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Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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Parte I
Sanità Pubblica, Promozione della Salute
e Stili alimentari
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Alimentare il benessere della persona
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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Capitolo I
“Alimentare” il benessere della persona in una nuova Sanità
Pubblica
Giancarlo Pocetta
Tutto ciò che impedisce di tenere conto dei bisogni fondamentali
dell’uomo: autonomia, empowerment e libertà,
è una causa potente di malattia
M. Marmot
I.1 Vecchia e nuova Sanità Pubblica
Mangiare, alimentarsi, nutrirsi rappresentano con sfumature diverse quel
bisogno primario degli individui volto a garantire ad ognuno la base fisiologica
per condurre una vita sana e produttiva. E intorno alla soddisfazione di questo
bisogno si sono coagulate azioni, politiche, organizzati servizi che vedono
protagonisti tutti i settori della nostra società: l’amministrazione pubblica, il
sistema economico, il settore dell’istruzione, il mondo del lavoro, la sanità, la
produzione culturale. Nello stesso tempo, l’alimentazione si è profondamente
culturalizzata assumendo valori e pratiche diverse tra le popolazioni e i gruppi
di popolazione. Questa complessità che si manifesta rispetto al “semplice”
atto fisiologico del mangiare risalta con tutta evidenza quando si affronta il
tema del rapporto tra alimentazione e salute (Turconi, 2007). Mentre è chiaro
il nesso tra alimentazione e vita, così come lo è quello tra alimentazione e
malattia, merita oggi di essere approfondito il rapporto tra alimentazione e
salute ovvero: in che modo l’alimentarsi può favorire maggiore salute? E,
di quale salute stiamo parlando? In questo capitolo si affronteranno queste
domande dal punto di vista di quella disciplina delle scienze della salute che
prende il nome di Sanità Pubblica. Partendo da una storica definizione, si
vedrà come il fare sanità pubblica non sia di pertinenza esclusiva del settore
sanitario e che, proprio a partire da un’idea di salute che va oltre i confini
del malessere e della malattia e che vede le persone come soggetti attivi e
responsabili della propria salute e del proprio benessere, le responsabilità
di fare sanità pubblica rispetto all’alimentazione siano distribuite in modo
molto chiaro e preciso tra i diversi settori della società.
Le decisioni, i comportamenti che le persone adottano relativamente
alla propria alimentazione e gli stessi processi educativi attraverso i quali si
cerca di stimolare nuove consapevolezze verso il rapporto tra alimentazione
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Alimentare il benessere della persona
e salute e di ispirare stili alimentari più capaci di produrre salute, rappresentano un importante determinante del nostro benessere e, in quanto tale,
oggetto di studio delle scienze della salute tra cui la Sanità Pubblica.
“La sanità pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita,
promuovere la salute e l’efficienza fisica attraverso l’impegno organizzativo della
comunità per la salubrità dell’ambiente, il controllo delle infezioni comunitarie,
l’educazione degli individui sui principi dell’igiene personale, l’organizzazione di
servizi medici ed infermieristici per la diagnosi precoce ed il tempestivo trattamento delle malattie, e lo sviluppo di un’organizzazione sociale che possa assicurare
all’individuo nella comunità uno standard di vita adeguato al mantenimento della
salute” (C.E.A. Winslow, 1920)
Questa “vecchia” definizione di sanità pubblica contiene molti elementi
che ancora oggi riconosciamo essenziali. Tuttavia, da allora molti anni sono
passati durante i quali i concetti portanti hanno avuto una, a volte decisiva,
trasformazione. Prima di tutto, il concetto di salute.
I.1.1 Cosa “produce” la salute?
La salute è uno dei maggiori determinanti dello sviluppo sociale, economico, politico di una comunità. Il concetto di salute come assenza di malattia
ha dominato il panorama fino a pochi decenni or sono. È della fine degli
anni ’40 infatti la celebre definizione, contenuta nella Costituzione de 1948,
nella quale l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)1 identificava la
salute come “uno stato di completo benessere fisico, sociale e sociale e non
la mera assenza di malattie o infermità”. A partire da quella definizione si è
affermata un’idea di salute sempre più legata a una dimensione processuale; la salute, si è detto non può essere considerata un bene acquisibile una
volta per tutte o addirittura un fine dell’esistenza; piuttosto la salute è un
divenire, un processo che si sviluppa in tutto l’arco della vita delle persone,
“dalla culla alla tomba”, e che esse stesse contribuiscono a costruire, insieme
ad altre persone, alle organizzazioni sociali, ai servizi, sia attivando risorse
individuali (abilità/capacità personali/life skills) sia risorse che trovano nel
proprio contesto di vita e che rappresentano le “opportunità di salute” a loro
disposizione. La figura 1 riassume il moderno concetto di salute.
La visione di salute espressa dal modello elaborato dal progetto EUPIHD2
è quella dell’integrazione tra una dimensione patogenica, “negativa”, che
Nel presente capitolo e in quelli successivi sarà utilizzato l’acronimo OMS.
Il progetto EUHPID finanziato dall’Unione Europea e costituito dai rappresentanti di diverse università appartenenti ai vari stati dell’Unione si proponeva di elaborare un framework
concettuale e un set di indicatori per la valutazione di interventi di promozione della salute.
Al progetto ha partecipato anche il Centro sperimentale per l’educazione sanitaria dell’Università di Perugia.
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Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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Figura 1 - Il modello EUHPID (European Health Promotion Indicators Development) sullo
sviluppo di salute (Davies et al. 2006)
mette al centro la malattia da rimuovere o i fattori di rischio da prevenire ed
una visione “positiva”, salutogenica, che si concentra sulle capacità individuali e sulle risorse della comunità per individuare cosa “produce salute”.
