04 buzzi - anatomia paolotogia colon retto

L'anatomia-patologica
nello screening
del carcinoma del colon-retto
Antonella Buzzi
Servizio di Anatomia Patologica,
Azienda Ospedaliera Bolognini Seriate
Vertova 21-11-2015
Introduzione
Il carcinoma del colon retto rappresenta la terza neoplasia
per frequenza dopo polmone e mammella
Negli ultimi decenni si è verificato
- Aumento di Incidenza
- Riduzione della mortalità (sopravvivenza raddoppiata )
Questo è il risultato complessivo di azioni di controllo sulla
malattia che rispecchiano
-i progressi fatti nel campo della diagnosi e del trattamento
-il successo dei programmi di screening e di prevenzione
messi in atto
LO SCREENING
La ASL di Bergamo da diversi anni organizza sul territorio la
campagna di screening per il carcinoma del colon- retto.
Alla gestione del percorso diagnostico-terapeutico di screening
collabora un Gruppo multidisciplinare di clinici.
Dal 2014 il coordinamento del gruppo è affidato a due clinici,
un Gastroenterologo ed uno specialista in Anatomia Patologica
che rivestono il ruolo di case manager per lo screening dei tumori del
colon-retto aziendale.
I coordinatori garantiscono:
- la registrazione dei casi sulla scheda raccolta dati colon (M.SCREE 05 )
- la restituzione degli esiti dell’approfondimento al centro screening
dell’ASL (per l'aggiornamento del software gestionale),
-la corretta rendicontazione nei flussi della 28/SAN delle prestazioni di
screening
Protocollo per lo screening del
carcinoma del colon retto
Il ruolo del patologo nello screening del
carcinoma del colon-retto
Le Unità Operative di Anatomia Patologica sono coinvolte
attivamente nel progetto screening per la diagnosi
precoce del carcinoma del colon-retto
in quanto deputate
alla diagnostica istologica delle lesioni riscontrate
durante le colonscopie, indotte dalla positività del test
per la ricerca del sangue occulto fecale
alla diagnostica relativa alle neoplasie asportate
chirurgicamente.
Il ruolo del patologo nello screening del
carcinoma del colon-retto
I Materiali che giungono da esaminare possono
essere:
- prelievi eseguiti in corso di colonscopia
Biopsie
Polipectomie
Mucosectomie
- pezzi operatori
Polipi asportati in colonscopia
Il polipo
è una massa che protrude nel lume dell’intestino
MACRO : Sessili, peduncolati
ISTOLOGIA:
Iperplastici,
Adenomatosi,
Serrati,
Asintomatici
Infiammatori
Importanza clinica: potenziale
trasfomazione maligna
Benigni, maligni
Polipi asportati in colonscopia
Compito dell'Anatomo Patologo: indicare sul referto
- sede della lesione ( sulla base del referto endoscopico )
- dimensioni
- istotipo
- grado di displasia
- presenza di carcinoma invasivo: istotipo.
Lesioni polipoidi : dimensioni
Il Patologo deve effettuare una accurata misurazione delle
lesioni polipoidi asportate
. polipi sessili o piani: asse maggiore in millimetri
• polipi peduncolati: asse maggiore della testa del polipo in millimetri
più lunghezza del peduncolo in millimetri
• se giungono più frammenti: numero e dimensioni del maggiore
Sessile
Peduncolato
Campionamento di un polipo
Il campionamento va
eseguito su lesione fissata,
per preservare al massimo il
tessuto.
Prelievo paracentrale
comprendente il piano mediosagittale del polipo con
separazione delle due calotte
laterali .
Marcatura con
china della base di
impianto.
Garantisce la valutazione
su un'ampia superficie
dell'interfaccia tra tessuto
epiteliale e asse connettivovascolare comprensivo della
sottomucosa.
.
POLIPO : problematiche diagnostiche
E' fondamentale l'asportazione completa della lesione polipoide.
