Scarica il modulo di richiesta di abbonamento BIP

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Carta Elettronica BIP
Richiesta Abbonamento
ANNUALE / PLURIMENSILE STUDENTI GTT
ANNO 2016/2017
(pagamento in un’unica soluzione)
Riservato GTT Tessera n° _____________________
IL SOTTOSCRITTO (intestatario della Tessera BIP)
Si prega di scrivere in stampatello
Cognome Nome
sesso
Nato a:
Comune
prov.
F
M
data nascita (gg mm aa)
Indirizzo di residenza
n.civ.
Comune di residenza
prov.
e-mail
Cap
n.tel / cell.
Codice fiscale
IN CASO DI MINORE, GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’
Cognome Nome
sesso
Nato a:
Comune
prov.
F
M
data nascita (gg mm aa)
Indirizzo di residenza
n.civ.
Comune di residenza
prov.
e-mail
Cap
n.tel / cell.
Codice fiscale
IINDIRIZZO CONSEGNA CARTA ELETTRONICA (se diverso dalla residenza).
Nel caso non venisse compilato questo riquadro la tessera verrà consegnata all’indirizzo di residenza
c/o Cognome Nome
Indirizzo
n.civ.
Comune
prov.
Cap.
CHIEDE IL RILASCIO DELL’ABBONAMENTO STUDENTI VALIDO PER L’ANNO 2016 / 2017
SU TESSERA ELETTRONICA BIP
(barrare la casella relativa all’abbonamento scelto)
Studente NON UNIVERSITARIO
10 MESI linee urbane
€.180,00
(comprensivi dei 5€
di costo tessera)
e suburbane
€. 266,00
di costo tessera)
€. 205,00
di costo tessera)
e suburbane
€. 300,00
di costo tessera)
Studente UNIVERSITARIO ( se hai la CARTA EDISU, ti consigliamo di non compilare questo modulo
richiedere l’abbonamento presso il centro GTT dedicato agli studenti universitari di Corso Francia
(risparmierai il costo della tessera)
€.163,00
di costo tessera)
e suburbane
€. 266,00
di costo tessera)
€. 181,00
di costo tessera)
e suburbane
€. 300,00
di costo tessera)
COMPILARE ANCHE SUL RETRO
A TAL FINE DICHIARA:
☑

Di non aver compiuto, al 1° luglio 2016 il 26° anno di età, e di essere : (barrare casella interessata)
Studente, iscritto per l’anno scolastico 2016/2017 presso:_______________________________________
Studente Universitario, iscritto o immatricolando per l’anno scolastico 2016/2017 presso: _____________
____________________________________________, e di aver pertanto diritto alle agevolazioni previste.
☑
Sono a conoscenza che per effettuare successivi rinnovi, i requisiti precedentemente dichiarati,
dovranno essere vigenti. Qualora non fossero mantenuti, non dovrà essere richiesto il rinnovo
dell’abbonamento.
L’istanza/dichiarazione, con allegata copia fotostatica del documento di identità e fotografia idonea dell’intestatario in
formato FOTOTESSERA, è formulata ai sensi del DPR 445/2000. Trovano applicazione le sanzioni previste dall’art.
76 del citato DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
Data
Firma dell’intestatario (per il minore, firma del genitore)
SPAZIO
FOTO TESSERA DA
APPLICARE
(sul retro della fototessera
trascrivere il cognome
dell’abbonato)
INFORMATIVA sul trattamento dei dati personali (art. 13 D. Lgs. 196/2003).
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 si informa che:
- i dati personali raccolti verranno trattati unicamente per finalità contrattuali secondo la normativa vigente;
- il Titolare del trattamento dei dati è il Gruppo Torinese Trasporti S.p.A. ed è possibile conoscere il
nominativo del responsabile del trattamento dei Suoi dati contattando il numero 800 019152 oppure
scrivendo a [email protected];
- le modalità di trattamento dei dati prevedono l’impiego di mezzi automatizzati e/o manuali;
- la fototessera sarà conservata su supporti informatici; - l’ambito di comunicazione dei dati è limitato esclusivamente ai soggetti necessari all’adempimento delle
operazioni contrattuali ed all’osservanza di obblighi di legge; essi pertanto potranno essere comunicati ad
Amministrazioni o Enti pubblici, società del gruppo, soggetti privati direttamente coinvolti
nell’adempimento della prestazione o legittimati a conoscere i dati in base alla legge;
- è esclusa la diffusione dei dati personali;
- il conferimento dei dati richiesti è facoltativo, ma in mancanza GTT S.p.A. si trova impossibilitato ad
adempiere la prestazione contrattuale richiesta;
- GTT S.p.A. riconosce e garantisce l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 indicati
attraverso l’apposita cartellonistica presso gli sportelli aperti al pubblico e consultabili su www.gtt.to.it.
Data
Firma dell’intestatario (per il minore, firma del genitore esercente la potestà)
Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali così come sopra descritti.
I dati personali raccolti potranno essere oggetto di eventuale comunicazione e trattamento da parte di società terze ai fini di informazione
commerciale, ricerche di mercato, offerte dirette di prodotti o servizi allo scopo di promuovere ed incentivare l’uso dei servizi gestiti da
GTT.
Solo se intende consentire a questi trattamenti esprima il proprio consenso barrando la casella e firmando a lato
Barrare casella
Data
Firma dell’intestatario (per il minore, firma del genitore esercente la potestà)
DA ALLEGARE:
-
copia fotostatica di documento di identità (intestatario o, in caso di minore, genitore esercente la
potestà).
-
fotografia idonea dell’intestatario in formato FOTOTESSERA (segnare sul retro il cognome).
-
copia della ricevuta del bollettino di conto corrente postale pagato.