Abstract Sasme News

abstract
Malattia venoso-linfatica
e Medicina estetica
La problematica linfovenosa è una delle
richieste più rappresentate in Medicina
estetica, infatti il gonfiore degli arti inferiori unito alla presenza di ectasie venose e/o varici oltre a un danno funzionale rappresentano un franco inestetismo.
La cosiddetta Cellulite, della quale ancora poco si sa rappresenta un danno microcircolatorio a carico della matrice interstiziale che circonda gli adipociti dello spessore del pannicolo adiposo delle
note aree.
L’intervento della Medicina estetica è decisamente di spessore clinico e francamento medico, il raggiungimento del risultato “estetico” infatti può passare solamente attraverso un miglioramento clinico della patologia presente.
Nei soggetti giovani con franca predisposizione per la patologia si possono
mettere in atto tutti quei gesti propri
della medicina preventiva, patrimonio
accertato della nostra disciplina.
Segue un breve escursus sulle possibilità
terapeutiche alla luce di quaranta anni di
esperienze.
Fulvio Tomaselli
Presidente Società Italiana
di Medicina Estetica
La teletermografia.
Un’utile indagine
diagnostica in
dermocosmetologia
La Dermatologia estetica è oggi uno dei
campi di maggiore interesse del dermatologo sia per i problemi di ordine diagnostico e terapeutico che vengono posti dagli effetti avversi provocati dai bisturi, sia perché il dermatologo è anche
chiamato alla prescrizione dei prodotti
cosmetici nelle varie manifestazioni di
lesa eudermia. In queste prescrizioni nasce il divario tra cosmetici e farmaci nella conoscenza che i cosmetici per essere
tali non possono rivestire attività terapeutiche che sono invece di pertinenza
dei farmaci prescritti. Per i farmaci è richiesta una procedura sperimentale che
ne attesti l’efficacia nelle specifiche indicazioni, mentre per i cosmetici occorre
dimostrare soltanto la tollerabilità cutanea ed un impiego indirizzato agli aspetti di eudermia.
L’obiettivo dermatologico di maggiore rilievo è certamente rappresentato dal
trattamento dell’invecchiamento cutaneo e i prodotti commercializzati nel rispetto della normativa di legge comprendono sostanze integrative del film
idrolipidico e l’associazione nei più recenti, di fattori antiradicalici e fotoprotettivi. Gli integratori del deficit idrolipidico anche se debitamente associati a
fattori antiossidanti e/o di fotoprotezione, possono di per sé svolgere soltanto
un’azione meramente sintomatica e di
breve durata. Occorre procedere allo studio di altre formulazioni e alla promozione di sperimentazioni che rispettano le
basi fisiopatologiche dell’invecchiamento cutaneo e in particolare del microcircolo cutaneo. Pertanto una formulazione
riguardante un prodotto topico per il
trattamento dell’aging dovrebbe razionalmente comprendere anche sostanze
aventi proprietà vosoattive.
Tra le metodiche impiegate, certamente
la teletermografia si è dimostrata di
grande interesse per lo studio dell’interfaccia dermo-epidermica, in cui avvengono gli interscambi tra il derma vascolarizzato e l’epidermide che non ha vasi.
La metodica consente studi sia campo
cosmetologico che nella valutazione della circolazione cutanea, di creme vasoattive, e della cellulite.
Verosimilmente i tempi lunghi necessari
per la registrazione di un farmaco-cosmetico ed anche il soddisfacente andamento delle vendite dei prodotti cosmetici attualmente in commercio sono alla
base dello scarso interesse che sinora
hanno dimostrato le ditte produttrici ad
affrontare il problema del necessario aggiornamento delle formulazioni.
Aldo Di Carlo
Direttore Scientifico Istituto
San Gallicano IRCCS - Roma
Oltre i confini
dell’Odontoiatria Estetica:
l’approccio multidisciplinare
La perdita di tono muscolare e il conseguente invecchiamento è un processo
determinato da molte cause. Ovviamente, maggiore è l’esposizione della pelle
ad agenti che favoriscono l’invecchiamento (sole, freddo, caldo, radiazioni),
maggiori sono le implicazioni per la pelle e i suoi strati più profondi, come i tessuti connettivi.
Solo attraverso la collaborazione rigida
tra le diverse discipline, chirurgiche e
mediche, una restituzione parziale o totale, della sua immagine corporea origi-
nale, possono essere restituiti al paziente, sempre nel rispetto di armonia e naturalezza.
È sempre meglio iniziare con una diagnosi accurata, non strettamente dentale,
ma anche di questi in un contesto globale, condizione necessaria per procedere
ad un trattamento di riabilitazione completo.
È nostro dovere ricordare che un sorriso
restituito nella sua naturalezza può migliorare l’aspetto dei nostri pazienti, ma
sarà nostro dovere avere una visione più
completa e attenta di tutto ciò che riguarda il viso, la personalità, lo stato, lo
stile di vita, il sesso, e tutte le altre caratteristiche che distinguono un individuo da un altro.
