Fatti quotidiani

Fatti quotidiani
 perdita di forza muscolare transitoria di due ore dopo epidurale per
partoanalgesia: 38 cartelle per descrivere 16 differenti episodi vissuti
come negativi dalla Signora , verificatisi durante il ricovero, 4 cartelle
per la descrizione dell’episodio e per le sue conseguenze (PTSD):
denuncia penale dell’anestesista che ha somministrato
l’ultima dose di analgesico
 sanguinamento accidentale da perdita di connessione di una via
venosa: denuncia per omicidio colposo
 insuccesso manovre rianimative in lavoratore trovato esanime in una
vasca di GPL: il rianimatore denunciato per omicidio colposo
 avulsione dentaria presunta: procedimento civile
La sanzione penale
E’ sempre stata intesa come importante strumento di
controllo, ma:
-utilità? scarsa evidenza empirica in caso di
incidente
-deterrente? forti dubbi nell’impedire incidenti
tecnologici
Di fatto la tutela della salute del paziente diventa un
obiettivo subordinato alla minimizzazione del rischio
legale
COLPISCINE UNO PER EDUCARNE CENTO (1967)
È razionale individuare un capro espiatorio a seguito
dei disastri ed è utile per il gruppo dirigente attribuire
le colpe a singole persone: la loro incriminazione, e
quindi la loro trasformazione in capri espiatori,
diventa così un espediente per ritardare ed evitare
mutamenti strutturali, dal momento che l’opinione
pubblica viene indotta a credere che la punizione
esemplare dell’individuo “colpevole” possa servire
come futuro deterrente.
(Drabek e Quarantelli-1967- citati da Maurizio Catino)
Cultura della colpa (blame culture)
modello accusatorio
medicina difensiva
inerzia organizzativa
non apprendimento
dall’errore
ricerca del colpevole
errore nascosto
La cultura della colpa
-nel sistema sanitario induce il medico alla medicina
difensiva ( sovra-prescrizione di esami e trattamenti,
evitamento di procedure a rischio)
-è il primo ostacolo alla creazione di una cultura
efficace della sicurezza del paziente
-impedisce analisi sistematiche proattive
burn out di chi riceve un avviso di garanzia
 Perdita di “entusiasmo”
 Perdita di sicurezza
 Perdita di decisionalità