La sua peculiarità risiede nell’aver cercato di connettere, e non tanto di
contrapporre, diverse prospettive attualmente in uso nei contesti di cura
e di sanità pubblica, evidenziando in quale direzione riorientare le azioni
per promuovere salute. Nella figura circolare più al centro del rettangolo
troviamo le dimensioni della salute, le quali si definiscono in rapporto alle
capacità delle persone di gestire e controllare la loro salute. L’individuo
nelle sue componenti bio-psico-sociali si inserisce in un contesto più ampio, quello del suo ambiente e delle opportunità di salute che vi trova. Ad
esempio, rispetto al rapporto alimentazione e salute, la valutazione dello
stato di salute di un soggetto sarà data dalle condizioni psico-fisiche e
sociali in una data situazione, attraverso le quali egli avrà costruito il suo
personale equilibrio (tra aspetti funzionali, di immagine e di relazioni sociali
soddisfacenti); dalle opportunità di salute, che possono essere costituite
dalla percezione dei costi, dal tempo da spendere per curarsi, dalla possibilità di accedere a un servizio. Tra le opportunità si incorporano, a loro
volta, aspetti legati a come la salute può influire sulle proprie abilità di
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Alimentare il benessere della persona
coinvolgimento in relazioni significative, avere amici, trovare lavoro. Tutto
ciò riguarda una naturale evoluzione della valutazione delle condizioni dello
stato di salute che, come ricordavamo, si muove in un continuum tra un
polo ideale di completo benessere e un polo ideale di malattia. Non si tratta,
quindi, di stabilire se una persona è sana o malata, bensì in che misura
essa si allontana o si avvicina ai punti estremi di salute e di malattia. Tale
evoluzione naturale può incepparsi e può essere affrontata a partire da due
differenti modi di vedere la salute: patogenesi e salutogenesi.
L’orientamento salutogenico
La salutogenesi (Antonovsky, 1996) si interessa principalmente di ciò
che crea salute ovvero di tutto ciò che permette alle persone anche in situazioni di forte avversità (un trauma, una malattia cronica, la disabilità,
precarie condizioni socioeconomiche) di compiere scelte di salute utilizzando risorse e implementando capacità. I due costrutti principali della
salutogenesi sono: le Risorse Generali di Resistenza (GRRs) e il Senso di
Coerenza (SOC) (Lindström, Eriksson, 2005). Le risorse sono di diverso
tipo: interne (fattori biologici, caratteristiche di personalità) ed esterne
(beni a disposizione nel proprio contesto, relazioni). Non ci si riferisce
solo a ciò che c’è a disposizione ma a ciò che le persone sono in grado di
utilizzare e riutilizzare; infatti, possono esserci risorse a disposizione ma
se le persone non le riconoscono o non vi hanno accesso è come se non
esistessero. Le Risorse di Resistenza agiscono a livello individuale, comunitario, sociale, organizzativo; con esse le persone possono costruirsi un
bagaglio di esperienze in grado di aiutarle a ricostruire la trama della loro
esistenza in situazioni di stress, a trovare un significato per dirigersi verso
una salute positiva. Risorse sono ad esempio: denaro, conoscenze, esperienze, autostima, strategie di coping3, legami, supporto sociale, impegno,
cultura, intelligenza, tradizioni, ideologie, arte, religione (ibidem). Averle
a disposizione o poterle facilmente reperire significa avere più possibilità
di affrontare le situazioni della vita. Tuttavia, come si è già affermato, più
importante della disponibilità di risorse è l’abilità di utilizzarle; per fare
questo, e quindi per creare il proprio equilibrio di salute, le persone hanno
bisogno di comprendere la situazione in cui si trovano, in quel momento
e nel suo insieme, di riconoscere le risorse e di utilizzarle con successo.
Il muoversi in direzione della salute è favorito da quello che Antonovsky
definisce “Senso di Coerenza”: “un globale, …, sentimento che qualsiasi
cosa accada nella vita essa può divenire comprensibile e può essere gestita.
C’è anche uno scopo e significato legato ad ogni cosa” … “che: gli stimoli
che provengono dal suo ambiente interno ed esterno nel corso della sua
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Si rimanda al capitolo X
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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vita sono strutturati, predicibili e spiegabili, sono disponibili le risorse per
rispondere a questi stimoli, ed infine che questi stimoli rappresentano sfide
degne di investimento ed impegno” (Antonovsky, 1987). Le componenti
chiave del Senso di Coerenza vengono dunque riassunte in: comprensibilità
(knowledgeability), ovvero la componente cognitiva, gestibilità (manageability), ovvero la componente operativa e comportamentale, significatività
(meaningfulness), ovvero la componente motivazionale.
Si possono, quindi, definire risorse utili quelle che contribuiscono al verificarsi di esperienze di vita che diano un senso, sia di tipo cognitivo che
emotivo, al mondo di ognuno. Il Senso di Coerenza si correla positivamente
agli esiti di salute, alla qualità di vita ed a migliori misure psicologiche di
benessere. Esso stesso rappresenta una delle risorse interne per la salute.
La profondità del Senso di Coerenza incide sulle capacità delle persone di
utilizzare le risorse disponibili per conservare salute e benessere. Le persone con un marcato Senso di Coerenza reagiscono in maniera flessibile
alle sollecitazioni e possono attivare risorse adeguate alla situazione.
Nella sua essenza l’approccio salutogenico può essere considerato lo
sfondo teorico della promozione della salute e l’approccio di Antonovsky
fornisce una risposta alla domanda “che cosa produce salute?” collocandosi
in una prospettiva prevalentemente centrata sulla persona.
Riepilogando, al centro della figura rettangolare troviamo tutto ciò che
determina il naturale sviluppo di salute di un soggetto inserito nell’ampio
contesto delle opportunità di salute per la qualità della vita, ai due lati troviamo le risposte di due modelli, patogenesi e salutogenesi, che si estendono
apparentemente in direzioni diverse. La promozione della salute si configura
dunque come un input intenzionale nel processo di sviluppo naturale di salute
che supporta l’utilizzo di risorse e aumenta le opportunità presenti nel contesto, permettendo alle persone di avere un maggior controllo e migliorare la
propria salute, ad esempio attraverso la “partecipazione” al piano terapeutico
o supportando l’accesso alle cure per le minoranze o altri soggetti deboli.