Carlo Zappalà
Medico chirurgo,
specialista in Odontostomatologia
Skin aging:
aspetti istologici,
ultrastrutturali
e biomolecolari
L’invecchiamento della cute è un processo biologico che può suddiviso in due tipi, l’invecchiamento intrinseco o cronologico, e quello estrinseco o fotoinvecchiamento. Caratteristiche di spicco di
questo fenomeno sono il progressivo assottigliamento del derma con riduzione
del numero di fibroblasti e la sintesi di
collagene e di una aumentata degradazione del collagene indotto dai raggi UV
mediata da aumentata attività delle metalloproteinasi della matrice, associato a
diminuito trofismo delle strutture annessiali. La senescenza dei fibroblasti altera
il mantenimento dell’omeostasi del tessuto connettivo dermico e rappresenta la
causa fondamentale di invecchiamento
della pelle e provoca una diminuzione
della capacità proliferativa delle cellule,
in particolare nel processo di invecchiamento intrinseco. Ci sono buone evidenze che l’invecchiamento intrinseco e
quello da foto esposizione condividono
una serie di caratteristiche molecolari e
biochimiche, soprattutto nei soggetti di
età superiore ai 70 anni. Sia la cute umana che quella murina con l’invecchiamento mostrano una progressiva compromissione della funzione di barriera
dell’epidermide; tale similitudine autorizza l’uso del topo come buon modello
sperimentale per studiare i processi legati all’età. Le indagini ultrastrutturali
rivelano inoltre come l’invecchiamento
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induca alterazioni nello strato corneo e
strato spinoso e granuloso, in particolare nei corpi lamellari. L’invecchiamento
della pelle e l’esposizione agli UV si associa all’insorgenza della cheratosi attinica. La cheratosi attinica è una precancerosi estremamente comune, e le popolazioni più a rischio sono le persone anziane con fotoesposizione cronica e la
pelle chiara. L’acido all-trans retinoico
(RA) è coinvolto in un’ampia gamma di
processi biologici ed è essenziale per la
crescita epiteliale normale e differenziazione nonché per il mantenimento dell’omeostasi normale della cute. Ci sono
molte prove che documentano come retinoidi sono in grado di riparare sia cute
fotodanneggiata che invecchiata intrinsecamente. I retinoidi esercitano i loro
effetti pleiotropici e trascrizionali attraverso il legame a recettori nucleari, RARa, b e g e recettori RXR, con specifiche
funzioni. Il recettore citoplasmatico cellular acid binding protein-II (CRABP-II)
è molto espresso nei cheratinociti soprabasali ed è considerato come un indicatore dell’attività RA nell’epidermide. Esistono dati preliminari che documentano
un ruolo di CRABP-II nel processo di invecchiamento cutaneo come nella insorgenza dei tumori cutanei.
Augusto Orlandi
Professore di Anatomia Patologica,
Università Tor Vergata di Roma
La malattia venosa cronica
La “malattia venosa cronica” o insufficienza venosa cronica è un’alterazione
della circolazione degli arti inferiori dovuta principalmente ad un difetto della
chiusura delle valvole delle vene che non
riescono ad impedire che il sangue ritorni verso il basso (verso i piedi) quando si
è in posizione eretta, invece di essere
spinto regolarmente verso il cuore (la
circolazione venosa va, infatti, a differenza di quella arteriosa, dal basso verso
l’alto). Ciò determina senso di pesantezza, gonfiore e talora anche ulcere alle
gambe, specie nella zona attorno alla caviglia.
Nella circolazione il sangue viene spinto
dal cuore in tutto il corpo lungo le arterie e poi ritorna attraverso le vene al
cuore. Nelle vene il sangue non ha più la
pressione che aveva nelle arterie per cui,
soprattutto negli arti inferiori, ha bisogno della spinta dei muscoli dei piedi e
delle gambe per risalire al cuore contro
la forza di gravità che lo farebbe ritornare verso i piedi. Per aiutare il flusso del
sangue verso l’alto ed evitare il ritorno
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in basso (chiamato reflusso), le vene
hanno una serie di valvole che si aprono
quando il sangue è spinto in alto e si
chiudono quando inizia a ricadere in basso. Se le valvole sono difettose il sangue
fa più fatica a risalire verso il cuore e
tende a ristagnare nelle gambe. Questo
causa un aumento della pressione all’interno delle vene con ulteriore peggioramento del funzionamento delle valvole e
fuoriuscita di liquidi dalle vene ai tessuti delle gambe, in particolare nella zona
della caviglia. Il ristagno di sangue e liquidi nelle caviglie causa cattiva ossigenazione e sofferenza della pelle che diventa sottile e fragile, con macchie dovute a piccole rotture di capillari.
Tutto ciò oltre che alle gambe si può verificare a livello encefalico per difetti intravascolari determinando la CCSVI (Insufficienza venosa cronica cerebro-spinale) sia da compressione ab estrinseco
determinando la SCV (Sindrome Compressiva Venosa) oppure per entrambe le
cause contemporaneamente.
Aldo d’Alessandro
Docente a contratto, Responsabile
Servizio di Malattie Vascolari
Università “G. d’Annunzio” - Chieti
Cheratosi attiniche:
qualcosa di nuovo
sotto il sole
Le cheratosi attiniche (AK) sono neoplasie cutanee indotte dall’esposizione solare (UV). Le AK possono nel 10-15% dei
casi evolvere in carcinoma spinocellulare
(SCC). Più dell’80% delle lesioni si ritrova nelle regioni fotoesposte come il cuoio capelluto, il volto, il collo e gli arti. Al
giorno d’oggi rappresentano le più comuni lesioni neoplastiche cutanee e la
loro prevalenza è in continuo aumento
rendendo pertanto necessaria una diagnosi e un trattamento precoci e una
corretta strategia preventiva. La prevenzione si attua mediante l’applicazione di
fotoprotettori ad elevato SPF con l’aggiunta più recente di enzimi quali le fotoliasi in grado di riparare il danno al
DNA indotto dalle radiazioni UV; ulteriori strategie preventive contemplano
l’utilizzo sistemico di molecole con proprietà antiossidanti, antinfiammatorie e
immunomodulatorie.
La terapia delle AK si avvale di diverse
opzioni in base alle caratteristiche del
singolo paziente: la terapia fotodinamica (PDT), la crioterapia, l’asportazione
chirurgica, l’applicazione di topici a base di molecole immunostimolanti (Imiquimod) o dotate di attività antinfiam-
matoria (Diclofenac) o antitumorale (5Fluoruracile). Tutti i su citati argomenti
insieme alla più recente introduzione in
terapia dell’Ingenol Mebutato (Picato),
derivato naturale dell’Euphorbia peplus,
saranno discussi nella trattazione.
