percorsi di diagnosi e cura cure primarie e politiche sanitarie

Francesco Auxilia
Dipartimento di
Sanità pubblica,
Microbiologia,
Virologia, Università
degli studi di Milano
Paolo Peduzzi
Medico, già direttore sanitario ASL
della Lombardia
Silvia Lopiccoli
Clara Vazzoler
Dipartimento
Cure primarie, ASL
Monza e Brianza
6 percorsi di diagnosi e cura
Cure primarie e politiche sanitarie
che, nel sistema di offerta della sanità italiana,
rappresentano condizioni di partenza per garantire il governo clinico dei percorsi di diagnosi e
cura. D’altra parte, l’organizzazione attuale della medicina generale presenta ancora dei limiti
strutturali rispetto all’esigenza di garantire una
presa in carico di situazioni complesse con una
copertura dell’assistenza per tutto l’arco della
giornata e l’intera durata della settimana. L’evoluzione verso forme organizzative complesse
attualmente in atto interessa per ora un numero limitato di medici e le esperienze più significative di governo clinico, realizzate in contesti
sperimentali, per estendersi hanno bisogno di
una valutazione e di una validazione dei risultati,
della messa in campo di specifiche competenze
tecniche, di una volontà politica di investire nelle
cure primarie.
Governo clinico e cure primarie
Il cambiamento epidemiologico, caratterizzato
dalla prevalenza delle patologie croniche con un
modello clinico e assistenziale complesso, lo sviluppo dell’offerta sanitaria in termini di pluralità
di soggetti e di livelli di erogazione delle prestazioni, la libera scelta da parte del cittadino del
professionista e del luogo di cura in un sistema
accreditato, rendono insufficiente un governo
che si limiti agli aspetti strutturali della sanità, in ambito sia territoriale sia ospedaliero, e
pongono la necessità di individuare modalità di
gestione dei percorsi di salute e malattia dei cittadini che si sviluppino in una logica di “governo
clinico” e in un contesto di governance dei diversi
soggetti erogatori.
Governo clinico, inteso non tanto come governo dei clinici sulla sanità, quanto come processo
per riorganizzare le modalità di erogazione dei
L’esperienza dell’Asl Monza e Brianza
servizi e dei percorsi clinici, avendo quali punti
Le esperienze di governo clidi riferimento la centralità
dei percorsi di diagnosi
dell’assistito e la valorizzaLe esperienze di governo nico
zione dei professionisti, al
e cura delle patologie cronifine di garantirne l’adeguache sviluppate in questi anni
clinico in questi anni
tezza rispetto alla domannell’ambito della medicina
da di salute, la coerenza con
in diversi contesti
hanno prodotto risultati generale,
linee guida condivise dai
regionali, hanno prodotto
professionisti, l’appropriarisultati positivi in termipositivi in termini di
tezza rispetto al livello di
ni di maggiore compliance
assistenza, la compatibilità
degli assistiti nei confronti
uso appropriato delle
con le risorse economiche
degli standard assistenziadel sistema.
uso appropriato delle
risorse e soddisfazione li,
Il governo clinico interisorse, soddisfazione degli
ressa tutti i livelli di offerta
e dei professionisti
delle persone coinvolte assistiti
del servizio sanitario, ma
coinvolti.
chiama particolarmente in
Particolarmente significausa le cure primarie e il ruolo del medico di cativa, per la durata e il numero di professionisti
medicina generale nel sistema di offerta, quale e di assistiti coinvolti, è l’esperienza avviata nel
professionista scelto liberamente dal cittadino 2005 e tuttora in atto nell’Asl Monza e Brianza
per guidare i propri percorsi di salute e malattia. della Regione Lombardia.
L’esperienza coniuga l’implementazione del
Le cure primarie, nell’ambito dell’offerta sanitaria, rappresentano, infatti, il livello organizza- governo clinico delle principali patologie cronitivo che ha in sé le potenzialità di garantire un che, attraverso percorsi condivisi tra cure primagoverno clinico non limitato ai singoli episodi di rie e cure specialistiche, con lo sviluppo organizmalattia o alla patologia in quanto tale, ma rife- zativo delle cure primarie.