I.1.2 Rerum Cognoscere Causas
L’orientamento proposto dal modello di “sviluppo di salute” insieme
alla “scoperta” della dimensione salutogenica della salute ci permettono
di ridefinire completamente l’approccio etiologico alla salute, ovvero alla
conoscenza delle Cause della salute. Il considerare la salute come il prodotto
di una duplice dimensione, saluto e pato – genica, porta come conseguenza
pratica il dover riconoscere prima di tutto che è la comunità nel suo insieme
il contenitore dei determinanti della salute e, come conseguenza derivata,
che il settore sanitario non può più essere l’unico titolare delle azioni della
salute ma che ci sono altri soggetti nella comunità che devono assumersi
responsabilità nei confronti della salute dei cittadini ed occorre che tra que-
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Alimentare il benessere della persona
sti soggetti si stabiliscano solide alleanze per la salute, il settore sanitario
deve riorientare la sua missione per poter essere un protagonista di questo
processo. Le conseguenze sottese al nuovo modello di salute sono quindi
complesse e le approfondiremo partendo da tre parole chiave: determinanti
di salute, alleanze per la salute e ruolo dei servizi sanitari.
Determinanti di salute
“I determinanti di salute sono l’arco dei fattori individuali, sociali, economici e ambientali che determinano lo stato di salute delle persone e
delle comunità”. Questa definizione che ci viene consegnata dal Glossario
della Promozione della salute nella versione del 1998, mostra che i fattori
che, per usare il linguaggio della teoria salutogenetica, producono la salute
sono molteplici e interagiscono tra di loro. Essi riguardano non solo quello
che ha a che fare con ciò che l’individuo è “in sé”: il suo corredo genetico, ad esempio, oppure i suoi comportamenti ed il suo stile di vita ma i
determinanti risiedono anche nelle decisioni e nelle azioni che riguardano
la gestione dell’ambente, sia esso fisico che organizzativo che accoglie e
regola la vita delle persone, nelle scelte che riguardano l’istruzione oppure
l’offerta di beni oppure l’organizzazione e la remunerazione del lavoro, etc.
È dunque nel contesto comunitario e nei diversi setting che lo compongono, ad esempio: la scuola, il mondo del lavoro, la città, che si produce
quell’equilibrio di salute di cui stiamo parlando.
Alleanze per la salute
“Alleanza per la salute consiste nella partnership tra due o più soggetti
che ha lo scopo di conseguire uno o più obiettivi di salute condivisi”. Il
riconoscimento dell’origine dei determinanti di salute in una molteplicità di
soggetti contemporaneamente presenti e attivi nella comunità, genera chiare indicazioni su come affrontare il lavoro per la salute; la salute si produce
attraverso una cooperazione tra questi soggetti che avviene attraverso una
mediazione tra diversi partner riguardo alla definizione di obiettivi comuni
di salute, di regole etiche di base, di accordi sulle forme organizzative della
cooperazione, l’individuazione di aree comuni di lavoro e la valutazione
partecipata di ciò che è successo. Queste alleanze tra produttori della salute
hanno lo scopo fondamentale di facilitare le scelte di salute che le persone
possono compiere nella loro vita quotidiana, nel decidere cosa mangiare
ad esempio, oppure come muoversi, come lavorare etc.
Ruolo dei servizi sanitari
Nei processi di produzione della salute il ruolo dei servizi sanitari, pubblici e privati, è centrale ma non sufficiente. È infatti del tutto evidente che
molta parte delle decisioni che produrranno effetti sull’equilibrio di salute
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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della comunità vengono prese da soggetti e istituzioni lontane dal servizio
sanitario, negli assessorati dei Comuni, nelle direzioni scolastiche, nei luoghi
di lavoro. Nello stesso tempo, la missione del servizio sanitario, e in special
modo del settore dei servizi di sanità pubblica, richiede agli operatori ed
ai servizi di influire su quelle decisioni per poter conseguire i propri obiettivi di protezione della salute, prevenzione financo di cura e riabilitazione.
Dunque il tradizionale atteggiamento “di attesa” che era proprio di servizi
centrati sulla cura risulta inappropriato rispetto agli scenari disegnati dal
nuovo modello di salute. Occorre che i servizi sanitari e, in particolare,
quelli di sanità pubblica, riorientino la propria visione sulla salute e la propria missione di produttori di salute secondo un atteggiamento orientato
all’empowerment dei cittadini e della comunità, all’intersettorialità ed alla
partecipazione come metodo di lavoro.
I.1.2 La promozione della salute
Il “lancio”, da parte dell’OMS nel 1986, della Promozione della salute
come strategia di azione per la salute, ha impresso un forte dinamismo
verso una revisione degli approcci sulla salute. In realtà, come si è visto
nella definizione di Sanità Pubblica di Winslow, il tema della promozione
della salute era già presente agli inizi del XX secolo dove esso si poneva
come una delle tre finalità della “vecchia” sanità pubblica.
Il tema della promozione della salute è presente quindi da molto tempo sulla scena della sanità pubblica, tuttavia solo da pochi anni possiamo
affermare di averne raggiunto una definizione compiuta.
La promozione della salute è oggi oggetto di un grande lavoro di ricerca
e di applicazione nelle realtà concrete, esistono Istituti Nazionali di promozione della salute che coadiuvano le politiche di molti stati, la promozione
della salute è stata acquisita come una strategia guida di molti Piani Sanitari nazionali e regionali, esistono organismi scientifici, importanti progetti
di ricerca e riviste scientifiche che pubblicano contributi sull’impatto delle
azioni di promozione della salute4.