Paolo Amerio
Direttore Clinica Dermatologica,
Università “G. d’Annunzio” Chieti
Alessandra Capo
Dottore di Ricerca,
Università “G. d’Annunzio” - Chieti
Cavitazione e cellulite
Gli ultrasuoni sono delle onde meccaniche sonore. A differenza dei fenomeni
acustici propriamente detti, le frequenze
che caratterizzano gli ultrasuoni sono
superiori a quelle mediamente udibili da
un orecchio umano. La frequenza convenzionalmente utilizzata per discriminare onde soniche da onde ultrasoniche
è fissata in 20 kHz. I parametri che definiscono gli US sono: la lunghezza d’onda, la frequenza, la velocità di propagazione, l’intensità, l’attenuazione. L’attenuazione è dovuta all’impedenza acustica del mezzo attraversato. L’impedenza
acustica è il rapporto fra la pressione sonora e la velocità di vibrazione delle particelle in un punto. È una proprietà caratteristica del mezzo in cui l’onda si
propaga. Quando gli US attraversano il
tessuto biologico perdono parte della loro energia: questo processo è conosciuto
con il nome di attenuazione. Il fenomeno fisico è secondario all‘assorbimento e
alla dispersione del flusso energetico nel
tessuto. Nei tessuti molli l’80% della attenuazione è causata dall’assorbimento.
Gli US determinano sul tessuto adiposo
tre tipi di effetti: effetto meccanico, effetto termico, effetto cavitazionale. Gli
ultrasuoni determinano effetti meccanici che causano il sovvertimento e la rottura della membrana adipocitaria, del
globulo del grasso che caratterizza l’adipocita uniloculare, di tutte le altre strutture intracellulari ed extracellulari di natura biologica. Le onde ultrasonore evocano movimenti molecolari che aumentano l’energia cinetica delle molecole
stesse: per la legge di Joule l’energia potenziale di cariche elettriche in movimento viene in parte ceduta sotto forma
di calore con un aumento della temperatura del materiale biologico trattato.
Quando la temperatura supera i 37°C inizia la denaturazione proteica e del materiale biologico. L’effetto termico contribuisce all’aumento dell’attività della li-
pasi intradipocitaria che è temperaturadipendente. La cavitazione è un fenomeno fisico per il quale un’onda elastica
propagandosi nei tessuti e nei fluidi extracellulari provoca una depressione repentina di valore tale da scendere sotto
la tensione dei gas disciolti. La cavitazione induce la formazione di micro-bolle (cavità) che nel ciclo successivo, caratterizzato da aumento di pressione,
implodono cedendo energia alle membrane cellulari degli adipociti. Implodendo le micro bolle danno origine ad un
hot spot ovvero ad un impulso pressoriovibrazionale caratterizzato da temperature elevatissime, pressioni e scambi di
calore nell’ordine del microsecondo.
L’impulso hot spot disaggrega la struttura adipocitaria fino alla rottura della
membrana cellulare (adipocitolisi). Il
nostro gruppo di ricerca, multidisciplinare, afferente al Dipartimento di Scienze
della Salute dell’Università dell’Aquila,
ha realizzato uno studio sperimentale
(campioni di tessuto adiposo umano “ex
vivo”) con il dispositivo ad ultrasuoni
Microlipocavitation (Lain Electronic s.r.l.
- Techno-Sinergye) per indagare e definire scientificamente l’azione degli US e gli
effetti biologici indotti. L’apparecchio
Microlipocavitation si avvale di microprocessori capaci di monitorare durante
la seduta i picchi cavitazionali e di gestire l’energia prodotta dagli US a bassa frequenza (36-42 KHz) ed è dotato di un
set operativo che comprende un device
chirurgico e manipoli transcutanei. I risultati sperimentali ottenuti, statisticamente significativi, nel confermare il
rapporto di causa-effetto, hanno dimostrato che gli US a “bassa frequenza” sono in grado di determinare una progressiva riduzione del tessuto adiposo immediata e differita (apoptosi) con effetti
sugli adipociti e sul tessuto collagene
(neocollagenogenesi). Nella relazione
l’Autore riferisce, altresì, il protocollo terapeutico utilizzato per il trattamento
transdermico e i risultati clinici di un
trial multicentrico con la lipoaspirazione
ultrasonica (UAL) a bassa frequenza (3642 KHz).
Maurizio Giuliani
Direttore Insegnamento di Chirurgia
Plastica, Università degli Studi dell’Aquila
Dpt di Medicina Clinica, Sanità Pubblica,
Scienze della Vita e dell’Ambiente
Ruolo della Liposcultura nel
rimodellamento corporeo
La liposcultura consente la rimozione
permanente di eccessi di tessuto adiposo localizzati nel sottocutaneo, essa è la
versione evoluta della liposuzione, rispetto a quest’ultima si caratterizza per
la maggior precisione ed efficacia adoperando cannule dal calibro inferiore per
aspirare il tessuto adiposo, ad oggi i due
termini vengono utilizzati come sinonimi.
Negli ultimi trenta anni la liposcultura è
diventata un perno fondamentale nell’armamentario chirurgico del chirurgo plastico e la tecnica è evoluta senza posa,
la liposuzione laser-assistita ne è un
esempio di innovazione. Questa tecnica
impiega l’energia del laser per indurre lipolisi ed emostasi e stimolare la collagenogenesi. Innovazioni tecniche e la tecnologia emergente sono fondamentali
per il successo e il continuo sviluppo
della procedura.
La liposcultura può essere eseguita anche senza l’impiego di tecniche chirurgiche, si infiltra una sostanza lipolitica
mediante aghi piccoli e sottili direttamente all’interno del pannicolo adiposo.
La metodica costituisce sicuramente una
valida alternativa alla liposcultura in
quei pazienti alla ricerca di trattamenti
non invasivi per il modellamento corporeo, non potendo certamente rimpiazzare le tecniche chirurgiche maggiori, ma
rappresentano un ruolo di complemento
importante soprattutto nel trattamento
della cellulite.
Emanuele Cigna
Professore Associato,
Università La Sapienza Roma
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L’acne del volto
L’acne volgare è una malattia multifattoriale che colpisce il follicolo pilo-sebaceo. Si caratterizzata per la formazione
di comedoni, papule eritematose, pustole e a volte di lesioni nodulo-cistiche
dando esiti cicatriziali.
Nella ghiandola pilo sebacea, e nel suo
dotto si sviluppa l’acne sotto lo stimolo
ormonale androgeno.
Il Propionibacterium acnes sembra essere
uno dei responsabili nell’innescare il
processo patogenetico determinando
uno stato di cheratinizzazione dell’infundibolo follicolare.