rito all’intero percorso degli assistiti portatori di
L’implementazione del governo clinico si è
patologie croniche. Rapporto di fiducia fondato caratterizzata negli anni per un modello di lavosulla libera scelta, approccio alla persona e al ro fondato sui seguenti elementi:
suo percorso di salute e malattia, caratterizzato •• Partecipazione attiva dei rappresentanti dei
spesso da pluripatologie ed eventi concomitanti,
medici di medicina generale e degli specialisti
conoscenza del contesto di vita e di relazione,
delle strutture erogatrici nella definizione di
continuità dell’assistenza ambulatoriale e domipercorsi diagnostico-terapeutici (Pdt) condiciliare sono prerogative della medicina generale
visi, nel monitoraggio della loro attuazione,
n. 9-10/2011
Servizi sanitari
nel loro periodico aggiornamento, con particolare riferimento anche a specifiche raccomandazioni prescrittive.
•• Validazione e formalizzazione dei Pdt da parte delle direzioni aziendali e loro inserimento
negli impegni previsti dagli Accordi aziendali
per la medicina generale e dai Contratti tra
Asl e aziende erogatrici.
•• Riconoscimento della centralità della relazione medico di medicina generale/assistito nel
processo di presa in carico della domanda di
salute e di governo dei percorsi di diagnosi,
cura e assistenza.
•• Valorizzazione del ruolo dei medici di medicina generale attraverso percorsi formativi,
monitoraggio ed audit clinico tra pari, quale
strumento di autonoma responsabilizzazione dei professionisti nel miglioramento continuo della pratica clinica.
•• Sperimentazione di strumenti facilitanti la
comunicazione e la gestione integrata dei
percorsi di diagnosi e cura tra medici delle
cure primarie e medici specialisti.
A partire dalle attività e dagli obiettivi di governo clinico, lo sviluppo organizzativo delle cure
primarie si è caratterizzato per la sperimentazione e il consolidamento di forme organizzative funzionali a migliorare il governo clinico dei
Pdt, secondo un percorso condiviso tra medici
di medicina generale e direzione Asl, i cui riferimenti sono:
•• dare spazio alla progettualità dei medici di
medicina generale, stimolata dalla consapevolezza della necessità di sviluppare forme
organizzative adeguate a migliorare le potenzialità di governo clinico delle cure primarie;
•• implementare nell’ambito della medicina
generale l’utilizzo diretto di prestazioni diagnostiche di primo livello, funzionali alla
presa in carico e al follow up delle principali
patologie croniche;
•• definire annualmente obiettivi e impegni
di presa in carico delle patologie croniche,
coerenti con i processi aziendali di governo
clinico, tenendo conto delle opportunità
e dei vincoli definiti dalle regole di sistema
regionali;
•• prevedere livelli diversi di impegno in rapporto alle potenzialità delle diverse forme
organizzative;
•• rendere disponibili annualmente risorse
aggiuntive da investire nel settore della medicina generale, a fronte dell’attuazione degli
impegni presi e del raggiungimento dei risultati da parte delle singole forme associative.
Dopo una prima fase di sperimentazione negli
anni 2005–2006, sulla scorta dei risultati positivi ottenuti dai team di medicina generale nelle
diverse aree di impegno (organizzazione delle
attività ed erogazione delle prestazioni previste,
ricadute sui volumi e i costi delle prestazioni erogate agli assistiti, soddisfazione degli assistiti),
l’Asl ha proseguito di anno in anno con progettualità analoghe, fino alla fine del 2010.
I medici di medicina generale coinvolti complessivamente nelle attività di governo clinico
sono il 90% dei medici Asl (nel 2010 circa 400
medici) e, di questi, circa 100 hanno sviluppato
Servizi sanitari
con continuità progetti di TAVOLA 1 ASL Monza Brianza, numero di assistiti
sviluppo organizzativo delle portatori di diabete e/o ipertensione, 2009
cure primarie.
Diabete e
Diabete Ipertensione ipertensione
Gli assistiti portatori
di patologie croniche per
Totale assistiti
12.144
117.908
23.661
le quali l’Asl ha messo a
%
su
totale
ASL
1,7%
16,4%
3,3%
punto e implementato Pdt
Assistiti
di
medici
condivisi rappresentano più
del 20% della popolazione, impegnati in pro- 1.848
18.242
3.804
di questi circa 10.000 assi- getti di sviluppo
organizzativo
stiti ogni anno sono stati
direttamente interessati dai % su totale di me- 1,7%
16,0%
3,3%
dici in progetto
progetti di sviluppo organizzativo dei propri medici Fonte: Banche dati aziendali ASLMB, elaborazioni a
curanti. Le patologie preva- cura di Paolo Marrazzo
lenti sono l’ipertensione e il
diabete, sulle quali si è con- TAVOLA 2 Tassi di ospedalizzazione per 100.000
residenti nel biennio 2007–2008 per Diabete, BPCO,
centrata l’attività di valuta- Scompenso.
