dichiarazione di concessione in uso del veicolo

DICHIARAZIONE DI CONCESSIONE IN USO DEL VEICOLO
(da sottoscriversi a cura del proprietario del veicolo, allegando fotocopia del documento di identità)
Il/la sottoscritto/a
__________________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
Nato/a a _______________________________________ ( _____________ ) il _________________
residente a_______________________
in Via/Piazza _______________________________ n. ___
(luogo) (prov.)
□ in qualità di titolare/legale rappresentante dell'impresa _______________________________________
DOCUMENTO DI IDENTITA' N._______________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
che il veicolo di cui e’ proprietario - Modello __________________________Targa______________
E' STATO CONCESSO IN USO A
__________________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a a _______________________________________ (____ ) il ___________________________
__________________________________________________________________________________
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
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(data)
Il Dichiarante
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