L’acne non si associa, nella maggior parte dei casi, ad alterazioni ormonali clinicamente rilevanti. In alcuni casi, tuttavia, la possibilità di alterazioni endocrine deve essere presa in esame: acne nodulo-cistica “recalcitrante” della donna,
insorgenza precoce in età prepubere, associazione con segni di iperandrogenismo.
L’acne è la condizione patologica con la
più alta incidenza cumulativa nella popolazione generale: in altre parole, è più
probabile che una persona vada incontro
ad acne che a qualsiasi altra malattia. Il
peso maggiore dell’acne è concentrato
sull’adolescenza, ma l’acne può continuare a rappresentare un problema clinico oltre i vent’anni d’età.
La diagnosi di acne volgare e piuttosto
agevole. Tuttavia esistono alcune patologie dermatologiche di frequente riscontro che possono generare dubbi diagnosti quali: la rosacea, la dermatite periorale, le verruche piane. La rosacea è
una dermatosi infiammatoria che coinvolge la regione centrale del volto; insorge più tardivamente e, nonostante la
presenza di papule e noduli, in essa i comedoni sono sempre assenti. La dermatite periorale e caratterizzata da papulopustole, insorge più tardivamente e ha
una disposizione prevalentemente periofiziale. Le verruche piane si ritrovano
prevalentemente al volto, sono determinate da papilloma virus ma pur presentandosi in forma di papule, non presentano mai pustole, né comedoni.
Maria Andreassi
Clinica Dermatologica,
Università “G. d’Annunzio” Chieti
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La collaborazione tra il
MMG e il Dermatologo
Molte malattie colpiscono elettivamente
la cute, ma non sono poche le malattie,
a volte anche gravi, che colpiscono sia la
cute che altri organi. Poiché la cute è
l’organo di più facile ispezione, molte
malattie possono essere riconosciute e
trattate in maniera tempestiva, con la
collaborazione del medico di medicina
generale e di altri specialisti.
Sandro Ragazzoni
Direttore Unità Operativa
Ospedale “San Filippo” - Roma
Alopecie cicatiziali
Le alopecie cicatriziali vengono classicamente definite come dei processi patologici a varia eziopatogenesi, che, distruggendo le cellule staminali del follicolo
pilifero, si caratterizzano per la loro irreversibilità. Da ciò si comprende la necessità di una diagnosi rapida e precisa che
consenta di iniziare un’adeguata terapia
prima che il processo distruttivo abbia
fatto il suo corso. Una classificazione
sulla base delle caratteristiche patogenetiche e microscopiche, ci consente di
suddividerle in alopecie cicatriziali primitive e infiltrative. In quelle primitive
il follicolo pilosebaceo rappresenterebbe
il bersaglio principale dell’infiltrato infiammatorio che può essere prevalentemente linfocitario o neutrofilo, identificando così a sua volta due sottocategorie. Nelle alopecie cicatriziali infiltrative,
invece, il processo distruttivo non è direttamente rivolto al follicolo pilosebaceo, ma lo coinvolge in modo aspecifico.
Pertanto il termine di alopecia cicatriziale dovrebbe essere riservato a quelle patologie che portano a una distruzione
permanente dell’unità pilosebacea per la
presenza di un processo infiammatorio
che esita nella formazione di una vera e
propria cicatrice.
Alfredo Rossi
Dipartimento di Medicina Interna e
Specialità Mediche, UOC di Dermatologia,
Università degli Studi Di Roma
Intervento con tecnica FUE,
nella chirurgia
della calvizie:
indicazioni, limiti
e organizzazione
della procedura
I miglioramenti tecnologici hanno reso
la FUE(Follicolar Unit Extraction) una
procedura competitiva con la STRIP (prelievo di una losanga di cuoio capelluto)
nel trapianto di capelli.
La FUE è una tecnica che richiede una
maggiore abilità da parte del medico
specialista e riserva al paziente il potenziale beneficio di esitare in un sito donatore con cicatrici poco visibili.
Negli ultimi anni si è progressivamente
ridotto il limite legato al numero massimo di follicoli intatti che possono essere raccolti per ogni sessione, rendendo
questa tecnica una valida opzione per
una ampia percentuale di pazienti.
Come in ogni tecnica recente anche nella FUE si è osservata una evoluzione tecnica degli strumenti manuali originali,
verso nuovi strumenti tecnicamente più
sofisticati, sino all’ultimo sviluppo di un
dispositivo robotico. Non tutti i nuovi
strumenti mantengono le promesse di
una FUE più veloce ed efficiente con cui
sono commercializzati. L’inconveniente
maggiore della tecnica rimane nei numeri, nei tempi e nella difficoltà di raggiungere l’abilità tecnica necessaria ad
estrarre UF follicolari sane, in grado
quindi di ricrescere una volta trapiantate. La semplicità apparente può essere illusoria.
Per questo motivo ancora oggi nelle mani della maggioranza degli operatori la
FUE può produrre meno della metà del
numero di follicoli ottenuto con il prelievo della striscia e con un lavoro più lento, più faticoso e quindi più costoso per
il paziente.
La presentazione si propone di analizzare con cura i singoli passaggi della procedura suggerendo le opzioni più utili
per inserire progressivamente, e senza
danni, gli elementi necessari per sviluppare correttamente la propria capacità di
ottenere risultati chirurgici validi e conformi alle aspettative del paziente.
Gaetano Agostinacchio
Specialista in Dermatologia
Reazioni avverse
a depigmentanti
I prodotti cosmetici sbiancanti sono utilizzati per schiarire il colore della cute e
sono particolarmente diffusi in Africa,
Asia e America Latina. Le popolazioni di
questi paesi, immigrate in Italia, continuano a fare uso di questi prodotti, alcuni dei quali sono vietati in Europa, reperendole tramite il mercato illegale. I
principi attivi in essi contenuti quali
idrochinone, corticosteroidi, sali di mercurio, ecc, possono indurre reazioni avverse sia locali che sistemiche. Inoltre in
questi prodotti possono essere presenti
metalli pesanti come cromo, cobalto, nichel, piombo, cadmio.