BIOPSIE E MACROBIOPSIE DI ADENOMI
Prelievi bioptici multipli, della testa del polipo non consentono
la definizione del tipo istologico,
l'attendibile valutazione del grado di neoplasia mucosa/displasia e,
la sicura esclusione di una componente carcinomatosa
POLIPO FRAMMENTATO
Difficoltà ad orientare il polipo e a visualizzare
l’asse stromale
Impossibilità a valutare il margine di resezione
MARGINE DI RESEZIONE
Nelle
lesioni ad alto grado è opportuno, specificare
lo stato del margine di resezione
POLIPI IPERPLASTICI
Probabilmente dovuti ad
una inibizione
dell’apoptosi (morte
cellulare programmata)
Il polipo iperplastico non
ha correlazione
con il carcinoma
Spesso associati ad
adenomi o carcinomi
Adenoma
Neoplasia ghiandolare benigna che origina dall’epitelio intestinale
dovuta ad alterazione della proliferazione e differenziazione
epiteliale
Precede lo sviluppo del carcinoma del colon
Caratterizzato da Displasia epiteliale
50% prevalenza negli screening
30-50% della popolazione sopra i 50 anni
66-77% nel retto sigma
nei giovani più frequenti a sinistra
sopra i 65 anni più frequenti a destra
Adenoma
Gli adenomi sono classificati in base al rapporto tra
architettura tubulare e villosa
Tubulari (v <20%)
Tubulo-villosi (v 20-80%)
Villosi (v >80%)
Tubulare
Villoso
NB: l'architettura villosa
è un criterio di accesso al
II livello in quanto
è correlata al potenziale di
trasformazione maligna del
polipo e al rischio di lesioni
neoplastiche sincrone o
metacrone
tubulo villoso
Displasia nell'Adenoma
Negli anni passati la displasia veniva classificata in :
Displasia lieve
Displasia moderata
Displasia severa
Neoplasia mucosa/displasia nell’adenoma
La classificazione di Vienna modificata (Dixon.2002) ha
sostituito il termine displasia con i termini neoplasia
mucosa di alto grado e neoplasia mucosa di basso grado
Il sistema binario (basso e alto grado) è più riproducibile e
clinicamente rilevante.
basso grado ( DL/DM)
alto grado DS
ADENOMA: Trasformazione maligna
Non tutti gli adenomi progrediscono in carcinoma, alcuni
rimangono stabili o possono anche regredire
Dimensione del polipo
Architettura
Severità della displasia
Rischio maligno
Trasformazione maligna
<1cm
Tubulare
1%
Tubulo villoso 3,9%
Villoso
9,5%
>2cm
34,7%
45,8%
52,9%
<1cm
Displasia lieve
0,3%
Displasia moderata 2%
Displasia severa
27%
1-2cm
3%
14,4%
24,1%
Sequenza adenoma-carcinoma
Epitelio normale
APC, β−Catenina
β−
Adenoma piccolo
K-RAS
Adenoma grande
p53, SMAD2, SMAD4
Carcinoma
Lo sviluppo del carcinoma del grosso intestino è un processo
multistadio, legato ad una sequenza di eventi molecolari.
Nella trasformazione da adenoma a carcinoma entra in gioco
il meccanismo dell’instabilità cromosomica con
Inattivazione dei geni oncosoppressori APC e P53
LESIONI SERRATE
Costituiscono una via morfogenetica alternativa (“serrated
neoplastic Pathos”) allo sviluppo del carcinoma colorettale.
Presentano un ampio spettro di aspetti istologici .
Attualmente sono classificate in cinque categorie
(J clin Pathol 2015)
•
polipi iperplastici (HP),
•
lesioni serrate sessili (SSL),
•
lesioni serrate sessili con displasia,
•
adenomi serrati tradizionali (TSA)
•
polipi misti.
POLIPO IPERPLASTICO
Polipo /Adenoma serrato
sessile
Presenti nel colon destro.
Sessili o piani
Assenza di neoplasia mucosa/displasia
Architettura serrata anche alla base
delle cripte
Cripte talora asimmetriche
orizzontalizzate alla base (T-L)
Aspetti dismaturativi
con mitosi anche nel 3°superiore
Possibile erniazione attraverso
la muscolaris mucosae
Adenoma serrato tradizionale
- raro
- lesione polipoide, sessile o
peduncolata
- presenza di neoplasia
mucosa (displasia citolog./
architetturale).
