N° 2 /2007

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N° 2 /2007

a cura del
Centro Regionale di Formazione
per l’Area delle Cure Primarie
Anno XI / N. 2 - Marzo-Settembre 2007
Il nuovo ruolo del Ceformed
nella Formazione della Medicina
delle Cure Primarie
Dott. Ezio Beltrame, Assessore alla Salute e alla Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia
Editoriale
Il Comitato Esecutivo del Ceformed
Statine: istruzioni per l’uso
Sintesi delle evidenze per una migliore pratica clinica
Doriano Battigelli, MMG - Ceformed
Il Ceformed diventa Centro di Formazione
IRC BLS-D (Italian Resuscitation Council)
Fernando Agrusti, MMG dell’ASS n. 6 Friuli Occidentale
Progetto FACS (Facial Action Coding System)
Alberto Giammarini, MMG - Ceformed
Attività Fisica Adattata (AFA)
Progetto della Regione Friuli Venezia Giulia, coordinato dall’ASS n. 4-2007
Francesco Benvenuti, Direttore Dipartimento di Riabilitazione, AUS n. 11 Empoli
Paolo Di Benedetto, Direttore Dipartimento Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 Udine
Tamara Zannier, Fisioterapista Dipartimento di Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 Udine
a cura del
Centro Regionale di Formazione
per l’Area delle Cure Primarie
Anno XI / N. 2 - Marzo-Settembre 2007
Progetto studio-intervento PR.I.S.M.A.
Pierluigi Struzzo, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli
Direttore Responsabile Doriano Battigelli
Coordinatore Redazionale Marina Tutta
Gruppo Redazionale L. Canciani, G. Latella, G. Lucchini,
F. Samani, G. Simon, R. Vallini, D. Venier
Scompenso Cardiaco: controdeduzioni
Stampa e grafica Stella Arti Grafiche - Trieste
Felice Messina, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli
Stampato su carta riciclata
Iscrizione al Tribunale di Trieste n. 976 del 13.01.1998
Via Galvani n. 1 - 34074 Monfalcone - tel. e fax 0481 487578
E-mail: [email protected]
http://www.ceformed.it
Elenco Regionale Animatori di Formazione MMG e PLS
XI Congresso Regionale - Grado 25 settembre 2007
Il nuovo ruolo del Ceformed nella Formazione
della Medicina delle Cure Primarie
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Dott. Ezio Beltrame, Assessore alla Salute e alla Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia
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Editoriale
Il Comitato Esecutivo del Ceformed
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Doriano Battigelli, MMG - Ceformed
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Fernando Agrusti, MMG dell’ASS n. 6 Friuli Occidentale
Progetto FACS (Facial Action Coding System)
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Alberto Giammarini, MMG - Ceformed
Progetto della Regione Friuli Venezia Giulia,
coordinato dall’ASS n. 4-2007
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Pierluigi Struzzo, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli
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Felice Messina, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli
Elenco Regionale Animatori di Formazione
MMG e PLS
XI Congresso Regionale
Grado 25 settembre 2007
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Il nuovo ruolo del Ceformed
nella Formazione della Medicina delle Cure Primarie
L’Assessore alla Salute e alla Protezione Sociale
Regione Friuli Venezia Giulia
Dott. Ezio Beltrame
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ceformed
Il rafforzamento del sistema di cure primarie è tra gli obiettivi
strategici più importanti della Regione FVG. L’organizzazione dell’assistenza più vicina ai cittadini è una questione complessa,
facendo ad essa riferimento diverse figure professionali e diverse
istituzioni.
Per perseguire con concretezza e lungimiranza il consolidamento del sistema di cure primarie e della medicina generale è
stato necessario muoversi su diversi livelli, che si possono così
sintetizzare
앫 Rafforzamento dell’assetto organizzativo dei Distretti, favorendo la nascita di autonomia e responsabilità degli stessi
앫 Sviluppo dell’integrazione tra intervento sociale e intervento sanitario
앫 Investimento sulle capacità di cura delle famiglie (Fondo
regionale per la non autosufficienza)
앫 Investimento sulla medicina di famiglia, puntando alla crescita dell’accessibilità, messa in rete, responsabilità
앫 Investimento sulle strutture edilizie del territorio
Seguendo questi indirizzi sono stati adottati diversi provvedimenti e significativi investimenti, ma per produrre risultati evidenti e duraturi saranno necessari alcuni anni.