Vengono presentati i risultati di uno studio il cui obiettivo è stato quello di stimare la prevalenza dell’uso di cosmetici
sbiancanti e di valutare sia gli effetti
collaterali clinici che i possibili rischi associati all’utilizzo di tali prodotti tra
donne immigrate residenti a Roma. Lo
studio è stato effettuato presso il Servizio di Dermatologia Allergologica dell’Istituto San Gallicano in collaborazione
con il Dipartimento Ambiente e Prevenzione Primaria dell’Istituto Superiore di
Sanità.
Antonio Cristaudo
IFO - Istituto Dermatologico
San Gallicano - IRCCS-Roma
Presidente ADOI - Associazione
Dermatologi Ospedalieri Italiani
Microfili assorbibili in PDO
Il volto della persona matura presenta
una tipica severità definita da varie alterazioni morfologiche e strutturali, fra cui
la riduzione ossigenativa e la ptosi dei
tessuti.
Riposizionare questi tessuti significa rallentare l’evoluzione delle alterazioni,
il riposizionamento armonico e non eccessivo dei tessuti permette di rinfrescare il volto aumentandone la luminosità e
l’aspetto giovanile.
Riportare i tessuti nella loro migliore posizione significa anche ridurre la stasi
linfatica, favorire la regolare morfologia
delle microstrutture, l’ossigenazione e la
nutrizione tessutale, facendo circolare
energia e stimolando la muscolatura,
grazie del normale metabolismo tessutale che rallenta il processo di invecchiamento.
In questa ottica si inseriscono le metodiche di chirurgia estetica mini invasiva
del volto e del corpo, in particolare con
infezioni cutanee risultano diabete-correlate, come pure xantelasmi e xantomi
sono colesterolo-correlati. Infine la psoriasi, malattia infiammatoria cronica, ricorrente e debilitante che colpisce cute,
cuoio capelluto e articolazioni, sembra
essere citochino-correlata.
I risultati dello studio STENO2 confermano che la prevenzione delle complicanze
dovrebbe basarsi su un approccio di tipo
multifattoriale. Un efficace intervento
sullo stile di vita basato su abitudini alimentari corrette e aumento dell’attività
fisica migliora la sensibilità insulinica,
Pier Antonio Bacci riduce la glicemia basale e post-prandiaCentro Documentazione in Chirurgia le, diminuisce i livelli di acidi grassi liEstetica mini invasiva, Arezzo beri, migliora il profilo lipidico e riduce
la comparsa di diabete di tipo 2.
l’uso dei fili di sospensione, sostegno e
biostimolazione in PDO.
Si hanno così indicazioni precise e controindicazioni che favoriscono la loro migliore utilizzazione, sia nelle ptosi tessutali e nelle finalità estetiche, che nei
trattamenti per lassità tessutali e patologie dolorose con fibromialgia, contratture e tensioni muscolari. Infatti l’introduzione dei fili in PDO non ha costituito solo una metodica chirurgica mini invasiva
ma, soprattutto, una rivoluzione culturale di trattamento di varie patologie.
Lesioni croniche e
sindrome metabolica
Disordini emodinamici e alterazioni metaboliche multiple (ipertensione arteriosa, ridotta tolleranza glucidica o diabete
tipo 2, resistenza insulinica, alterazioni
del metabolismo lipidico) sono stati raggruppati in un’unica sindrome, denominata “Sindrome Metabolica”.
Minimo comun denominatore sembrerebbe essere un’aumentata produzione di
insulina con conseguente iperinsulinemia e insulino-resistenza. La maggior
esposizione al rischio coronarico è dovuta non solo al singolo disordine metabolico, ma anche alla concomitanza di tutti i fattori di rischio: dislipidemia, ipertensione arteriosa e obesità centrale addominale.
La sindrome metabolica riconosce una
patologia multifattoriale:
- fattori genetici (in gran parte ignorati);
- fattori ambientali: bilancio energetico
positivo per sedentarietà e abbondanza di cibi grassi;
- fattore età;
- fattore sesso;
- fattore etnico.
Alla base di tutti i fattori favorenti i vari dismetabolismi sembra esserci anche
un aumentato stress ossidativo, dovuto
ad un’iperproduzione di radicali liberi,
molecole altamente instabili e reattive.
I radicali liberi, attraverso la perossidazione degli acidi grassi polinsaturi, provocano una ridotta fluidità di membrana
e quindi, in ultima analisi, favoriscono
tuti i processi di invecchiamento cellulare, ivi comprese lesioni cutanee croniche. Importanti a tal riguardo sono gli
studi sui possibili meccanismi degli AGE
(prodotti avanzati della glicazione) sull’omeostasi tissutale cutanea. Numerose
Maria Teresa Guagnano
Gabriella Bosco, Daniela Caniglia,
Maria Grazia Testa
Centro Obesità, Ospedale Clinicizzato,
Università “G. d’Annunzio” Chieti
Trattamento combinato
tossina botulinica-filler
Il look naturale è diventato ormai un
must in Medicina Estetica.
La richiesta delle pazienti è sempre più
quella di un esito naturale nella correzione degli inestetismi del volto da invecchiamento cutaneo.
E disponiamo oggi di presidi che se ben
usati ci permettono di ottenere risultati
di ottima qualità in rapporto alla naturalezza, ovviamente utilizzando solo filler
riassorbibili e conservando un margine di
sicurezza assolutamente ampio.
Una proposta di protocollo viene presentato con particolare attenzione ai tempi
di esecuzione delle varie correzioni eseguite con tossina botulinica per il terzo
superiore del volto e con acido ialuronico per quel che riguarda i riempimenti di
solchi, rughe e depressioni.
In particolare, riguardo i filler, si consiglia un approccio limitato in rapporto alle quantità iniettate a ogni seduta, per
una correzione graduale anche se completa e un mantenimento più frequente
con piccole dosi in maniera da conservare uno standard di risultato omogeneo
ed evitare riassorbimenti completi e “ricostruzioni” totali eseguite due volte
l’anno.