- dimensioni grandi.
- cellule con citoplasma
eosinofilo, spesso ricco in
goblet cells.
- complessità architetturale.
- trattamento e sorveglianza
come per gli adenomi.
Adenoma serrato sessile con displasia
DISPLASIA SERRATA
Profilo serrato
Nuclei vescicolosi e
Nucleolati
Nuclei Oligostratificati o
Monostartificati alla base
Progressiva eosinofilia
del citoplasma.
Polipi serrati misti
Duplice componente
“iperplastica ed adenomatosa
La componente iperplastica
è costituita da un SSA.
La componente adenomatosa
può esse di tipo serrato o convenzionale
Adenomi serrati
Epitelio
normale
Adenoma
serrato
BRAF, KRAS
Carcinoma
MLH1, MGMT
Anomalie di metilazione
Maturazione
Proliferazione
La mutazione iniziale BRAF porta a proliferazione incontrollata delle cellule epiteliali
con anomalie delle metilazione e instabilità dei microsatelliti
Trattamento e il follow up
I polipi iperplastici possono anche non essere rimossi
completamente a differenza degli altri tipi.
Le lesioni serrate del colon destro prive di neoplasia
mucosa/displasia, non completamente asportabili
possono essere seguite con coloscopia annuale
Gli adenomi serrati tradizionali e i polipi misti con
componente adenomatosa si considerano equivalenti agli
adenomi tubulo villosi, a parità di neoplasia
mucosa/displasia.
CARCINOMA INIZIALE
(Adenoma cancerizzato/polipo maligno)
Definizione:
Lesione poliposa comprendente
area di carcinoma infiltrante
che supera la muscolaris mucosae
con invasione della sottomucosa.
(pT1)
Forma più precoce di CA con potenzialità metastatiche ( meta
linfonodali : 13%)
Polipo cancerizzato: refertazione
Conformazione
- Peduncolato
- Sessile
- Piatto
Dimensioni del polipo
Istotipo della componente carcinomamatosa
Valutato secondo la classificazione WHO del 2009.
Insorto in adenoma (tubulare/ tubulovilloso/ villoso) / adenoma
serrato
Carcinoma iniziale (adenoma cancerizzato)
Sulla base delle caratteristiche patologiche si suddividono
in due gruppi:
a basso rischio
ad alto rischio
In base a :
grado istologico del carcinoma,
embolizzazione neoplastica (linf/vasc)
tumor budding e
stato del margine di resezione
microstadiazione
Questi parametri istologici sono da riportare nel referto
Invasione / Pseudoinvasione
Nell‘adenoma e' importante distinguere l'invasione della
sottomucosa dal fenomeno di “epithelial displacement”
(pseudoinvasione) molto comune nei polipi del sigma.
Pseudoinvasione: ghiandole adenomatose nella sottomucosa circoscritte da flogosi
e microemorragie.
PSEUDOINVASIONE
INVASIONE
Grado di differenziazione
Valutato secondo la classificazione WHO del 2009, che
suddivide due categorie:
- Basso grado (bene/moderatamente differenziato)
- Alto grado (poco differenziato/indifferenziato). In non più
del 20% dei casi.
Basso grado
Alto grado
Livello di infiltrazione
E' necessario valutare il livello di infiltrazione della componente
neoplastica presente nel contesto della lesione polipoide.
Per i polipi peduncolati
livelli secondo Haggitt (1985)
l'invasione della sottomucosa oltre il peduncolo
(livello 4) è un fattore prognostico sfavorevole.
Per i polipi sessili -Ueno (2004)
la misurazione in micron della
componente infiltrante, con
valutazione della profondità e
della ampiezza massima di
invasione della sottomucosa.
Profondità >= a 2000 micron il rischio di metastasi linfonodali è del 17,1% vs 3,9%.
Ampiezza >= a 4000 micron il rischio di metastasi linfonodali è del 18,2% vs 2,5%.
