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Tendenze negli approcci e nelle strategie DELLA GOVERNANCE
Fondazione Pia Opera Ciccarelli, San Giovanni Lupatoto, 14 giugno 2013
Piera Poletti1
Ogni giorno è un inizio: un riaffermare il comune impegno
e il reciproco sostegno di fronte a nuove circostanze
Presentazione
La trasformazione profonda della situazione socio-economica ha ridefinito lo scenario in cui il
sistema per la salute e l’assistenza alle persone si pone. Tra i fattori che contribuiscono a modificare le
prospettive, oltre all’incremento della quota parte di popolazione anziana sul totale della popolazione, si
citano, a livello esemplificativo l’aumento della cronicità e delle situazioni di fragilità, il ruolo crescente dei
determinanti sociali della salute2, la povertà, la disoccupazione, le condizioni ambientali di vita non salubri,
la conflittualità sociale, ma anche le aspettative e il controllo sociale, la politica del lavoro e le relative
implicazioni nei rapporti tra generazioni, la disoccupazione e la disillusione rispetto a modelli di benessere e
sviluppo che hanno costituito il riferimento negli ultimi decenni3.
Le strutture, i percorsi, i modelli - elaborati e raffinati nel tempo si trovano ora come un tempio le cui fondamenta barcollano per
un’improvvisa falda nel terreno.
La reazione alla situazione è diversificata: da una parte bisogni ed
aspettative che crescono e si ripropongono sulla base di logiche non più
sostenibili, reti di rapporti consolidati che permangono cercando di rinsaldarsi, professionisti ed istituzioni
che hanno costruito nel tempo un loro sapere, sulla base di esperienze e risultati, in cui si rifugiano, politici
disorientati che rassicurano sul ritorno alla situazione del passato, spostando sempre più in avanti la data del
ripristino della stessa, dall’altra situazioni di progressivo impoverimento della popolazione, indisponibilità di
risorse, pressione da parte di persone e gruppi che chiedono interventi.
Seppure in maniera differenziata, infatti, anche
la popolazione prende progressivamente
consapevolezza della radicale modifica delle potenzialità di risposta che le istituzioni hanno.
Diventa quindi urgente anche nelle residenze ridisegnare i parametri di riferimento, costruire nuovi modelli,
sfruttando tutta la conoscenza disponibile ma modificando le logiche, le prospettive, le modalità operative, su
1
CEREF Centro Ricerca e Formazione – Padova [email protected]
http://www.who.int/sdhconference/declaration/en/index.html
3
http://www.oecd.org/els/soc/36967254.pdf
2
© Piera Poletti CEREF Padova [email protected]
un perno centrale costituito dal coinvolgimento e dalla partecipazione. Solo la consapevolezza condivisa può
infatti consentire di effettuare scelte di priorità rispetto a bisogni ed interventi, garantendo
così la sostenibilità delle azioni.
Probabilmente anche le tradizionali categorie ed
interpretazioni del bisogno vanno riviste, perché negli scorsi decenni hanno preso piede
nuove condizioni, abitudini, priorità, ma anche fragilità.
Un approccio “governato”
La progettazione dello sviluppo verso livelli sempre più avanzati di efficacia ed efficienza,
assicurando appropriatezza e sicurezza, costituisce il perno su cui si innesta la nuova cultura di gestione dei
servizi alla persona. Tale prospettiva è alla base della
nuova cultura organizzativa, incentrata sulla
stewardship, così come previsto dalla Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2000. Come richiamato da
Gro Harlem Brundtland, già direttore generale dell’OMS, la stewardship costituisce la vera essenza del buon
governo. Ha infatti lo scopo di assicurare la salute ed il benessere della popolazione e richiede una gestione
consapevole e responsabile delle risorse a tale scopo. Attraverso di essa si fornisce una direzione a tutti gli
stakeholder, stabilendo le regole per aiutarli a comportarsi in modo tale da rispettare l’interesse pubblico,
monitorando l’andamento ed i risultati ed adottando coerenti azioni, anche correttive se necessario. Per
questo sono necessari standard chiari applicabili allo specifico contesto per assicurare efficacia ed efficienza
ed un adeguato sistema informativo. Vanno esplicitate la vision e le strategie si debbono inserire tutte le
scelte e le attività, in una prospettiva di governance, un
approccio di governo in grado di garantire in tutti gli
ambiti livelli stabiliti di qualità, coinvolgimento di tutti
i soggetti, integrazione ed un impegno organizzato
costante per il miglioramento. Sembra fondamentale
integrare anche la definizione di governance di
Rhodes4
“Far partecipare all’azione, lato sensu, di
governo non solo coloro che detengono le funzioni
decisionali, non solo i tradizionali e organizzati
stakeholders, ma anche i soggetti non organizzati (i
singoli cittadini). L’immediata immagine suggerita
dalla governance è quindi quella del funzionamento
‘dal basso verso l’alto’ (bottom-up), in un continuum
ricorsivo ed evolutivo di scambio e integrazione fra saperi e poteri”.
4
Rhodes, R.A.W. “The New Governance: Governing Without Government”, Political Studies, 1996, XLIV, pp. 652–667
© Piera Poletti CEREF Padova [email protected]
La logica è quella della programmazione, gestione e
valutazione del “sistema” in forma mirata agli scopi,
caratterizzata quindi da centralità dei bisogni della persona
ospite e dei processi atti a fornire servizi e prestazioni per gli
stessi, misura dei risultati di esito (outcome), oltre che di
prodotto, essenzialità dei processi produttivi ed organizzativi,
qualità e sicurezza, valorizzazione del ruolo di tutti gli attori
del sistema, protagonismo ed aggiornamento continuo del
personale, innovazione. Un esempio di gestione del sistema
in tale prospettiva è offerto dal “Chronic care Model”5,
sviluppato negli Stati Uniti, ma ormai accolto in molti altri Paesi.
Un ulteriore aspetto è l’attenzione che ora viene posta sul “valore” di quello che viene proposto e di
quanto conseguito. Porter suggerisce di considerare i seguenti elementi per la sanità6, ma si ritiene di poterli
estendere all’ambito sociale e sociosanitario:
1. Obiettivo: Valore per la persona ospite
2. Le cure e l’assistenza debbono essere organizzate con riferimento ai bisogni
3. Gli erogatori (strutture e personale) debbono essere valutati sulla base del valore dei risultati
4. Il valore viene prodotto per mezzo dell’esperienza degli operatori e della competenza specifica
5. Il valore deve essere misurato con misure universali e documentato
6. L’innovazione deve essere premiata
7. La tecnologia informativa. La sola informatizzazione non risolverà i problemi.
Ma come si fa ad agire con un approccio di governance efficace? E’ necessario relativamente a tutte le
dimensioni prendere in considerazione anche i seguenti elementi:
Analisi e sviluppo della CULTURA ORGANIZZATIVA