Emanuele Bartoletti MD
Segretario Generale SIME,
Direttore Scuola Internazionale di
Medicina Estetica “Fatebenefratelli”, Roma
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Il trattamento del
III inferiore del viso
L’estetica del sorriso dipende non solo dal
ripristino della struttura dentale ma anche dall’armonia dei tessuti periorali
strettamente dipendente dall’equilibrio
tonico della muscolatura del viso. Per
questo l’odontoiatria moderna si sta sempre più avvicinando alla medicina estetica nella ricerca di nuovi protocolli terapeutici da proporre ai pazienti, di contro
le nuove tecnologie a supporto della
odontoiatria cosmetica hanno negli ultimi anni perfezionato gli ausili terapeutici da porre a disposizione del clinico per
migliorare i risultati estetici ottenibili
nel paziente odontoiatrico, ciò di fatto
ha aumentato le potenzialità di risultato
estetico nel paziente. Non è un caso,
quindi, il sempre maggior interesse per le
tecniche di Medicina Estetica che completano e ottimizzano i piani di cura dentali. Il terzo inferiore del volto, regione
anatomica ben definita e distinta, va
trattato nel suo complesso con competenza armonizzando la forma dei denti
con i tessuti molli intra ed extraorali.
Compito del Medico Estetico e dell’Odontoiatra è quello di bilanciare le varie
componenti del sorriso armonizzandole.
Antonio Scarano
Professore Associato
Facoltà di Odontoiatria,
Università “G. d’Annunzio” Chieti
Aspetti di fisioterapia
post-chirugica nelle
cicatrici deformanti
La cicatrice cutanea è definita come il risultato della guarigione di una ferita con
rigenerazione e sostituzione del tessuto
dermico con tessuto fibroso. Le cicatrici
possono svilupparsi dopo danno a carico
del derma profondo per lesioni, ustioni,
abrasioni, lacerazioni, chirurgia.
Dopo interventi chirurgici in alcuni casi
il processo di cicatrizzazione si protrae
nel tempo, si ha accumulo patologico di
collagene con formazione di una cicatrice patologica.
Le ferite con problemi di cicatrizzazione
sono spesso “bloccate” nella fase infiammatoria e proliferativa del processo di
guarigione. Una volta formatasi, la cicatrice segue un processo di maturazione
che dura alcuni mesi. È importante valutare l’andamento della fase di maturazione per adattare il trattamento in maniera specifica.
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Nonostante il processo di cicatrizzazione
fisiologica sia stato ampiamente studiato, ancora poco si conosce riguardo le
cause della cicatrizzazione patologica.
Le molteplici cause di danno cutaneo
possono indurre la deposizione di nuovo
collagene attraverso l’attivazione dei fibroblasti dermici. I fibroblasti sono cellule mesenchimali che rappresentano
una percentuale significativa di tutta la
cellularità del tessuto connettivo, giocando un ruolo fondamentale nella guarigione delle ferite.
L’attivazione funzionale induce profondi
cambiamenti morfologici nei fibroblasti,
tra cui una significativa espansione del
reticolo endoplasmatico rugoso e
l’espressione di diversi marcatori di superficie. I fibroblasti sono in grado di secernere i precursori dei componenti della matrice extracellulare (ECM), inclusi
sostanza basale, collagene, glicosaminoglicani, fibre elastiche e reticolari, glicoproteine.
Le onde d’urto si sono dimostrate in grado di indurre un aumento del numero di
fibroblasti attivati, fibrociti CD34+ e cellule dendritiche fXIII+; questo processo
porta alla deposizione di nuovo collagene, caratterizzato da fasci sottili con
orientamento parallelo alla giunzione
dermo-epidermica. Tali caratteristiche
istologiche influiscono sull’aspetto macroscopico della cicatrice.
La terapia con onde d’urto ha un ruolo
significativo anche nell’aumento della
densità di CD31+ nei vasi del derma, permettendo un migliore metabolismo dei
tessuti.
Scopo dello studio è stato valutare l’efficacia del trattamento di ferite patologiche della mano con onde d’urto defocalizzate utilizzate singolarmente o in associazione alla terapia manuale, in termini di funzione e variazione delle caratteristiche della cicatrice.
Raoul Saggini
Ordinario in Medicina Fisica e Riabilitazione
Direttore Scuola di Specializzazione in
Medicina Fisica e Riabilitativa
Università “G. d’Annunzio” Chieti
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2005 Nov; 39 (11):847-50.
Appunti in chirurgia
ungueale dermatologica
Consapevoli dell’appartenenza della materia dermatologica all’area medica della
medicina generale, costretti dalla nostra
posizione strategica di competenza sugli
annessi cutanei, non è raro che i dermatologi si possano imbattere in patologie
ungueali, e dei territori limitrofi, che richiedano, in prima istanza, un approccio
elettivamente chirurgico.
La necessità, per alcuni di noi divenuta
virtù, di accostarsi alla chirurgia pratica,
fornisce nuove opportunità, che permettono di gestire con maggiore completezza e consapevolezza, quelle patologie
che più frequentemente sono nella routine ambulatoriale quotidiana.
Scopo della relazione è quello di riportare all’attenzione del dermatologo alcune
patologie e i relativi trattamenti chirurgici. Essi possono dare una completezza
nella proposta terapeutica da offrire al
paziente che altrimenti non sarebbe ottenibile.
Preceduta da un breve excursus nosologico, si proseguirà, con la strumentazione di base, le possibilità offerte dalle
moderne tecnologie e il supporto di una
adeguata iconografia, alla disamina dei
casi clinici più frequenti.
Parleremo perciò di onicocriptosi, di pincer nail, di patologie infettive, di patologie proliferative, benigne e non, che
spesso, per puro nostro disinteresse, sono state “affidate” ad altre figure specialistiche, rimanendo certamente orfane
della nostra, indiscussa, competenza e
che necessitano di un momento di riflessione per poter ritornare ad essere parte
integrante e normale della nostra Buona
Pratica Dermatologica.
Concetto Paolo Agnusdei
U.O. Dermatologia Ospedale
“A. Cardarelli” Campobasso
ASREM Molise
Flebopatie e scleroterapia
La scleroterapia è una tecnica terapeutica che può interessare varie flebopatie:
dalle varici (tronculari, collaterali, extrasafeniche, reticolari), alle teleangectasie
e alle ulcere flebo statiche.
Tale metodica consiste nell’iniezione in
un vaso di un liquido o una mousse che,
previa adeguata diagnosi (clinica, ecocolordoppler, trans illuminazione) porta
all’eliminazione del “punto di fuga” con
conseguente abolizione del reflusso responsabile della patologia dilatativa o
necrotica.