La Promozione della Salute nel suo senso moderno è entrata potentemente nella scena della sanità pubblica alla fine degli anni ’70 quando si
sono poste le basi per una sua sistematizzazione disciplinare ed operativa. Questo processo può essere riassunto in alcune tappe fondamentali
(Catford, 2007).
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In Italia diamo solo alcuni riferimenti. I Pian Sanitari Nazionali a partire da quello 19982000 “Un Patto di Solidarietà per la Salute” hanno posto al centro delle strategie ed obiettivi
la promozione della salute, ad essi si sono accompagnati i Piani Sanitari che le Regioni hanno
messo a punto. La strategia Guadagnare Salute che ha indicato e fornito strumenti per sviluppare un approccio intersettoriale nelle politiche sanitarie nazionali e regionali.
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Alimentare il benessere della persona
Il primo momento significativo verso la piena definizione della promozione della salute si può certamente collocare nel 1978 nell’ambito della
Conferenza mondiale che l’OMS tenne ad Alma Ata in Kazakistan nell’allora
Unione Sovietica. In quella occasione, la Dichiarazione di Alma Ata adottò
l’Assistenza Sanitaria di Base (Primary Health Care) come il meccanismo
principale di erogazione dei servizi sanitari e, crucialmente, riconobbe che
più salute non significava avere più servizi sanitari o semplicemente aderire
fedelmente a norme sanitarie, ma che lo sviluppo della salute nelle comunità
passava principalmente attraverso un “passaggio di potere” dai fornitori dei
servizi (providers) ai consumers, i cittadini, che dovevano essere considerati co-produttori della propria salute e la cui partecipazione ai processi di
salute doveva essere fortemente facilitata attraverso opportune scelte nelle
politiche e nell’organizzazione sanitaria5. Gli indirizzi formulati ad Alma Ata
condussero l’OMS, nel 1981, al lancio della prima strategia di “Salute per
tutti entro il 2000” (Health for All by 2000) che fissava i principali obiettivi
di salute da raggiungere entro la fine del Millennio. Al di là dell’effettivo
conseguimento di tutti gli obiettivi indicati dall’OMS, “Salute per Tutti” ha
rappresentato un importante motore di sviluppo della promozione della
salute nella maggior parte dei Paesi del mondo. A partire dai primi anni ’80
quindi il termine promozione della salute si affermò progressivamente man
mano che la ricerca scientifica documentava l’efficacia di questo approccio nel migliorare le condizioni di salute delle popolazioni. Tuttavia furono
necessari due ulteriori passaggi perché si chiarissero definitivamente il
significato e le implicazioni operative della promozione della salute. Questi
passaggi sono rappresentati dal Documento OMS The concepts and principles of Health Promotion emanato in una riunione di esperti a Copenhagen
nel 1984 e, finalmente, la Conferenza di Ottawa nel 1986 che, con la sua
Dichiarazione finale, ha sancito la definizione di promozione della salute
alla quale oggi tutti fanno riferimento (AA.VV., 2007).
La promozione della salute non è quindi una delle tante possibili azioni
sanitarie ma un processo globale che coinvolge tutta la comunità - settore
pubblico, settore privato, società civile - diretto sia a rinforzare le abilità e le
competenze individuali (i determinanti individuali della salute) sia a determinare un’azione che investa le condizioni sociali, ambientali ed economiche (i
determinanti sociali e politici di salute) in modo da mitigarne l’impatto sulla
salute individuale e collettiva e sfruttarne le potenzialità per migliorare le
condizioni di salute. Prerequisiti fondamentali per la salute sono: la pace, un
ecosistema stabile, la giustizia e l’equità sociale, la disponibilità delle risorse
fondamentali per vivere: cibo, educazione e risorse economiche.
È sull’onda di questi principi sanciti ad Alma Ata che venne promulgata – in Italia – la legge
istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, la legge 833 del 23 Dicembre 1978.
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Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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Promozione della Salute
La promozione della salute é il processo che consente alle persone di acquisire un maggior
controllo della propria salute, e di migliorarla.
La promozione della salute rappresenta un processo socio-politico globale: esso investe
non soltanto le azioni finalizzate al rafforzamento delle capacità e delle competenze degli
individui, ma anche l’azione volta a modificare le condizioni sociali, ambientali e economiche in modo tale da mitigare l’impatto che esse hanno sulla salute del singolo e della
collettività. La promozione della salute é il processo che consente alle persone di acquisire
un maggior controllo dei fattori determinanti della salute e, di conseguenza, di migliorare
la loro salute.
Figura 2 - La Carta di Ottawa (OMS, 1986)
Per approccio globale si intende un approccio che integra le cinque
strategie di intervento che l’OMS indica per avviare e gestire la promozione della salute nei diversi contesti sociali (Tabella 1): stimolare politiche
pubbliche che pongano al centro dei propri obiettivi “anche” la salute dei
cittadini e creare ambienti di vita e di lavoro supportivi per la salute di chi
ne fa parte; ciò vuol dire adottare strategie di azione basate sull’analisi dei
setting, o contesti, nei quali i cittadini vivono e lavorano, amano e giocano,
esempi sono: il setting/contesto “ambiente scolastico”, il setting/contesto
“ambiente di lavoro”, il setting/contesto: “ambiente urbano”, il setting/
contesto: “ambiente sanitario”, ecc. All’interno di questi contesti e di altri
che è possibile individuare nella nostra società complessa, vi è ormai evidenza che la salute aumenta a seguito di azioni basate sullo sviluppo delle
capacità delle comunità (empowerment delle comunità) e dello sviluppo
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Alimentare il benessere della persona
Tabella 1 - Le cinque “strategie” della promozione della salute, Ottawa (OMS, 1986)
Mettere la salute al centro La promozione della salute non è esclusiva competenza delle
delle politiche pubbliche
strutture sanitarie e delle politiche sanitarie di un Paese ma
tutte le aree delle politiche pubbliche (le politiche del lavoro,
quelle educative, dell’ambiente, ecc.) devono dimostrare
ai cittadini il loro impatto sulla salute e devono provvedere
adeguati investimenti. Lo scopo ultimo è quello di creare
ambienti (di lavoro, scolastici, urbani, ecc.) che consentano
alle persone di condurre una vita la più salutare possibile
Creare ambienti che siano di Un ambiente che supporta/sostiene la salute è quello che
supporto alla salute
offre alle persone protezione dai rischi e dai danni e che
consente di allargare la possibilità di realizzare autonomamente la salute. Ambienti supportivi per la salute si
realizzano là dove le persone vivono: il luogo di lavoro, la
scuola, la città, il quartiere, ecc., e là dove le persone possono trovare risorse per sviluppare il proprio empowerment
verso la salute. Questi si realizzano attraverso leggi, azioni
organizzative e azioni di supporto sociale.