Confornto ASL Monza Brianza/Regione
zione (tavola 1).
Diabete
BPCO Scompenso
Un ulteriore sviluppo
[1]
[2]
[3]
dell’esperienza si è avuto con
116,6
204,5
la partecipazione dell’Asl al ASL Monza 2007 46,6
2008 40,8
95,3
199,9
progetto regionale 2009-10 Brianza
delta % -12,40
-18,30
-2,30
sulla “dote sanitaria”, in cui
i medici si sono impegnati
2007 69,7
121,7
270,8
a definire e mettere in atto Regione
2008 70,4
117,9
261,3
un patto di cura con i propri Lombardia delta% 1,00
-3,10
-3,50
assistiti portatori di dia[1]
Tasso
di
ospedalizzazione
Diabete
globale
Note:
bete e/o ipertensione, con
per 100.000 abitanti 20-74 anni. [2] Tasso di ospel’obiettivo di migliorare la dalizzazione BPCO per 100.000 abitanti 50-74 anni.
consapevolezza dell’assisti- [3] Tasso di ospedalizzazione Scompenso cardiaco
to di poter gestire positiva- per 100.000 abitanti 50-74 anni.
mente la propria patologia Fonte: Indicatori Progetto Siveas, Ministero della
cronica di concerto con il Salute
medico di medicina generale, di migliorare la compliance degli assistiti ai
Pdt, di valutare l’impatto dell’applicazione del
Pdt sugli outcome di salute.
La valutazione dei risultati dell’esperienza,
utilizzando le banche dati disponibili e i report
dei medici coinvolti, evidenzia risultati positivi
a livello di Asl rispetto all’efficacia assistenziale delle patologie croniche; per gli assistiti dei
medici impegnati nello sviluppo organizzativo
delle cure primarie è stato possibile evidenziare risultati positivi relativi al livello di aderenza
agli standard assistenziali, agli esiti su obiettivi
terapeutici definiti, alla spesa pro capite per le
prestazioni di assistenza farmaceutica, specialistica ambulatoriale, ricovero ospedaliero.
Gli indicatori individuati dal Ministero della
Salute per la valutazione dell’efficacia assistenziale per le patologie croniche, nell’ambito del
Progetto Siveas (Sistema di valutazione della
performance della sanità italiana), evidenziano
come, nell’ambito dell’Asl, per il quinquennio
2005–2010, si assista a un trend in diminuzione del tasso di ospedalizzazione per le tre patologie considerate e, in particolare, per gli anni
per i quali è disponibile un confronto (biennio
2007–2008), è possibile mettere in luce tassi di
ospedalizzazione inferiori rispetto al dato regionale, con un delta di diminuzione tra i due anni
maggiore (tavola 2).
Gli indicatori relativi al livello di aderenza
agli standard assistenziali previsti dai Pdt, definiti dai gruppi di disease management aziendali,
evidenziano, per gli assistiti portatori di diabete
n. 9-10/2011 7
TAVOLA 3 ASL Monza Brianza, assistiti portatori di
diabete (associato o meno a ipertensione): % di aderenza ad alcuni standard assistenziali previsti dal PDT
degli assistiti dell’ASL e degli assistiti dei medici impegnati in progetti di sviluppo organizzativo, 2008–2009
2008
ASL MB
MMG in
progetti
di sviluppo organizzativo
2009
ASL MB
Lo sviluppo dell’esperienza ha evidenziato come il
tema delle competenze e
conoscenze professionali
rappresenti uno degli snodi
critici del governo clinico dei
percorsi di diagnosi e cura.
Tale tema si configura
diversamente per il medico
di medicina generale e per
i professionisti dell’Asl,
ai quali vengono richieste
attitudini e abilità innovative rispetto al modo tradizionale di interpretare il
ruolo del medico di organizzazione sanitaria.