È una metodica che si è affermata ed evoluta sempre più, rappresentando, nei casi di vene di maggior calibro e con l’avvento della scleromousse, un’alternativa
efficace - nei vasi di piccolo calibro - e
alternativa - in quelli di calibro maggiore -, alle metodiche di tipo chirurgico.
Ornella Manferoce
Molecole in
dermocosmetologia
Spesso in dermo - cosmetologia si esaltano le proprietà di alcune molecole in
grado di svolgere delle azioni mirate sui
tessuti cutanei. Queste sostanze costituiscono la categoria cosmetica dei cosiddetti “attivi funzionali o principi funzionali”. Tale denominazione è analoga a
quella utilizzata in farmacologia per indicare i “principi attivi” ovvero i farmaci
veri e propri che sono contenuti in prodotto medicinale. Molte delle sostanze
funzionali utilizzate in cosmetologia
hanno effettivamente la capacità di interagire con i processi biochimici che si
svolgono nelle cellule cutanee e determinano delle modificazioni dei meccanismi fisiologici intracellulari. Non per
questo tali sostanze sono medicinali:
non curano malattie, ma sicuramente
esplicano un’azione non dissimile da
quelle sostanze che comunemente indichiamo con il termine farmaco.
Le molecole più comuni che appartengono a questa categoria di sostanze funzionali sono oggi gli anti radicalici (RL).
Derivati in gran parte dal mondo vegetale (polifenoli, carotenoidi, ecc…) neutralizzano l’azione dei RL producendo effetti sia anti infiammatori che protettivi
sulle molecole cellulari come sullo stesso DNA. Altra categoria importante sono
le sostanze in grado di ristrutturare la
barriera cutanea come gli acidi grassi insaturi o le ceramidi a cui si aggiungono
tutte quelle altre sostanze che permetto-
no di migliorare l’idratazione cutanea,
per arrivare fino ai… “veleni”. Peptidi
“biomimetici” che emulano e sono simili
a sostanze come la tossina botulinica e
che, come questa, intervengono sulla
contrazione muscolare. I tanti tipi diversi di principi funzionali vengono impiegati nei prodotti dermo cosmetici con finalità molteplici e affiancano la terapia
medica nel trattamento di diverse alterazioni cutanee, dal fotoinvecchiamento
alla rosacea, dalle dermatiti irritative
dell’adulto e del bambino ad altre numerose situazioni cliniche. Ma l’attività di
queste molecole funzionali corrisponde
sempre a quella reclamata dalla comunicazione del prodotto? Basta davvero inserire un antiossidante nel prodotto per
sostenere che ci protegge dal fotoinvecchiamento? È necessario che il dermatologo, per la tutela stessa del suo paziente, approfondisca le sue conoscenze su
queste molecole e su come si debba valutarne la reale efficacia.
Leonardo Celleno
Unità di Dermatologia Complesso
integrato Columbus
Centro di Ricerche Cosmetologiche,
Università Cattolica Roma
Percorsi riabilitativi
nell’insufficienza
venoso-linfatica
Il corpo umano è caratterizzato dalla
persistenza di un insieme di strutture capaci di trasmettere l’azione delle parti
coinvolte, al fine di generare un movimento, variando la posizione dei singoli
segmenti articolari o dell’intera struttura. Ognuna delle strutture neurali viene
armonizzata in integrazioni sempre più
complesse; pertanto, il movimento che
coinvolge una certa parte del corpo può
influenzare in modo sostanziale l’espressione motoria e funzionale di tutto l’insieme.
Il sistema Uomo è un biosistema motorio
complesso ove l’omeostasi e le funzioni
stato-dinamiche regionali o segmentali
sono inscindibili da quelle generali e il
circuito di regolazione non risulta di tipo lineare-causale ovvero di stimolo e
reazione, ma di tipo interattivo tra un
grande numero di circuiti tra loro collegati e interagenti.
Dalle evidenze biocibernetiche è possibile affermare sia che i processi di omeostasi del sistema corporeo, intesi come
stato di stabilità dell’organismo, vengono mantenuti attraverso un sistema di
meccanismi di controllo attivati da cir-
cuiti di controreazione, sia che l’evoluzione dinamica del sistema corporeo risulta assimilabile più che a quella di un
sistema influenzato soltanto dall’esterno
a quella di un sistema quantistico, che
dipende da fattori sia esterni che interni.
Il sistema corporeo cibernetico, pertanto, è da intendere come insieme di strutture correlate e funzionalmente concorrenti con equifinalità motoria nel rispetto delle leggi dell’equilibrio del comfort,
e risparmio energetico.
Le connessioni anatomo-funzionali e
biomeccaniche tra i vari distretti corporei si esprimono attraverso condizioni
patologiche disfunzionali.
La concomitanza di eventi di questo tipo, evidenzia il fatto che gli organi coinvolti non sono solo contigui, bensì interagiscono, creando un complesso gioco
di equilibri, come in un circuito continuo. La disfunzione biomeccanica di una
struttura miofasciale in rapporto al tono
e all’elasticità determina la comparsa di
stati di compenso che sono i precursori
di sovraccarico biomeccanico e funzionale. Se c’è una discrepanza tra il programma motorio originale e il movimento risultante, il programma va rivisto e
corretto attraverso un’efficace integrazione dei recettori atti a misurare la prestazione e le “unità di compenso”.
Inoltre nell’ambito della dinamica corporea le interconnessioni tra sistema posturale e i distretti vascolari, soprattutto il sistema venoso degli arti inferiori è
rappresentato dalle vene plantari superficiali (suola di Lejars), dalle vene plantari profonde e dalle vene superficiali
dorsali del piede da cui originano le vene safene superficiali (grande e piccola
safena) che sono messe in comunicazione con le vene profonde (vena tibiale,
peroniera, femorale) attraverso le vene
perforanti.