Insicurezza
Evitamento
Isolamento
Ansia
 Disturbo Post-Traumatico da Stress
 MOBBING istituzionale (blame culture)
L’atto medico è l’incontro di due persone
L’Azienda è composta da sistemi interconnessi:
 Amministrativo
 gestionale
 logistico
 Organizzativo
 sanitario
l’erogazione finale delle prestazione è l’atto medico
 affari generali
 ecc.
Le linee produttive di ogni sistema non sono interconnesse
direttamente
L’Azienda risponde alla politica
regionale
Se l’obiettivo è la parità di bilancio, i sistemi
gestionale ed amministrativo fanno la linea di
condotta
la governance interna tra sistemi interconnessi
adegua le misure dei singoli sistemi
previlegiando quelli più funzionali all’obiettivo
L’obiettivo per cui si fanno le azioni
cambia il risultato dell’azione (Aristotele)
L’obiettivo per cui si fanno le azioni cambia
il risultato dell’azione (Aristotele)
E se l’obiettivo non è più la Salute?
“Surgeons: employees or professionals?”
Am Journal Surg July 2005
“Why are doctors so unhappy”
British Medical Journal May 5th 2001
Perché preferiamo andare a lavorare (praticamente gratis)
per Medici Senza Frontiere oppure Emergency?
Obiettivo etico mantenuto!
DLgs Balduzzi ( 13.09.2012 n° 158)
 motivato nel settembre 2012 dalla volontà di
ridurre i costi pubblici della «medicina
difensiva»
 lascia intatta la responsabilità civile, comporta
esonero della responsabilità penale per
«colpa lieve» nel caso in cui l'operatore sanitario
dimostri di essersi attenuto alle «linee guida» e alle
«buone pratiche»
 interessa medici, infermieri, farmacisti, biologi,
psicologi, operatori sociosanitari e anche veterinari
DLgs Balduzzi ( 13.09.2012 n° 158)
«linee guida» e «buone pratiche»
-non vengono specificate le fonti delle linee guida, né quali siano le
procedure di raccolta dei dati statistici e scientifici, e quale sia la loro
pubblicità per diffonderle e renderle conoscibili agli stessi sanitari
-per le prassi non viene specificato il metodo di raccolta e come possa
individuarsi la «comunità scientifica».
Nessuno ha reale “titolarità”
“si osserva il pullulare di LG aziendali, regionali e nazionali: bisogna
dedurne l'assoluta imprecisione e non determinabilità dei confini
dell'area di non punibilità” Giordano
DLgs Balduzzi ( 13.09.2012 n° 158)
burocratizzazione
Per il giudice, inoltre, il decreto Balduzzi produrrebbe
«un risultato che rischia di burocratizzare le scelte del
medico e avvilire il progresso scientifico», perché
«l'area di non punibilità è ingiustificatamente premiale
per chi manifesta acritica e rassicurante adesione alle
linee guida, ed è altrettanto ingiustificatamente
avvilente e penalizzante per chi se ne discosta con pari
dignità scientifica»
DLgs Balduzzi ( 13.09.2012 n° 158)
colpa lieve
il parametro «colpa lieve» usato per tarare l'entità
della pena, è trasformato in una esimente
resta una «formula criticamente equivoca che
evidenzia un dato normativo impreciso,
indeterminato e quindi in attrito con il principio di
ragionevolezza e di tassatività»
Luigi Ferrarella
PANNICELLO CALDO!
per una coscienza e conoscenza comune
in tema di Responsabilità Medica
I media del nostro paese dedicano quotidianamente spazio
alla Salute ed a tutti i suoi risvolti, hanno coniato il termine
malasanità
Esiste un reale condizionamento ambientale e la società ci
conosce per le pagine di malasanità; ci individua come i
responsabili
Le assicurazioni sembra vedano in noi il problema
per una coscienza e conoscenza comune
in tema di Responsabilità Medica
noi sappiamo bene come siamo manovrati nelle
gestione/organizzazione ed esposti all'opinione
pubblica
ed anche all'accidia di nostri colleghi
il vero problema è che il manovratore è altri,
ma il cerino in mano l’abbiamo noi
L’atto medico è l’incontro di due persone
L’Azienda è composta da sistemi interconnessi:
 Amministrativo
 gestionale
 logistico
 Organizzativo
 sanitario
l’erogazione finale delle prestazione è l’atto medico
 affari generali
 ecc.
Le linee produttive di ogni sistema non sono interconnesse
direttamente
“il cerino in mano”
La complessità dell’organizzazione sanitaria è in costante
aumento ed è di tipo top-down.
Il medico è l’ultimo attore che eroga al paziente il risultato
della sua professionalità e dell’organizzazione
Teoria del Rubinetto
Che dire oggi dell’errore umano
La possibilità che si verifichi un evento avverso
dipende dalla presenza, nel sistema, di “insufficienze
latenti”, ovvero insufficienze o errori di progettazione,
organizzazione e controllo, che restano silenti nel
sistema, finché un fattore scatenante non li rende
manifesti in tutta la loro potenzialità, causando danni
più o meno gravi. Infatti, è per lo più individuabile,
come causa diretta e immediata di un evento avverso,
una “insufficienza attiva”, un errore umano, una
procedura non rispettata, una distrazione o un
incidente di percorso che ha direttamente consentito il
verificarsi dell’evento stesso
Che dire oggi dell’errore umano 2
Tuttavia l’individuazione dell’errore “attivo” non
esonera dalla ricerca degli errori “latenti”, perché sono
le insufficienze del sistema che devono essere rimosse
se si vuole raggiungere un efficace controllo del
rischio, in altre parole ridurre la probabilità che si
verifichi un errore (attività di prevenzione) e
contenere le conseguenze dannose degli errori
comunque verificatisi (attività di protezione).
Che dire oggi dell’errore umano - l’analisi dell’errore
3
La finalità dei metodi di analisi è di individuare le
insufficienze nel sistema che possono contribuire
allo scatenarsi di un evento avverso e di
individuare e progettare le idonee barriere
protettive.
Verso una responsabilità di sistema, o meglio
affidabilità di sistema
modello funzionale
apprendimento
organiz.
riduzione rischi
just culture
ricerca criticità
organizzative
segnalazione errori
rimozione fattori
latenti
“la crisi della modernità”
straordinaria complessità della natura
Diceva Bertrand Russel nel 1960:
“ E’ curioso, proprio mentre l’uomo della strada
inizia a credere completamente nella scienza,
l’uomo in laboratorio comincia a negarle la
fiducia”.
Il cambiamento
 Solo dieci anni fa imperavano i sistemi esperti e le
linee-guida erano diventati dogmi, molto utili a
gestire l’ordinario, ma in difficoltà dinanzi a
problematiche multifattoriali
 Il nuovo approccio scientifico è fatto di umiltà, è
fatto di accettazione, è fatto di dubbio, dubbio che
non porta alla paralisi, ma sfida la complessità e
costruisce modelli di interpretazione della realtà
sempre più complicati.
complessità dell’approccio clinico
strumenti nuovi e vecchi
-la complessità deve essere accettata ed affrontata
con gli strumenti nuovi che la scienza mette a
disposizione
-ma di fronte a problematiche nuove ed alla
necessità di personalizzare il processo di cura questi
strumenti possono non essere adeguati
-la complessità, come elemento ineliminabile del
processo diagnostico clinico e dell’organizzazione dei
servizi deve essere accettata
Le linee guida (nella complessità)
 mancanza di analisi olistica del caso clinico
 il tema delle LG potrebbe costituire il primo tavolo