Nell’organizzazione
sanitaria lombarda, l’Asl si
pone, infatti, quale garante
della qualità dell’assistenza fornita: qualità letta
come appropriatezza sia
organizzativa sia clinica;
appropriatezza organizzativa in riferimento al livello
di cura utilizzato e quindi
al corretto utilizzo delle
risorse del sistema di offerta, appropriatezza clinica in
riferimento all’adeguatezza
degli interventi diagnostici
e terapeutici in rapporto al
problema di salute.
Ai professionisti dell’Asl
è richiesto di essere autorevoli interlocutori dei clini-
ci, apportando al gruppo il contributo specifico
di lettura dei bisogni degli assistiti e di analisi
dell’offerta locale, nella consapevolezza che la
facilitazione dell’accesso a singole prestazioni
indicate dai LEA di per sé non può essere considerato sufficiente a garantire che la prestazione
fornita sia appropriata; occorre infatti che tutto
il percorso dell’assistito dalla diagnosi alla cura
e al follow up sia appropriato e che l’assistito sia
adeguatamente accompagnato.
In particolare, nell’esperienza citata, la
gestione dei gruppi di disease management da
parte dei professionisti dell’Asl ha costituito
una delle criticità maggiori da affrontare per la
buona riuscita del percorso, per la necessità di
mettere in gioco adeguati livelli di conoscenza
e competenza. Rispetto al ruolo dei medici di
medicina generale coinvolti, ha costituito elemento positivo la disponibilità di un supporto
formativo finalizzato allo sviluppo di abilità
nella programmazione e gestione di progetti e
nell’acquisizione di competenze sulla metodologia dell’audit clinico.
Infatti, il modello di riferimento per i percorsi di presa in carico delle patologie croniche
(Chronic Care Model), sviluppato da Wagner e
sostenuto dall’Organizzazione mondiale della
sanità, propone, a fondamento del miglioramento dell’esito clinico, l’interazione tra un team
multi-professionale competente e proattivo e un
paziente informato e responsabile del proprio
percorso di cura. A sostegno di tale assetto, vengono mobilizzate risorse proprie dell’organizzazione sanitaria e della comunità.
Le prime sono sintetizzabili nei meccanismi
operativi che possono essere messi in campo
per agevolare l’attuazione del modello dopo
averne condiviso obiettivi e metodi. Ne fanno parte la strutturazione dei percorsi, il loro
riconoscimento in termini organizzativi, l’interconnessione con l’intera rete dei servizi e la
fluidificazione di passaggi critici, quali, ad esempio, il rapporto con l’articolazione ospedaliera
e, ultimo ma certamente non meno rilevante,
tutto il processo riguardante la messa in atto dei
meccanismi premianti e il loro orientamento al
risultato, misurabile possibilmente in termini di
outcome. È infatti questo che produce valore in
rapporto alle risorse utilizzate; secondo quanto
affermato da Porter, l’attenzione al valore deve
esprimersi con riferimento non solo all’esito
finale (guarigione, stabilizzazione), ma anche
al verificarsi o meno di disagi ed eventi avversi
durante il percorso di cura, nonché agli effetti a
più lungo termine relativi al mantenimento dei
risultati raggiunti. La cultura della valutazione
è fondamentale nell’individuazione dei criteri e
dei metodi di misurazione e di condivisione delle
informazioni, una volta elaborati i dati.
Le seconde si riferiscono alle azioni da
suscitare per favorire la fruizione dei servizi
all’interno della comunità, possibilità che passa attraverso la verifica circa il mantenimento
o il possibile recupero delle condizioni socioambientali che consentono l’attuazione dell’intervento sanitario.
Il Pdt, come già richiamato, rappresenta l’asse portante della progettualità; è strumento che
n. 9-10/2011
Servizi sanitari
Le competenze
professionali
MMG in
progetti
di sviluppo organizzativo
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
1 creatinina e/o albuminuria
Almeno 1 emoglobina glicata
Almeno 2 emoglobine glicate
1 elettrocardiogramma
Fonte: Banche dati aziendali ASLMB, elaborazioni a
cura di Paolo Marrazzo
2009
2008
TAVOLA 4 ASL Monza Brianza, spesa pro capite per
assistenza farmaceutica, ambulatoriale e ricoveri assistiti portatori di diabete e/o ipertensione, confronto
assistiti ASL e assistiti da medici in progetto, 2008–2009
per
per
Spesa lorda
assistenza assistenza
per
pro capite (€)
farma- ambula- ricoveri
ceutica
toriale
Portatori pato603,40
505,72 1105,50
logia ASL MB
Portatori patologia di medici in
464,63 1065,38
progetti di svilup- 530,93
po organizzativo
Portatori pato632,71
505,54 1153,33
logia ASL MB
Portatori patologia di medici in
498,22 1083,96
progetti di svilup- 596,37
po organizzativo
Fonte: Banche dati aziendali ASLMB, elaborazioni a
cura di Paolo Marrazzo
8 e/o ipertensione riconducibili ai medici impegnati
nei progetti di sviluppo
organizzativo, un tasso più
elevato rispetto a quello
riferito a tutti gli assistiti
dell’Asl con la stessa patologia (tavola 3).