Il piede, la caviglia e i muscoli del polpaccio formano il cuore periferico formando un’unità anatomo-funzionale. Il
meccanismo di questa pompa periferica
è il seguente: durante la marcia l’uomo
scarica il suo peso sull’avampiede e sulla
suola venosa di Lejars, il sangue in essa
contenuto viene così spremuto in direzione profonda e centripeta, la contrazione dei muscoli del polpaccio (tricipite
surale), in particolare, e dei muscoli della loggia anteriore della gamba, durante
il movimento di flesso-estensione plantare, imprime velocità alla massa sanguinea e la porta nel sistema popliteo, al
passo successivo la flessione del ginocchio favorisce lo svuotamento nella vena
poplitea che rappresenta la più importante via di drenaggio verso il sistema
7
venoso profondo della coscia ove entrano poi in funzione i meccanismi di pompa più prossimali.
Nell’ambito delle patologie vascolari alterazioni della dinamica corporea viste
le suddette interrelazioni anatomo funzionali possono determinare alterazioni
nella fisiologica funzione dei sistemi vascolari veno-linfatici.
Vari sono i meccanismi che consentono
il deflusso venoso e linfatico in direzione profonda e centripeta e riguardano la
struttura ossea, le fasce muscolari, le fasce connettivali perivascolari e le valvole venose sopracitate. Le forze che intervengono in tale funzione si dividono in:
- forze aspirative: aspirazione centripeta tramite gli atti respiratori e il rilascio muscolare;
- forze propulsive: pressione arteriosa
residua nel microcircolo, pulsazione
arteriosa adiacente alle vene, spinta
plantare, contrazione muscolare in
particolare dei muscoli del polpaccio.
L’azione di queste forze varia in base alle variazioni della statica e della dinamica coporea.
Nella stazione eretta immobile, il peso
della colonna di sangue che va dall’atrio
destro del cuore al malleolo tibiale (interno) corrisponde alla pressione presente nelle vene distali degli arti inferiori
(ca. 90 mm Hg a livello del malleolo),
mentre è ca. zero a livello dell’atrio destro con le vene della testa e della metà
superiore del collo collassate.
In queste condizioni, data la carenza di
reflusso venoso, le valvole venose non
vengono attivate (i lembi valvolari fluttuano liberamente nel lume venoso; essi
vengono chiusi da un reflusso venoso fisiologico di ca 30 ml/min) e il ritorno
venoso delle vene profonde degli arti inferiori (vena tibiale, peroniera, femorale
ecc.) è sospinto dall’onda pulsatoria delle arterie che decorrono parallele e adiacenti alle rispettive vene. Come conseguenza di tutto ciò, in posizione eretta
e ferma, il calibro e la pressione delle vene superficiali è massimo favorendo così
l’insorgenza di ectasie (dilatazioni venose), varici (dilatazioni associate a allungamento tortuoso) e telangiectasie.
Tale fenomeno, in un circolo vizioso degenerativo, sarà tanto più importante quanto maggiore sarà il diametro del vaso venoso. Al contrario, in posizione supina,
pressione e calibro delle vene diminuisco-
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no man mano che gli arti inferiori vengono sollevati sopra il piano del cuore.
Durante la marcia, invece, ad ogni passo
avviene una vera e propria spremitura
muscolare delle vene, con conseguente
attivazione delle valvole venose, che riduce la pressione venosa a livello malleolare a 20-30 mm Hg.
Si può ben capire come un’alterazione
del sistema cibernetico Uomo sia nell’atto del moto sia nel mantenimento della
sua postura e collocazione nello spazio
possa determinare un cambiamento delle funzioni del sistema vascolare.
Le flebo-linfopatie non sono generalmente considerate di carattere prioritario in ambito di salute pubblica, e le liste di attesa per l’assistenza presso le
strutture pubbliche possono allungarsi
eccessivamente fino a casi letteralmente
“dimenticati” dal sistema.
Può essere interessante anche sapere
che nei pazienti in attesa di intervento
chirurgico si osserva un peggioramento
dell’insufficienza venosa di circa il 9%
per anno. A questo si aggiungono i danni causati dalla disinformazione popolare e una stampa spesso imprecisa e non
aderente ai dati provenienti dalla ricerca
scientifica. Tutto ciò comporta ritardi ed
inappropriatezza dell’assistenza che favoriscono la cronicizzazione e l’evoluzione delle malattie verso gravi complicazioni invalidanti e difficilmente reversibili. Alcune possono essere addirittura
fatali, come le trombosi venose profonde
e le embolie polmonari, fortunatamente
in un ristretto numero di casi, grazie alle moderne possibilità diagnostiche e le
misure di prevenzione e trattamento.
I percorsi riabilitativi per le differenti tipologie di flebolinfostasi suddivise rispetto all’eziologia si compongono di diversi momenti fondamentali per l’inquadramento diagnostico clinico e terapeutico di ogni singolo paziente affinché il
progetto riabilitativo sia individuale
(PRI):
- il momento diagnostico;
- il momento terapeutico, sia medico
che chirurgico;
- il momento riabilitativo.
La fase iniziale del protocollo riabilitativo è essenzialmente una fase di prevenzione-educazione, riduzione del peso corporeo/dieta. In seguito sarà stilato il
protocollo riabilitativo. Questo sarà differenziato in riabilitazione posturale e
locale combinate all’interno del protocollo riabilitativo e specifiche per ogni tipologia eziolpatologica di flebolinfostasi.
Flebolinfostasi meccanica
Per quanto riguarda le disfunzioni flebo
linfatiche provocate da una disfunzione
plantare o posturale la terapia locale
agirà sulla sintomatologia e la posturale
sull’eziopatogenesi provocante la disfunzione.
Flebolinfostasi linfatiche e venose
Per quanto riguarda le flebolinfostasi
provocate da una disfunzione linfatica e
venosa la terapia locale agirà sull’etiopatogenesi e la terapia posturale stabilizzerà a e migliorerà gli effetti della terapia locale
Linfedema
Nel linfedema sarà utilizzato un protocollo sia locale che posturale differenziato rispetto alla stadiazione dello stesso
per andare ad agire su tutti i sintomi
correlati alla patologia con metodiche di
trattamento combinate.
L’approccio deve essere globale nell’ambito delle patologie da linfostasi dove la
cooperazione di un team che collabori
ognuno con le sue specifiche competenze.
Rosa Grazia Bellomo
Professore Associato di Medicina Fisica e
Riabilitativa, Università G. d’Annunzio
Bibliografia
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