Appartenenza

Miglioramento qualità

Garanzia della sicurezza
Struttura, processi, ruoli, responsabilità

Esplicitati

«Flessibilmente» gestiti

Coordinamento e sinergia
Vision condivisa e «gestita»
Feedback continuo
5
6
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2
Porter M E, What Is Value in Health Care?N Engl J Med 2010; 363:2477-2481
© Piera Poletti CEREF Padova [email protected]

Auto feedback

Peer feedback

Leadership feedback

Esiti

Performance

Sviluppo
Indicatori

Qualità

Sicurezza

Personale: Competenze, performance, formazione, riconoscimento
Benchmarking

Interno

Esterno
Knowledge management
Organizzazione che apprende
Per assicurare il recupero di risorse una possibile via che deve coinvolgere tutti potrebbe essere
quella di riconoscere ed eliminare gli sprechi nel sistema. Un esempio viene fornito dagli USA7, dove le
seguenti sei categorie assorbono più del 20% di costi aggiuntivi inutili in sanità:
•
Interventi inutili
•
Mancato o carente coordinamento
•
Errori/carenze nella erogazione dei processi assistenziali
•
Burocratizzazione (passaggi inutili)
•
Errori nella definizione dei costi e delle tariffe (mancata comparazione)
•
Frodi ed abusi
Coinvolgimento
Una barca non va avanti se ciascuno rema alla propria maniera
Proverbio Swahili
Come evidenziato nella definizione di governance offerta da Rhodes, l’elemento essenziale è la
PARTECIPAZIONE da parte di tutti, che va sollecitata in ogni momento e situazione8.
Sia gli ospiti che le loro famiglie, che i membri del loro nucleo allargato, ma anche i volontari e la
comunità debbono essere coinvolti con strategie mirate, sistematiche, valutate relativamente alla loro
7
Berwick DM, Hackbarth HD, Eliminating Waste in US Health Care JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No. 14, pagg 1513-1516
8
Poletti P, Partnership, Salute e Territorio, 2010, 183
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efficacia ed impatto. E’ fondamentale la forte valorizzazione dell’istruzione dell’ospite e della famiglia
rispetto ad ambiti di potenziale auto gestione (selfcare, selfmanagement), vista come una azione di aiuto alla
autonomia e attraverso di essa al riconoscimento e alla dignità della persona.
Fondamentale è il coinvolgimento del team. Si rinvia ad approfondimenti specifici, ma si richiamano
in questa sede alcuni requisiti del team per il cambiamento, che sono i seguenti: agilità, comunicazione,
entusiasmo, orientamento all’obiettivo, innovazione, credere gli uni negli altri (rispetto e fiducia), attenzione
ai dettagli, imparzialità, coraggio, onestà, umorismo. Tutti e ciascuno devono “Dare valore al lavoro nel
team”, assicurando di aggiornarsi e aggiornare, contribuire attivamente, onestà reciproca, valorizzarsi
reciprocamente, sicurezza psicologica. Lo sviluppo di competenza9, non solo specifica al proprio lavoro
professionale, ma anche per contribuire efficacemente al lavoro di tutti è essenziale. La FORMAZIONE
diventa quindi una strategia importantissima, che deve essere progettata con attenta analisi dei bisogni, ma
anche del contesto e delle sue tendenze.
Una leadership autorevole “empowering” può creare un contesto di professionisti “committed”
(dedicati) a perseguire insieme obiettivi per la persona ospite, il nucleo famigliare, la comunità ma anche il
benessere degli operatori stessi.
La forza è nelle differenze, non nelle similitudini
Stephen Covey (scrittore)
Certo il contesto è difficile e spesso senza risposte, ma
proprio per questo è necessario il contributo di tutti per
trovare le migliori soluzioni possibili e sostenibili,
considerando l’integrazione e le sinergie interne ed
esterne.
La cosa importante è INIZIARE ORA, SUBITO,
insieme.
9
Poletti P, Competenza, Care, Il Pensiero Scientifico editore, 3, 2008
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