Analoga situazione è
dimostrabile anche con
riferimento ai consumi,
alla spesa pro capite di assistenza farmaceutica, assistenza specialistica ambulatoriale, ricovero ospedaliero (tavola 4).
A fronte dei risultati positivi, la mancanza di risorse
certe sul lungo periodo da
investire nello sviluppo
organizzativo delle cure primarie ha costituito un limite all’estensione dell’esperienza, pur in presenza di
una domanda in tal senso
da parte di molti medici di
medicina generale.
occorre conoscere, costruire in team, analizzare
e scomporre al fine di individuarne criticità e
trarre indicatori di struttura, processo ed esito
essenziali per la fase di audit e di valutazione. A
tal fine è indispensabile disporre di un bagaglio
di conoscenze legate alla costruzione dello specifico percorso, che permettano la condivisione
dello stato dell’arte in termini di evidenze disponibili; è necessario però anche essere in grado
di applicarle nello specifico contesto nel quale il
Pdt andrà a sostanziarsi. Se è indubitabile che
l’audit rappresenta uno strumento in mano al
clinico, per la verifica dello scostamento tra la
prassi attuale e l’indicazione teorica, è altrettanto fondamentale che, da parte dei professionisti
che presidiano l’intero processo organizzativo,
venga esercitato un ruolo di facilitazione che,
per essere svolto efficacemente, presuppone una
buona padronanza del metodo.
Da parte del medico dell’organizzazione
devono essere espresse abilità negoziali non
solo nella contrattazione degli obiettivi da raggiungere e nei meccanismi premiali da mettere
in campo, ma anche nel monitoraggio del processo. A queste andranno affiancate capacità di
ascolto e di interazione intelligente e disponibilità di strumenti necessari ai fini della gestione dei
gruppi e della loro interrogazione costruttiva. La
ricerca qualitativa mette a disposizione diversi
strumenti che possono essere opportunamente
adoperati non solo al fine di facilitare la ricerca
del consenso, ma anche di far emergere gli elementi critici.
In tale ottica è necessario non perdere di vista
la necessità di dare conto in maniera oggettiva
dello stato di avanzamento del progetto e del suo
eventuale scostamento dagli obiettivi prefissati, avvalendosi di indicatori condivisi, realistici,
validi e misurabili attraverso la produzione di
reportistica da rendere periodicamente disponibile ai diversi portatori di interessi, pazienti e
loro familiari inclusi.
Tutto quanto esposto presuppone una
chiara visione delle possibilità e dei limiti insiti nell’ambito organizzativo di riferimento e
un costante aggiornamento delle conoscenze
relative all’assetto normativo e a come esso va
contestualizzato.
Conoscenze, attitudini, abilità, solido corredo metodologico, che presuppongono una formazione nella quale si siano potuti apprendere
e praticare i fondamenti della statistica, dell’epidemiologia valutativa, dell’organizzazione ed
economia aziendale e si siano potute affinare
capacità di comunicazione e relazione indispensabili nella gestione dei gruppi di lavoro.
Tale cassetta degli attrezzi si ritiene possa
essere in larga parte costruita a partire dalla formazione specialistica in Sanità pubblica; è questo,
infatti, il territorio più adatto a integrare l’acquisizione/consolidamento delle conoscenze con lo
sviluppo delle abilità necessarie per applicarle in
un contesto protetto. La fase della specializzazione è ritenuta, dunque, indispensabile per fornire
quella base di conoscenze comuni necessaria per
permettere ai professionisti di riconoscersi portatori di uno specifico ambito di competenze e
abilità. È vitale che la responsabilità di formare i
Servizi sanitari
più giovani colleghi sia condivisa con i professionisti e che questi accettino di svolgere un ruolo
attivo, sia contribuendo a indirizzare la programmazione dell’offerta, nei limiti dei vincoli posti
dagli ordinamenti universitari, sia partecipando direttamente alle attività formative, nonché
verificando il corretto indirizzo della formazione
sul campo e la sua coerenza con gli obiettivi didattici e con le conoscenze già acquisite.