Rinforzare l’azione
L’azione comunitaria per la salute consiste in tutte le azioni
comunitaria per la salute
collettive che sono dirette ad aumentare il controllo di una
comunità sui determinanti di salute individuali, sociali ed
economici. Queste azioni comportano la partecipazione
dei cittadini nell’analisi dei bisogni di salute, alla presa di
decisioni per affrontarli e risolverli, all’individuazione delle
risorse necessarie, alla soluzione di possibili conflitti, alla
valutazione dei risultati ottenuti. In questo modo si crea un
empowerment della comunità verso la salute. Attraverso la
partecipazione dei cittadini, singolarmente e attraverso le
proprie organizzazioni, si offre un supporto sociale ad azioni
di controllo e cambiamento dei determinanti di salute.
Sviluppare le abilità
Sono quelle qualità che permettono alle persone di attuare
personali
comportamenti positivi verso la propria salute nella vita
quotidiana. Sono, ad esempio, la capacità decisionale e
di problem solving , il pensiero critico e creativo, la consapevolezza di sé e l’empatia, la capacità di comunicare e
di stabilire relazioni significative, la capacità di gestire le
emozioni e lo stress.
Riorientare i servizi
È caratterizzata da un esplicito interesse verso il raggiunsanitari
gimento degli obiettivi di salute della popolazione reso
evidente dal modo in cui i servizi sanitari sono organizzati
e finanziati. I servizi devono sviluppare un atteggiamento
ed un’organizzazione che sappiano bilanciare gli obiettivi
di salute individuali con quelli della comunità. Il settore
sanitario, pur non avendo una competenza esclusiva sulla
salute, gioca tuttavia un importante ruolo di leader nel
sostenere un’azione intersettoriale che coinvolge tutti gli
altri settori del contesto sociale.
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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delle capacità personali (empowerment individuale). Infine, il motore di
tutto ciò è lo stesso sistema dei servizi sociosanitari organizzati il quale
dovrà adeguare le proprie vision e mission per renderle coerenti con questi
approcci e conseguentemente adattare i propri modelli organizzativi.
A partire dalla dichiarazione di Ottawa 1986, periodiche Conferenze
Mondiali dell’OMS sulla promozione della salute hanno via via approfondito
e specificato i vari aspetti di queste strategie. La tabella seguente (Tabella
2) riassume le tappe e i contenuti principali che hanno scandito il percorso
della promozione della salute fino ad oggi.
I.1.3 Il cerchio si chiude
Alla Dichiarazione di Ottawa fu apposto un sottotitolo estremamente significativo: “In movimento verso una nuova sanità pubblica”. Cosa vuol dire?
Rispetto a Winslow, la Nuova Sanità Pubblica mette definitivamente al centro
il concetto di empowerment, quindi il riconoscimento che la salute passa
prima di tutto attraverso un processo di controllo dei determinanti da parte
degli individui e delle comunità (empowerment individuale e della comunità)
e che, a sua volta, condizione perché l’empowerment possa realizzarsi effettivamente nella vita quotidiana dei cittadini, si attui un processo partecipativo
di co-produzione della salute. Da questo punto di vista la promozione della
salute è un processo che innerva tutte le dimensioni del vivere e le decisioni
che influiscono sulle scelte di vita delle persone e ciò in misura crescente
quanto più avanza il processo di globalizzazione anche rispetto alla salute
(Lemma, 2005). Questa consapevolezza rappresenta il più recente sviluppo
della promozione della salute, quello che ha portato a formulare l’idea che
la Salute debba essere una priorità di tutte le “Politiche pubbliche” (Health
in All Policies). Possiamo dunque riassumere questo lungo itinerario, che ha
visto intrecciarsi nuove consapevolezze intorno a questioni fondamentali per
la vita degli uomini e delle donne: che cosa è la salute? Dove si produce la
salute? Come promuovere la salute?, richiamando l’indirizzo formulato dalla
Dichiarazione di Ottawa (ancorché espresso con uno stile più letterario ed
evocativo che tecnico): “La salute si produce nel contesto della vita quotidiana: dove la gente vive, ama, lavora, gioca”. Tutte le azioni e le strategie
di promozione della salute hanno lo scopo di facilitare le scelte che i cittadini
e le comunità operano a favore dello sviluppo della propria salute.
I.2 Alimentazione e Nuova Sanità Pubblica
I concetti illustrati finora forniscono le basi per un approccio di promozione della salute attraverso l’intervento sull’alimentazione, ovvero le
indicazioni su come, cioè, “alimentare” il benessere della persona!
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Alimentare il benessere della persona
Tabella 2 – Il processo storico della Promozione della salute
Dichiarazione di Alma Ata Viene adottata l’Assistenza Sanitaria di Base (Primari Heal(OMS, 1978)
th Care) come principio guida delle politiche e delle azioni
sanitarie.