La formazione è uno degli strumenti fondamentali per consolidare la centralità del sistema di cure primarie. Per tale motivo,
dopo aver “razionalizzato”, quasi tre anni fa, il sistema di
Educazione continua in medicina, si è provveduto a ristrutturare il CEFORMED, che diventa “Centro regionale di formazione per l’area delle cure primarie” struttura operativa dell’Agenzia regionale della Sanità.
Il campo di intervento è allargato, comprendendo tutti gli operatori e professionisti che operano nell’ambito delle
cure primarie ed è stata ampliata anche la competenza: oltre alle attività formative già esercitate il CEFORMED si
occuperà di altre attività di interesse regionale nell’ambito della formazione aziendale e dei professionisti, in accordo
con le Università.
Il CEFORMED avrà altresì il compito di coinvolgere la medicina del territorio nei programmi e nelle esperienze di
ricerca clinico-epidemiologica e sperimentale.
Il Comitato esecutivo, così come l’Organo di indirizzo, rimangono costituiti in maggioranza da medici di medicina
generale, pediatri di libera scelta, medici della continuità assistenziale.
L’obiettivo chiaro è il rafforzamento del Centro, dandogli stabilità per il futuro e mantenendo la responsabilità
della conduzione in capo ai medici. Altro importante obiettivo è quello di ampliare il proprio raggio di azione affinché
la medicina del territorio non venga marginalizzata nei programmi di ricerca e in quelli formativi, soprattutto in
seguito al sempre maggiore consolidamento dei rapporti tra Università e SSR e tra quest’ultimo e gli IRCCS.
Si è provveduto inoltre al rinnovo delle cariche: è mia volontà coinvolgere il maggior numero di medici possibile
nelle strutture che partecipano alla gestione del SSR, dal CEFORMED all’ UDGM, dal ruolo dei Distretti alla gestione
delle strutture intermedie, alle commissioni tecniche insediate presso la Direzione regionale o in Agenzia.
Attualmente circa un centinaio di medici sono coinvolti in questi organismi e contribuiscono al governo del servizio sanitario regionale. Spero che da questo nucleo possano emergere, accanto alle capacità professionali, anche
quelle conoscenze gestionali utili ai fini di orientare il sistema e contare di più.
E’ probabile che prima della fine della legislatura vengano approvate ulteriori norme finalizzate a consolidare tale
realtà.
Al nuovo Direttore scientifico del CEFORMED, dott. Luigi Canciani, e a tutti i membri del Comitato esecutivo,
dell’Organo di Indirizzo, delle varie aree di lavoro, i miei più fervidi auguri di buon lavoro.
Credo che pur di fronte a mille difficoltà e a tanta burocrazia, qualche elemento per lavorare con ottimismo ci sia.
A tutti i colleghi interessati a contribuire all’attività del CEFORMED, ma che purtroppo non sono per ora stati coinvolti, assicuro la massima attenzione per creare nuove opportunità.
Infine, il mio ringraziamento più sentito a tutti i membri uscenti e in particolare al dott. Romano Paduano che
andrà a ricoprire un importante ruolo di raccordo nei rapporti tra SSR e Università.
editoriale
Editoriale
Il “caso simvastatina”: tra circolari e clinical governance...
I fatti: a fine giugno è stata predisposta – a cura del Servizio di Assistenza Farmaceutica dell’ASS n.1 – una circolare indirizzata “Ai Sigg.ri Medici esercenti attività prescrittiva convenzionale nel territorio della Provincia di Trieste”, inviata a nome dei
Direttori Generali delle locali aziende territoriale e ospedaliero-universitaria (la nota non riporta alcuna firma...).