È altresì vero che il percorso dello studente nella formazione specialistica in igiene e
medicina preventiva è stata in passato orientata prevalentemente alle attività dei servizi
di prevenzione e all’organizzazione ospedaliera, non sfuggendo a un’impostazione e ad una
visione centrata sull’ospedale, molto radicata
sia nell’organizzazione sanitaria sia nella formazione di base. Senza abbandonare né diluire
tale impegno, è ora necessario assecondare e,
possibilmente, anticipare i mutamenti in corso,
sviluppando meglio le attività proprie dell’assistenza sanitaria primaria. Non va trascurata, in
tale ottica, la possibilità di sviluppare progetti
innovativi in partnership e quindi far avanzare
la ricerca operativa.
È inoltre auspicabile che alla formazione
specialistica, che è pur sempre alla base della
costruzione di un operatore di sanità pubblica
“totipotente”, si vada ad affiancare un percorso
che approfondisca e perfezioni la padronanza di
alcune metodologie ed intervenga sullo sviluppo di quelle abilità e attitudini che necessitano
anche di una buona pratica professionale per
essere meglio padroneggiate. Si ci riferisce, in
particolare, alla capacità di visione, alla leadership, alla progettualità organizzativa che tanta
rilevanza assume anche in questo specifico ambito. La strutturazione di un percorso di master di
secondo livello potrebbe essere una risposta a
queste esigenze.
Oltre alla formazione degli operatori perché
sviluppino le competenze e le abilità necessarie
ad agire professionalmente all’interno di un processo così complesso, è indispensabile che venga esercitata una chiara azione di indirizzo sulle
scelte da compiere, su sistemi di finanziamento coerenti con gli obiettivi, sui criteri di scelta
dei professionisti meglio formati per guidare il
cambiamento.
Le scelte di politica sanitaria
L’implementazione delle esperienze e il passaggio da una fase sperimentale a una piena
espressione delle potenzialità di governo clinico
nell’ambito delle cure primarie richiede, oltre a
un adeguato livello professionale necessario per
accompagnare e implementare i processi innovativi, una volontà politica di investire nelle cure
primarie: volontà politica in grado di attivare un
processo di discontinuità, caratterizzato da:
•• possibilità di intervenire sui capitoli di spesa
sanitaria consolidati, spostando risorse tra i
diversi livelli di cura;
•• possibilità, partendo da percorsi di diagnosi e cura condivisi, di introdurre elementi di
responsabilizzazione dei medici prescrittori
sulla compliance e sull’appropriatezza delle
n. 9-10/2011 9
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10 prestazioni e quindi sul governo del percorso
di diagnosi e cura;
•• sviluppo di un pensiero forte e di percorsi
formativi di sanità pubblica in grado di dare
vigore al ruolo delle cure primarie e alla medicina centrata sulla persona, riequilibrando
l’approccio oggi prevalente orientato alla
patologia, fondato su una cultura medicospecialistica;
•• impegno all’analisi e alla valutazione delle
esperienze e dei processi in atto nella sanità, mettendo a frutto il notevole patrimonio
informativo disponibile, per modificare e/o
implementare i processi di cambiamento in
rapporto ai risultati prodotti, in una logica
di evidence based healthcare.
Il quadro attuale a livello nazionale e regionale
non è tale da indicare chiari scenari di sviluppo
dell’assistenza sanitaria territoriale e tracciare il
ruolo che assumeranno le cure primarie e, nello
specifico, i medici di medicina generale. In questi
anni si sono sedimentati ambiti di cura differenti: accanto alla medicina generale e alle sue diverse forme organizzative, la diffusione della cronicità e della domanda di assistenza ha stimolato la
crescita di un’offerta di cure intermedie, di cure
specialistiche e di assistenza sociosanitaria.
In questo contesto, il recente Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti
con i medici di medicina generale traccia delle
indicazioni per gli Accordi integrativi regionali
che vanno nel senso di implementare lo sviluppo
delle nuove forme organizzative della medicina
generale e delle cure primarie con azioni volte
a migliorare l’accesso, la presa in carico e lo sviluppo di percorsi integrati per gli assistiti portatori di patologie croniche. Occorrerà attendere
gli Accordi integrativi per capire quanto queste
indicazioni strategiche saranno fatte proprie e
sviluppate nei diversi contesti regionali.