Health for All by 2000
Fissa gli obiettivi di salute fondamentali da raggiungere entro
(OMS, 1981)
la fine del millennio
Concepts and Principles of Individua le questioni critiche della promozione della salute
Health Promotion
e prepara la Conferenza di Ottawa
(OMS, 1984)
I Conferenza Internazionale Definizione di Promozione della salute e individuazione delle
OMS sulla Promozione della strategie chiave
salute (Ottawa, 1986)
II Conferenza Internazio- Raccomandazioni di Adelaide su “Costruire una Politica
nale OMS sulla Promozione Pubblica per la Salute”. Raccomandato ai decisori politici di
della salute
includere la salute tra le priorità in tutte le politiche pubbliche
(Adelaide, 1988)
ed incrementare gli investimenti per la salute
III Conferenza Internazio- Indicazioni di Sundsvall per assicurare “Ambienti supportivi
nale OMS sulla Promozione per la salute”. Enfatizza il concetto di sostenibilità ambiendella salute
tale come fattore di salute e la centralità dell’azione sociale
(Sundsvall, 1991)
svolta dalle comunità
IV Conferenza Internazio- La Dichiarazione di Jakarta sulla “Promozione della salute
nale OMS sulla Promozione nel XXI secolo” richiama gli Stati membri verso cinque priodella salute
rità: a) promuovere la responsabilità sociale per la salute,
(Jakarta, 1997)
b) aumentare gli investimenti per la salute, c) allargare le
partnership per la promozione della salute, d) operare per
lo sviluppo dell’empowerment a livello individuale e comunitario, e) assicurare un’infrastruttura organizzativa per la
promozione della salute
V Conferenza Internazio- Indicazioni per “la Promozione della salute: dalle idee alle
nale OMS sulla Promozione azioni”. Conferma il contributo della promozione della salute
della salute
nel sostenere i processi di salute a livello locale, nazionale e
(Città del Messico, 2000) internazionale e richiama gli Stati ad una maggiore programmazione basata sulla promozione della salute
VI Conferenza Internazio- Carta di Bangkok per la Promozione della salute in un mondo
nale OMS sulla Promozione globalizzato. Ridefinisce le finalità e le azioni della promoziodella salute
ne della salute nei grandi processi mondiali: globalizzazione
(Bangkok, 2005)
dell’economia e della comunicazione, cambiamento climatico,
sviluppo della gnomica, cambiamento geopolitica, aumento
delle disuguaglianze nella salute. Indica cinque azioni: a)
sostenere la salute attraverso il rispetto dei diritti umani, b)
sviluppare azioni sostenibili sui determinanti socioeconomici
della salute, c) costruire capacità di sviluppo di politiche,
leadership, pratiche di promozione della salute, ricerca e disseminazione della conoscenze, alfabetizzazione per la salute,
d) sviluppare una legislazione che assicuri un alto livello di
protezione dagli infortuni e la salute e il benessere di tutti gli
individui, e) costituire alleanze tra organizzazioni pubbliche
e private, non governative, internazionali per favorire azioni
sostenibili per la salute.
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
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Come vedremo nei capitoli dedicati alla situazione europea e alle risposte
italiane, la promozione della salute è stata acquisita definitivamente come
strategia guida per affrontare problemi di salute molto importanti quale quello,
ad esempio, di ridurre la frequenza dell’obesità giovanile nelle popolazioni.
Rispetto a questo esito finale di salute, si sottolinea anche che un cambiamento degli stili alimentari oggi prevalenti debba essere considerato un risultato
intermedio da perseguire con forza. A partire da queste considerazioni, la domanda alla quale vogliamo rispondere in questa seconda parte del capitolo è la
seguente: “in che modo i concetti di: setting, intersettorialità, empowerment
e partecipazione, che definiscono la “nuova” sanità pubblica, possono essere
utilizzati per individuare i soggetti e le azioni di un programma finalizzato ad
influire positivamente sugli stili alimentari di una comunità?”.
Le conoscenze scientifiche oggi disponibili relativamente all’efficacia
degli interventi di promozione della salute in quest’area ci permettono di
individuare i tre elementi chiave di un programma di promozione della
salute nell’alimentazione: a) i soggetti che, nella comunità, hanno una
responsabilità verso il problema, b) i contesti dove collocare gli interventi;
c) le azioni ritenute più efficaci sulla base di “prove di efficacia”.
I soggetti chiave della comunità possono essere distribuiti in tre livelli di
responsabilità (NICE, 2006). Il “livello di governo” corrispondente al luogo
della formazione delle decisioni politiche nei settori di policy; nel caso del Servizio Sanitario Nazionale italiano, i livelli di governo si collocano su due piani:
nazionale (Ministero della Salute) e regionale (Amministrazioni Regionali).
Il “livello strategico” che corrisponde alla definizione di obiettivi di programmazione, strategie e allocazione delle risorse (ad esempio, le Direzioni Strategiche delle Aziende Sanitarie Locali o Ospedaliere). Ed infine,
il “livello operativo” ovvero quello dove avviene la progettazione operativa
e l’attuazione sul campo delle indicazioni progettuali.
I contesti di intervento che la ricerca individua come quelli critici per l’efficacia di azioni di promozione della salute rispetto al tema dell’alimentazione
sono sei: il Servizio sanitario; gli Enti locali e gli altri partner istituzionali della
comunità; i contesti relativi ai primi anni di vita (2-5 anni); il contesto scolastico, il contesto lavorativo; i contesti: auto-aiuto, profit, e associazionismo.
Nella Tabella6 che segue, in ciascuna cella sono riportate le principali azioni che ciascun livello di responsabilità deve produrre nei diversi contesti.
