2m - Modulo Richiesta pass ZTL - Maestri di sci

Modello 2/m – Maestri di sci
Al COMANDO DI POLIZIA LOCALE DI
LIVIGNO
Via Borch, 108
23030 - Livigno (SO)
E-mail [email protected]
OGGETTO: Richiesta Accesso alla Zona a Traffico Limitato – Maestri di sci
(Dichiarazione sostitutiva di notorietà art. 47 D.P.R. nr. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ______________________ il _______________ residente a _______________________
via/piazza _________________________ n. _______ tel. _____________ cell. _______________
fax _____________________ indirizzo mail ___________________________________________
intestatario documento tipo (patente/C.I./altro) __________________n.______________________
rilasciato il ___________________ da _______________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________
socio/iscritto/affiliato alla Scuola Sci denominata: _______________________________________
con sede a _____________________ in Via ___________________________ nr. ____________
titolare di abilitazione maestro di sci nr. _____________________ rilasciata il ________________
da ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000, in caso di false dichiarazioni
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
CHIEDE
che i veicoli retro indicati siano autorizzati, all’accesso nel seguente varco in Z.T.L. nel rispetto di TUTTI i
limiti e le condizioni stabiliti nell’ordinanza n. 25/2012 – Prot. nr. 7275 del 10 aprile 2012 e successive
modificazioni ed integrazioni, dal 01 dicembre al 01 maggio di ogni anno, dalle ore 08.00 alle ore
18.00.
ZTL 1
Ingr./Usc. via Ostaria
ZTL 2
Ingr. via Crosal - Usc. via Crosal/Dala Gesa
ZTL 3
Ingr. via Taglieda - Usc. via Taglieda/Crosal
ZTL 4
Ingr./Usc. via Pienz
ZTL 5
Ingr. via Bondi - Usc. via Pienz
Ingr. via Bondi - Usc. via Prestefan
ZTL 6
Ingr. via Boscola - Usc. via Prestefan
Ingr. via Boscola - Usc. via Fontana
Ingr. via Taglieda - Usc. via Pienz
Barrare con una crocetta la zona richiesta per l’accesso alla Zona a Traffico Limitato
, il dichiarante è consapevole che la presente richiesta si riferisce esclusivamente alla
regolarizzazione del transito del veicolo e che le eventuali sanzioni amministrative pecuniarie ed accessorie
che dovessero essere applicate dopo l’accesso per fermate o soste non conformi alle disposizioni di cui
all’ordinanza n. 25/2012 – Prot. nr. 7275 del 10 aprile 2012 e del Codice della Strada, rimarranno a carico
del conducente (se identificato) e del proprietario del veicolo se persona diversa dal conducente.
: Il dichiarante è soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in
materia, qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non
più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000).
dal controllo effettuato dall’amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della
dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla
base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000).
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 – codice in materia di protezione dei
dati personali – i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi
a cui il procedimento si riferisce e per il quale si richiede la presente dichiarazione.
Elenco veicoli per i quali si richiede l’autorizzazione:
Veicolo:
Targa
modello
Intestato a:
Veicolo:
Targa
modello
Intestato a:
Veicolo:
Targa
modello
Intestato a:
Veicolo:
Targa
modello
Intestato a:
Veicolo:
Targa
modello
Intestato a:
Veicolo:
Targa
modello
Intestato a:
DICHIARAZIONE DI REGOLARE ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE DI MAESTRO DI SCI
Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di essere regolarmente abilitato alla professione di
maestro di sci e di essere _________________________________________________________________
o di ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Livigno (SO)
Il Dichiarante
, lì
Documenti da allegare e ulteriori indicazioni
Maestri di sci:
Verrà rilasciato 1 Pass con validità stagionale (dal 01 dicembre al 01 maggio di ogni
anno) e oraria dalle 08.00 alle 18.00, nel limite di uno per maestro (con inserita la
targa del veicolo). Ulteriori deroghe orarie andranno richieste separatamente e per
motivi fondati. Detto Pass avrà valore solo per la zona in cui è ubicata la sede
principale della Scuola Sci o, per i liberi professionisti, per una sola zona della Zona
a Traffico Limitato.
1.
2.
3.
4.
5.
Copia carta d’identità;
Copia abilitazione a maestro di sci;
Copia carta di circolazione del veicolo;
Pagamento di € 15,00 stagionale;
Per ogni ulteriore pass richiesto (smarrimento o deterioramento) pagamento di € 100,00.
In caso di abuso il pass verrà ritirato e non più rilasciato.
Corpo Polizia Locale di Livigno (SO)
Visto: …………………………………………………………………………………………………
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Livigno (SO) ……………………
Il Responsabile del Servizio Sicurezza