Ma l’attenzione non è rivolta solo allo sviluppo organizzativo dell’assistenza territoriale, ma
anche all’introduzione di elementi di responsabilizzazione degli erogatori di cure primarie e
di cure specialistiche, attraverso l’introduzione
di “ DRG territoriali” per la presa in carico delle
patologie croniche.
La Regione Lombardia, con le “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario regionale per l’anno 2011”, ha introdotto
la sperimentazione del Creg (Chronic Related
Group), inteso come “una modalità innovativa
di presa in carico dei pazienti che, a fronte della
corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse, deve garantire, senza soluzioni
di continuità e cali di cure, tutti i servizi extraospedalieri (prevenzione secondaria, follow up,
monitoraggio persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica, farmaceutica)
necessari per una buona gestione clinica organizzativa delle patologie croniche”.
I potenziali gestori delle risorse – gli indirizzi regionali citano medici di medicina generale,
onlus, fondazioni, aziende ospedaliere, strutture sanitarie accreditate e a contratto – in possesso di specifici requisiti organizzativi e funzionali, definiranno con l’Asl un contratto in cui si
faranno carico di garantire la presa in carico dei
pazienti secondo percorsi e obiettivi definiti.
L’introduzione dei Creg parte dalla considerazione che l’assistenza territoriale alla cronicità
supera il confine tradizionale delle cure primarie e diventa ambito di intervento integrato tra
livelli di cura diversi.
Come ogni strumento che si inserisce in processi complessi come quelli sanitari, le modalità
di utilizzo dei Creg non sono neutre, ma appaiono in grado di influire sui processi organizzativi
dell’offerta sanitaria territoriale.
L’utilizzo dei Creg quale strumento di responsabilizzazione dei medici delle cure primarie,
attraverso la definizione di specifici contratti
tra questi e l’Asl, con obiettivi definiti di presa
in carico degli assistiti portatori di patologie croniche, può diventare un volano che favorisce lo
sviluppo organizzativo delle cure primarie, fornendo loro una prospettiva di crescita culturale,
professionale e imprenditoriale, e stimolando lo
sviluppo di sinergie e processi di integrazione
e di continuità assistenziale tra cure primarie e
cure specialistiche.
L’utilizzo dei Creg quale strumento per aprire lo spazio proprio delle cure primarie a nuovi
soggetti erogatori potrebbe introdurre a livello
del sistema di offerta elementi di rottura rispetto
all’attuale assetto organizzativo, andando a toccare aspetti fondanti i reciproci ruoli e le relazioni
tra i diversi professionisti, quali la responsabilità
della presa in carico della persona prima ancora
della patologia, il rapporto di fiducia medico di
medicina generale/assistito fondato sulla libera
scelta, la specificità di ruolo e complementarietà
dei professionisti dei diversi livelli di cura.
n. 9-10/2011
Servizi sanitari
Conclusioni
Dall’analisi della letteratura e delle sperimentazioni condotte nei diversi contesti nazionali e
internazionali, sembra affermarsi la necessità
di portare a sistema le esperienze condotte al
fine di affrontare in modo maturo lo sviluppo
delle cure primarie e il tema dell’integrazione
delle cure.
Tale concetto sembra essere rinforzato dalla
necessità di rendere sostenibile il sistema sanitario e dall’esigenza di aggiungere valore all’assistenza sanitaria attualmente fornita.
Il tema è presente nei piani sanitari e nei documenti di programmazione nazionale e regionale.
È quindi auspicabile che le politiche regionali, e
le scelte aziendali conseguenti, vadano nel senso di valorizzare le esperienze attuate in questi
anni, di implementare le conoscenze e le competenze professionali necessarie al governo clinico
delle patologie croniche, di concretizzare i nuovi
scenari organizzativi delle cure primarie delineati nell’ultimo Accordo collettivo nazionale per
la medicina generale, di introdurre elementi di
responsabilizzazione sui risultati assistenziali,
contribuendo a definire una politica di assistenza territoriale in grado di mobilitare le risorse
professionali presenti, nel reciproco riconoscimento delle professionalità, dei ruoli e dei processi di integrazione che si rendono necessari
in rapporto ai diversi livelli di complessità dei
processi di diagnosi e cura. #