Microstadiazione
Rapporto % tra tessuto adenomatoso /adenocarcinoma
Livello di infiltrazione del peduncolo (livelli di Haggitt)
o negli adenomi cancerizzati sessili di invasione della
sottomucosa (sm1, sm2, sm3 :liv. Kikuchi)
Misurazione microscopica della massima profondità
e ampiezza di invasione in micron
Margine di resezione profondo
Infiltrazione adenocarcinomatosa
del margine profondo di resezione
codificata come:
1 mm
- assente (distanza mm …)
- presente
- incerta/non valutabile
Polipo
cancerizzato
deve sempre essere riportata la distanza minima del focolaio di invasione
dal margine di resezione profondo (è adeguata una distanza >1mm e
assenza di infiltrazione nell’ambito della banda di diatermo-coagulazione).
In caso di mucosectomia il campione deve pervenire disteso su un
supporto rigido e deve essere campionato in toto riportando anche lo
stato del margine periferico di resezione ( libero, o interessato da
infiltrazione adenocarcinomatosa o da tessuto adenomatoso).
Altri Parametri prognostici
Invasione di strutture vascolari linfatiche o venose:
- presente.
- assentesospetta/dubbia
Budding tumorale
Parametro non ancora validato
Presenza di cellule carcinomatose isolate o in piccoli gruppi
(meno di 5 cellule) nello stroma sul fronte di avanzamento
della neoplasia.
E'un importante fattore prognostico sia nell’adenoma
cancerizzato che nel carcinoma colorettale avanzato
Correlazione fra parametri istologici e rischio nel
polipo cancerizzato
La presenza di almeno 1 dei 4 parametri istologici caratterizza l'adenoma
cancerizzato ad alto rischio di progressione neoplastica
La distinzione tra basso ed alto rischio è fondamentale al fine di programmare le
successive scelte terapeutiche (resezione chirurgica vs follow up clinico
endoscopico)
Ad es: in un polipo asportato endoscopicamente, la presenza di infiltrazione del
margine di resezione o altri di parametri associati ad alto rischio costituisce
indicazione alla resezione chirurgica
L‘indicazione del maggior numero di parametri istologici nella diagnosi del polipo
cancerizzato asportato endoscopicamente è essenziale per valutare il rischio di
metastasi linfonodali e rapportarlo al rischio chirurgico per il singolo paziente.
Il rischio di decesso per chirurgia del colon è mediamente del 2%
(varia dal 0,2% nei giovani sani a oltre il 5% negli anziani). (Bond 2000).
Rischio nel polipo cancerizzato
Nei polipi cancerizzati, considerando gli indicatori di rischio
si riscontrano le seguenti percentuali di incidenza di
metastasi linfonodali:
- polipi cancerizzati (tutti): 13%
- polipi cancerizzati con 1 fattore di rischio: 20%
- polipi cancerizzati con > di 1 fattore di rischio: 36%
- polipi cancerizzati con nessun fattore di rischio: 0,7 %
- polipi cancerizzati con nessun fattore di rischio e
microstadiazione favorevole (<2000 micron profondità/
<4000 micron ampiezza): 0%.
Conclusioni
Il compito dell'anatomo patologo nella diagnostica di screening
delle lesioni del tratto colo-rettale è quello di fornire al clinico
attraverso un referto completo tutte le indicazioni
necessarie per una corretta strategia terapeutica.
Utilizzando un linguaggio comune e condiviso anche attraverso
l'introduzione di schede diagnostiche informatizzate è possibile
rendere omogenei e confrontabili i referti diagnostici
permetterne l'elaborazione statistica a livello centrale,
fornire ai rispettivi centri di raccolta dati, tutte le informazioni
utili per la costruzione di una base dati completa e uniforme.
CONCLUSIONI
Il protocollo per lo screening del carcinoma del colon retto
elaborato dal il tavolo tecnico multidisciplinare interaziendale
coordinato dalla ASL di Bergamo da' delle indicazioni precise
sul percorso clinico-diagnostico per la gestione delle lesioni
precancerose e delle neoplasie del colon retto
Tra le attività intraprese dalla ASL per la promozione della
salute quelle della diagnosi precoce del carcinoma del colon
retto attraverso lo screening otterrà sicuramente un
effetto positivo, sul controllo della morbosità e sulla
riduzione della mortalità per questa patologia.