La tabella 3 è stata rielaborata dai prodotti finali di due ricerche finalizzate promosse e finanziate dal Minisero della salute. La prima coordinata dalla regione Lombardia “Valutazione
di efficacia e definizione di un modello integrato di promozione della salute” La seconda coordinata dalla regione Calabria “Comunicazione informativa ed educativa per la promozione di
stili alimentari e di attività fisica per la prevenzione dell’obesità”. Entrambi i progetti avevano
lo scopo di delineare raccomandazioni e linee guida dirette a supportare azioni integrate di
promozione della salute.
6
all’obesità
(es. offerta di alimenti,
piani di trasporto)
di lavoro multidisci- ad attività fisica
plinare
l’offerta formativa
azioni nel piano del-
• Inserimento delle
cordi intersettoriali
• Vengono stipulati ac-
gnanti
formazione degli inse-
• È attuato un piano di
comportamenti di salute
• Promuove uno stile degli ambienti destinati
accordi per la sicurezza
scolastica supportivi per lavoro
forme di organizzazione sica nell’orario di
tori
specifica degli opera- • Vengono sottoscritti
strategiche
tempi che per-
• Sono stabilite regole e metta attività fi-
delle famiglie
L e d i r e z i o n i • Attiva la formazione di ciascun settore
riere nell’organizzazione delle famiglie
Segue
mazione basata su pro- rimuovere vincoli e bar- ta il coinvolgimento lato il coinvolgimento ganizzazione dei cipazione dei cittadini
Strategico
ve di efficacia
• Effettua una program- • Intraprese azioni per • Promuove e facili- • È promosso e stimo- • È attuata un’or- • Centralità della parte-
media locali
• Coinvolgimento dei
piani locali di lotta
delle aziende ai
ne con gli altri settori tori non sanitari
zioni di disuguaglianza
partecipazione
• Promuove integrazio- nelle politiche dei set• Attenzione alle situa-
• È promossa la dal servizio sanitario
della vita pubblica
operativo
programmi coordinati
s t r a t e g i c o c h e • Integrazione con i
rità sia a livello prove di efficacia
nibili risorse specifiche venzione dell’obesità
che operativo
• Destina e rende dispo- • Inserimento della pre-
l’obesità
Livello
politiche
I decisori delle operativo
livello strategico che li per l’azione contro a livello strategico una delle priorità
le proprie priorità sia a Patti interistituziona- so tra le priorità sia giovanile è considerata incluso tra le prio- proccio basato sulle
governo
zionismo
to, profit, e associa-
I contesti: auto-aiu-
• Include il problema tra • Vengono promossi • Il problema è inclu- • La lotta all’obesità • Il problema è • Adozione di un ap-
vita (2-5 anni)
lavorativo
altri partner istituzio- ai primi anni di scolastico
nali della comunità
Il contesto
Gli Enti locali e gli I contesti relativi Il contesto
Livello di
Il Servizio sanitario
Tabella 3 - Schema relativo all’intervento integrato di promozione della salute nell’alimentazione per contrastare il problema dell’obesità giovanile
16
Alimentare il benessere della persona
teoriche
sul campo
• Facilitata la partecipa-
• Sono previste
visite periodiche
• Offerta di programmi educativi
e di counseling
alimentare
una strategia multi-
componente
• Gli interventi integra-
no azioni nei contesti di
produttivo
accordi con il settore
• Ve n g o n o s t i p u l a t i
salute (es. car sharing)
per facilitare scelte di
piste ciclabili) ed azioni
ambienti supportivi (es.
menti con azioni per
azioni sui comporta-
• Gli interventi integrano
le e del volontariato
del settore commercia-
• C’è il coinvolgimento
della famiglia
un forte coinvolgimento
• Le azioni si basano su
di cura
vita e azioni nei contesti
re del peso nelle
• Controllo regola-
• Gli interventi attuano
degli studenti
all’attività fisica
tari con quelle rivolte
pazione degli scolari e fisica
trasporto che fa-
comportamenti alimen- comunità
della mensa
• Cura dell’ambiente offerte di piani di
fisica
le ore di educazione nelle mense
• Ricerca della parteci- cilitino l’attività
• Promosse a attuate
strutturata
• Integrano azioni sui azioni di sviluppo di
fase di valutazione
• Attuano un’articolata zione dei cittadini
zione dei cittadini
molata l’offerta di sulla attivazione delle
• Stipulati accordi con il tà fisica regolare e • Valorizzazione del- alimenti salutari persone
fondati su forti basi saggi mirati ai cittadini mozione di un’attivi- frutta e verdura
• Attuano interventi • Vengono lanciati mes- • Attua azioni di pro- • Offerta gratuita di • È prevista e sti- • Interventi centrati
Gli operatori • Facilitano la partecipa- settore commerciale
Operativo
Livello
Continua
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
17
18
Alimentare il benessere della persona
Promuovere stili alimentari appropriati a migliorare la salute vuol dire abbracciare molte componenti della comunità, anche contesti apparentemente
distanti, come l’ambiente di lavoro o settori delle politiche ambientali o della
mobilità urbana. La sanità pubblica, come sosteneva Winslow, è veramente
un “affare” della comunità nel suo insieme. In questo “affare” evidentemente
i servizi sanitari giocano un ruolo importante e duplice: un ruolo tecnico e
un ruolo “politico”. Da una parte essi hanno il compito di mettere in campo
le proprie specifiche competenze tecniche, ad esempio nel campo della sicurezza alimentare oppure in quello dell’educazione alimentare; dall’altra
parte, a essi è demandato il compito di attivare e catalizzare gli altri settori
della comunità verso un obiettivo di salute condiviso stimolando la collocazione del tema salute tra le priorità delle politiche pubbliche che hanno
un impatto sull’alimentazione. Nei capitoli che seguono, si vedranno molti
esempi di come il servizio sanitario, ai vari livelli di responsabilità, può attuare
concretamente questo ruolo. In questa direzione va il “ri-orientamento dei
servizi sanitari” richiesto dalla Carta di Ottawa.