di confronto
cosa sono per noi
come sono viste dal giurista
come sono interpretate dal SSN
il senso che possono avere per il paziente
Privacy ( nella complessità)
 Esempio di non corretta/etica applicazione dello
spirito della legge
 Gli obblighi ci piovono sopra senza esser noi
preparati né sul piano culturale, né organizzativo, né
strutturale
 Esposizione “gratuita”
 Assenza della gradualità della colpa
obblighi previsti dal D. Lgs. 81/2008
in tema di gestione della salute e della sicurezza nei luoghi di
lavoro (nella complessità)
Assegnati per delega (art.16, 18)
Il delegato ha poteri di gestione e di spesa
Il preposto ha compiti di sorveglianza delle disposizioni
impartite
cosa si intende per integrazione
 “è la compresenza, la mutua accettazione, il reciproco
cambiamento: è la cooperazione delle diversità” Felice Rizzi
 adattamento individuale al sistema e ne identifica diversi
livelli analizzabili in base all’accettazione o al rifiuto delle
mete e dei mezzi previsti per raggiungerle. Si va così dalla
conformità totale (accettazione delle mete e dei mezzi) alla
ribellione Robert K. Merton
 L’integrazione è condizione essenziale per l’innovazione;
senza integrazione non c’è governo della complessità
L’atto medico è l’incontro di due persone
L’Azienda è composta da sistemi interconnessi:
 Amministrativo
 gestionale
 logistico
 Organizzativo
 sanitario
l’erogazione finale delle prestazione è l’atto medico
 affari generali
 ecc.
Le linee produttive di ogni sistema non sono interconnesse
direttamente
Coniugare la responsabilità:
-in modo più etico
-coerentemente con il cambiamento
-disponendo dei mezzi atti al mutamento
-dopo una rivoluzione culturale dell’intera azienda
-convertendoci culturalmente al corpus delle modalità
condivise di gestione del rischio
La sicurezza dei pazienti si colloca nella prospettiva di
un complessivo miglioramento della qualità
Ma….
 Un sistema qualità è organizzato sulla fornitura di un prodotto al






cliente
ogni attore è implicato nel fornire al proprio cliente un prodotto
soddisfacente
ogni attore deve identificare il proprio cliente ed agire per la sua
miglior soddisfazione
vi è in sanità una lunga catena di clienti interni, prima che si arrivi al
paziente che è il cliente finale
l’impegno per la soddisfazione dei clienti interni nei fatti è molto
elevato
non è automatico che al cliente finale arrivi al sinergica soddisfazione
maturata all’interno di tutta la catena
Il responsabile della qualità non è (co-)responsabile del prodotto!
Il malessere 1
 Privacy (D.Lgs 196/2003)
 Sicurezza nel luogo di lavoro (D. Lgs. 81/2008)
 Integrazione
 Complessità
 Gestione del rischio
 Sistema Qualità
Il malessere 2
SSN Anno 2012
la retribuzione media complessiva
73.822 euro medici
79.815 euro dirigenti amministrativi
Quanti sono?
7-12medici/1 dir.amm.
Quali responsabilità
Quale peso etico
Quale stress?
Quale burn-out
Perché allargare i confini della responsabilità?
 Perché lavoriamo in un sistema in cui ora l’obiettivo non





è più la salute
Perché in questo sistema siamo ormai chiamati “a
consulenza”
Perché non possiamo influire sul sistema
Perché quasi ci dobbiamo far perdonare di essere dottori
(e basta)
Perché ci è sfuggita di mano l’importanza del nostro
lavoro
Perché ci riempiono di compiti e riunioni su temi
collaterali alla nostra missione
Perché allargare i confini della responsabilità?
Mi piacerebbe molto che quanto
ho detto fosse tutto sbagliato