma
addirittura controproducente per
il recupero. Non è tuttora chiaro
però quale tipologia di activationbased therapy – esercizio terapeutico, mobilizzazione o indicazioni
a rimanere attivi e mantenere nel
limite del possibile le attività usuali – sia più efficace; andrebbero
evitati, almeno durante i primi tre
mesi post-evento, programmi di
rinforzo muscolare aggressivi.
Alcuni studi hanno riportato risultati favorevoli riguardo l’utilizzo
di approcci di tipo cognitivo-comportamentale in quei pazienti che
manifestano stress post-traumatico o distress psicologico5,8-12.
ra
Giunge alla nostra attenzione a causa di dolore e rigidità cervicali a seguito di un incidente stradale occorso 15 giorni prima OG,
infermiera di 37 anni, non praticante attività
fisica regolare.
Anamnesi
La paziente racconta di aver subìto un tamponamento in auto mentre era ferma a uno
stop e di non aver avuto sintomi allarmanti nell’immediato, a parte un risentimento
segue
14
11-46_Guide.indd 14
16/12/15 12:01
cervicale per cui si è recata al pronto soccorso, dove è stata sottoposta a radiografie
convenzionali, dalle quali non sono emersi
reperti significativi, e dal quale è stata dimessa con diagnosi di trauma cervicale e
prognosi di 10 giorni. Nel frattempo il soggetto ha attivato la pratica assicurativa relativa all’incidente.
Il dolore viene localizzato dal soggetto in
tutta la regione cervicale e nella zona interscapolare alta, più intenso nei giorni seguenti il trauma e con comparsa di forte rigidità in tutti i movimenti.
Dall’intervista non emergono segni trasversali come cefalea, dizziness, senso di nausea, né fattori psicosociali o reazioni da
stress post-traumatico (misurati tramite i
questionari di valutazione disponibili); il dolore non risulta esacerbato da tosse o starnuti (manovra di Valsalva) né irradiato agli
arti superiori.
I sintomi sono presenti durante tutta la giornata, in maniera più intensa la sera (punteggio alla VAS di 6/10), e interferiscono nelle
attività quotidiane soprattutto in ufficio e
nella guida dell’auto (NDI 32/100), ma non
disturbano il sonno; comunque, per questo
motivo, assume farmaci anti-infiammatori al
bisogno, con beneficio.
Indagando sulla storia anamnestica remota
emergono episodi ricorrenti di cervicalgia
e lombalgia gestiti attraverso cicli annuali
di fisioterapia. La paziente si mostra preoccupata che questo evento possa influire
negativamente sulla sua storia di cervicalgia e chiede il nostro aiuto per recuperare
la funzionalità e migliorare la sintomatologia.
Ipotesi diagnostiche funzionali
In questo caso, essendoci alla base dell’insorgenza dei sintomi un evento traumatico
ben codificato e corredato da una diagnosi
medica che ha escluso la presenza di fratture o segni neurologici importanti, si tratta
di identificare le caratteristiche cliniche del
soggetto e i possibili fattori prognostici negativi e inquadrare gli esiti dell’episodio per
indirizzare al meglio il trattamento riabilitativo.
Profilo prognostico
Dai dati ottenuti dall’anamnesi e dall’esame
oggettivo, è possibile inquadrare la sintomatologia acuta del soggetto all’interno
dei disordini correlati a colpo di frusta e
classificarla nel grado Ia, data la presenza di
impairment motori non associati a disturbi
della sfera cognitivo-comportamentale, a
risposte da stress post-traumatico, a segni
neurologici o a riscontro di instabilità anatomica o di lesioni ossee.
Da un punto di vista prognostico inoltre, essendo non elevate l’intensità e la quantità
dei sintomi, gli unici fattori potenzialmente
negativi sono rappresentati dall’aver avuto
precedenti episodi di cervicalgia e da eventuali rivalse assicurative.
In primo luogo è necessario informare e
rassicurare la paziente in merito all’evoluzione del disturbo, stimolandola ad avere
una condotta il più possibile attiva. In base
alle indicazioni prodotte in letteratura e ai
reperti fisici dell’esame obiettivo, in questo caso si potrebbe proporre un training
di coordinazione motoria, mirato soprattutto al reclutamento e al recupero della
resistenza dei muscoli flessori profondi,
dapprima attraverso esercizi analitici, e
successivamente tramite compiti più fun-
segu
se
segue
guee
6 – Novembre/Dicembre 2015
In ortostatismo e da seduta non si riscontrano particolari atteggiamenti o asimmetrie. Ai movimenti attivi e passivi si registra
dolore e limitazione in tutte le direzioni, in
misura maggiore in estensione.
Alla palpazione delle apofisi spinose della
regione cervicale e dorsale si evoca dolore
agli ultimi segmenti cervicali e al primo toracico; alla digitopressione dei muscoli trapezi
superiori si denota iperattivazione e spiccata dolorabilità.
Somministrando i test provocativi, sia la compressione assiale sia la distrazione sul capo
producono un aggravamento della sintomatologia, e lo spurling neck compression
C risulta positivo bilateralmente per dolore
locale cervicale.
Procedendo con l’esame neurologico, non
emergono segni che fanno sospettare un
coinvolgimento radicolare o una risposta
neurotensiva.