I.3 Il “piacere” dell’alimentazione in Sanità Pubblica
Nell’affrontare la questione dell’alimentazione in questo testo si sono
intrecciati diversi punti di vista che pongono l’accento via via su dimensioni
cruciali dell’alimentazione, spesso proponendo questioni aperte al dibattito, alla ricerca, alla sperimentazione di nuove pratiche. Alla fine di questo
capitolo, raccogliendo la provocazione di Coveney e Bunton (Idem, 2003),
vorremmo aprire una questione cruciale rispetto alla tematica dell’alimentazione e agli stili di vita: il piacere.
Nel lungo cammino della Sanità Pubblica, infatti, si è percepito e attuato un passaggio da una visione patogenica a una salutogenica ma ci
possiamo domandare ancora: quale ruolo ha la dimensione del piacere in
questa Scienza?
La domanda è più che legittima dato che la Sanità Pubblica privilegiando
la salute, il benessere e obiettivi di salute pubblica deve sviluppare forme
di vita salutare per tutta la popolazione. Tuttavia tale dimensione come
sottolineano Coveney e Bunton è assente dalle ricerche che raramente
si focalizzano direttamente su questa dimensione, considerata come una
dimensione con radici nell’irrazionale, che spesso connota e predispone i
soggetti verso i cosìddetti comportamenti a rischio (fumare, bere, mangiare
cibi non salutari). In ultima istanza il piacere sembrerebbe essere una forma
di resistenza delle persone nei confronti delle norme e dei consigli che la
Sanità Pubblica propone. Forse tale reticenza va ricercata nella tendenza
storica a puntare l’attenzione sullo studio delle cause di malattia più che su
ciò che crea salute, ma se la Nuova Sanità Pubblica vuole cambiare vision
Sanità Pubblica, Promozione della Salute e Stili alimentari
19
e mission allora dovrebbe interrogarsi su alcune dimensioni che sono state
messe sottobanco e che invece influenzano fortemente i comportamenti
degli individui e delle comunità. Il piacere si configura come l’interfaccia
del rischio e non può essere dimenticato dalla scienza e da nuove forme di
governo sulla salute. Problematizzare tale dimensione significa ipotizzare
nuove politiche sul risk management. Nuove ricerche e sperimentazioni volte
a esplicitare e indagare questa dimensione potrebbero dirci molto sui perché
di alcune abitudini e alcuni mutamenti e sulla compatibilità degli obiettivi
e dei progetti con ciò che dà piacere e che fa star bene le persone.
Bibliografia
AA.VV. (2007), The Ottawa Charter for Health promotion: a critical reflection, Promotion &
Education, 2 (suppl.)
Antonovsky A. (1996), A salutogenic model as a theory to guide health promotion, Health
Promotion International, 11 (1), 11-18.
Beatini P., Garista P., Pocetta G. (2007), Promozione della salute in età evolutiva. Elaborazione
di un sistema di indicatori per il controllo dei determinanti di salute e la valutazione degli
interventi nella comunità e nella scuola, Educazione Sanitaria e Promozione della salute,
vol.30, n.3, Luglio-Settembre, pp 238-256.
Bengel J., Strittmatter R., Willmann H. (1999), What keeps people healthy? The current state
of discussion and the rilevance of Antonovsky’s salutogenic model of health, Research and
Practice of Health Promotion, vol. 4, Federal Centre for Health Education, Cologne.
Catford J. (2007), Ottawa 1986: the fulcrum of a global health development, in The Ottawa
Charter for Health Promotion: a critical reflection, Promotion & Education, supplement
2, pag. 6-7.
Coveney J., Bunton R. (2003), In pursuit of the study of pleasure: implications for Health
research and practice, Health: An interdisciplinary Journal for the Social Study of Health,
Illness and Medicine, vol. 7, n. 2, pp 161-179.
Garista P. (2007), Un modello per lo sviluppo di un potenziale di salute orale, in Garista P.,
Strohmenger L. (2007), Odontoiatria centrata sulla persona, SEU, Roma.
Kickbusch I., (2007), The move towards a new public health, Promotion & Education, 2
(suppl.), pag. 9.
Lemma P. (2005), Promuovere la salute nell’era della globalizzazione. Una nuova sfida per
antiche professioni, Edizioni UNICOPLI, Milano.
Lindström B. (1992), Quality of life: a model for evaluating health for all. Conceptual
considerations and policy implications, Soz Prevntivmed, vol. 37, pp 301-306.
Lindström B., Eriksson M. (2005). Salutogenesis, J of Epidemiology and Community Health,
59, 440-442.
NICE (2006), Obesity. Guidance on the prevention, identification, assessment and
management of overweight and obesity in adults and children, Ottawa Charter for Health
Promotion (1986), Health Promotion, vol. 1, pag. III-V.
Public Health in England: the Report of the Committee on Inquiry into the future development
of the Public Health Function (Acheson Report), 1988, HMSO.
The Development of a European Health Promotion Monitoring System (March 2004) The
EUHPID Project Final Report to the European Commission, DG SANCO by J.K. Davies,
International Health Development Research Centre, Faculty of health, Univerity of
Brighton, United Kingdom.
Turconi G. (2007), Alimentazione salubre: le linee guida per una sana alimentazione, in
Meloni C., Pelissero G. (ed), Igiene, Casa Editrice Ambrosiana, Milano.
Winslow C.E.A. (1920), The unitilled fields of Public Health, Science, 51.
20
Alimentare il benessere della persona
World Health Organization (1948), Constitution, WHO.
World Health Organization (1978), Primary Health Care: Report of the International
Conference on Primary Health Care, Alma Ata USSR, WHO Geneva.
World Health Organization (1991), Sundsvall statements on supportive environments for
health, WHO/HPR/HEP/95.3, WHO, Geneva.
World Health Organization (1997), The Jakarta Declaration on leading Health Promotion
into the 21st century, HPR/HEP/41CHP/BR/97.4, WHO, Geneva.