Nell’eseguire il Craniocervical Flexion Test
(CCFT), si evidenzia una difficoltà nel reclutamento dei muscoli flessori profondi
con attivazione marcata dei muscoli sternocleidomastoidei; parallelamente si denota ipovalidità anche a livello dei muscoli
estensori cervicali, ma non si riscontrano
disturbi cinestesici o di coordinazione
oculomotoria.
Il Fisioterapista
Esame obiettivo
Whiplash associated disorders
CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Estratto da Il Fisioterapista 6-2015
15
11-46_Guide.indd 15
15/12/15 12:39
CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Whiplash associated disorders
Estratto da Il Fisioterapista 6-2015
Figura 1 Training dei muscoli flessori profondi
del capo: il paziente si pone in posizione supina
e, utilizzando la pressure biofeedback unit, verifica il raggiungimento della pressione target con
un carico di lavoro modulato sulla base del performance score.
zionali e inseriti nel contesto del paziente
(figura 1).
La terapia manuale può essere di aiuto in
una prima fase nel gestire l’irritabilità e successivamente nel recupero della mobilità,
per esempio attraverso tecniche di mobilizzazione attivo-assistite (figura 2).
Quando la sintomatologia e la situazione
clinico-funzionale avranno raggiunto un livello accettabile, si proseguirà con un regime
estensivo di controllo e di progressione degli
esercizi a fine profilattico. Qualora non si dovesse raggiungere un risultato soddisfacente
entro tre mesi, termine dopo il quale il quadro tende alla persistenza, occorrerà rivalutare la situazione clinica e l’ambito psicosociale
ed eventualmente fare riferimento al medico
specialista comunicando il motivo dell’invio.
a
E
b
Figura 2
Mobilizzazione attivo-assistita del rachide cervicale in flessione (a) ed estensione (b).
Il Fisioterapista
6 – Novembre/Dicembre 2015
BIBLIOGRAFIA
1. SPITZER WO, SKOVRON ML, SALMI
LR, ET AL. Scientific monograph
of the Quebec Task Force on
Whiplash-Associated Disorders:
redefining “whiplash” and its
management. Spine 1995; 20:
1S-73S.
2. HOLM LW, CARROLL LJ, CASSIDY JD,
ET AL. The burden and determinants of neck pain in whiplashassociated disorders after traffic
collisions; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on
Neck Pain and Its Associated
Disorders. Spine (Phila Pa 1976)
2008; 33(4 Suppl): S52-9.
3. K AMPER SJ, REBBECK TJ, MAHER CG,
MC AULEY JH, STERLING M. Course
and prognostic factors of whiplash: a systematic review and
meta-analysis. Pain 2008 Sep 15;
138(3): 617-29.
4. CARROLL LJ, HOLM LW, HOGGJOHNSON S, ET AL. Course and
prognostic factors for neck pain
in whiplash-associated disorders
(WAD): results of the Bone and
Joint Decade 2000-2010 Task
Force on Neck Pain and Its Associated Disorders; Bone and Joint
Decade 2000-2010 Task Force
on Neck Pain and Its Associated
Disorders. Eur Spine 2008; 33(4
Suppl): S83-92.
5. TRACSA: TRAUMA AND INJURY RECO VERY. Clinical guidelines for best
practice management of acute
and chronic whiplash-associated
disorders. TRACsa, Adelaide:
November 2008.
6. STERLING M. A proposed new classification system for whiplash associated disorders-implications
for assessment and management.
Man Ther 2004 May; 9(2): 60-70.
7. DAENEN L, NIJS J, R AADSEN B,
ROUSSEL N, CRAS P, DANKAERTS W.
Cervical motor dysfunction and
16
11-46_Guide.indd 16
15/12/15 12:39
its predictive value for long-term
recovery in patients with acute
whiplash-associated disorders: a
systematic review. J Rehabil Med
2013; 45(2): 113-22.
8. TEASELL RW, M C C LURE JA, WALTON
D, ET AL . A research synthesis of
therapeutic interventions for
whiplash-associated disorder:
part 1 – overview and summary. Pain Res Manag 2010; 15(5):
287-94.
9. VERHAGEN AP, SCHOLTEN-PEETERS
GG, VAN WIJNGAARDEN S, DE BIE RA,
11-46_Guide.indd 17
BIERMA-ZEINSTRA SM. Conservative
treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr
18; (2): CD003338.
10. CHILDS JD, CLELAND JA, ELLIOTT JM,
ET AL . Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health
from the Orthopedic Section of
the American Physical Therapy
Association. J Orthop Sports
Phys Ther 2008; 38(9): A1-A34.
11. MILLER J, GROSS A, D’SYLVA J, ET AL.
Whiplash associated disorders
Manual therapy and exercise for
neck pain: a systematic review.
Man Ther 2010; 15(4): 334-54.
12. MEEUS M, NIJS J, HAMERS V, ICKMANS
K, OOSTERWIJCK JV. The efficacy
of patient education in whiplash
associated disorders: a systematic review. Pain Physician 2012;
15(5): 351-61.
n
Contenuti arricchiti
nella versione digitale
Scarica la APP di Edi.Ermes
CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Estratto da Il Fisioterapista 6-2015
15/12/15 12:39