I temi: l’affermazione che “la simvastatina... possiede, allo stato, il miglior profilo efficacia/costo/sicurezza”, l’asserito
risparmio di circa un milione di euro all’anno “se le prescrizioni di simvastatina, dall’attuale 30% sul totale delle statine, costituissero il 50%... senza nulla togliere all’efficacia della prevenzione e del trattamento delle patologie di cui trattasi”, il rilievo di
“alcuni comportamenti irrazionali quali la sospensione di terapie iniziate con questo farmaco o la propensione alla prescrizione di
principi attivi ad alto costo...(di efficacia e sicurezza non consolidate)...”.
La risposta: pochi giorni dopo, prendendo spunto dalla circolare, il collega Samani propone una lettura del fenomeno
prescrittivo di statine da un’angolazione diversa, “in fiduciosa attesa di un tempo in cui i processi di cura vengano analizzati
nel loro contesto complessivo e non soltanto nello scotoma di una singola componente – peraltro importante - come quella del
costo”.
Riportiamo integralmente, nelle pagine di questo numero, la circolare delle aziende triestine e la nota di Samani, riproponendo la nostra rivista come occasione di dibattito a 360 gradi rispetto ad ogni elemento rilevante del panorama sanitario della nostra Regione.
Al fine di rendere più partecipato e più tempestivo il dibattito, vi proponiamo anche un forum telematico sull’argomento, che potete visitare ed arricchire sulle pagine web del Centro (www.ceformed.it).
Riserviamo ai prossimi numeri ulteriori commenti, derivanti dal forum, dal contributo di quanti vorranno intervenire
sull’argomento e anche dal parere di personaggi illustri che sentiremo in proposito, con l’intenzione di ricercare una sintesi
costruttiva che armonizzi necessità di bilancio ed evidenze scientifiche. Come si conviene in tempi di Clinical Governance.
Da parte nostra, senza entrare nel merito specifico del dibattito, intendiamo proporre solo qualche riflessione in virtù di
una visione delle Cure Primarie, dell’appropriatezza, della Clinical Governance che ci coinvolge fortemente.
È forse giunto il tempo, per la medicina generale della nostra Regione, per meritarsi modelli più maturi di rapporto con
le istituzioni, ovvero per misurarsi ed essere misurata, nell’ambito di percorsi di Clinical Governance che considerino non
soltanto un “uso ragionato del farmaco”, ma il processo (e magari l’esito…) di una “buona pratica clinica” nel suo complesso.
È forse il tempo in cui i tanti che dimostratamente tendono a questa “eccellenza” possano accreditarsi, secondo quel
concetto di “accountability” che è uno dei fondamenti della Clinical Governance.
È forse il tempo, a fronte di eventuali dimostrazioni di inappropriatezza, di proporre specifici percorsi formativi sul
campo, evitando generalizzazioni e rimbrotti di sorpassato sapore dirigistico.
È il tempo infine che si misuri “tutto e tutti”: non solo la medicina generale, non solo la prescrizione farmaceutica.
Chiudiamo questo editoriale proponendovi una sere di “domande esistenziali”, quali piste di discussione (nel box sotto)
che il “caso simvastatina” suscita.
Dalle risposte, dalle vostre risposte, sicuramente il dibattito continuerà. E ci farà crescere. Tutti.
IL COMITATO ESECUTIVO DEL CEFORMED
Nell’ASS triestina, in occasione della scadenza del brevetto della simvastatina, si è registrato un calo di prescrizioni di questo principio attivo (-4,3% di confezioni prescritte e -3,5% di assistiti trattati) a fronte di un incremento
complessivo della prescrizione di statine, nel periodo gennaio-maggio 2007 versus gennaio-maggio 2006 (+ 6% di
confezioni prescritte e +12% di assistiti trattati).
쐍 È corretto analizzare questo fenomeno in termini di eticità e di appropriatezza senza tener conto di altre rilevanti
informazioni cliniche, quali il motivo d’uso (prevenzione primaria o secondaria) o il raggiungimento del target
lipidico definito dalla letteratura internazionale?
쐍 L’appropriatezza può essere definita in termini di valore assoluto per un determinato principio attivo (in base a
parametri di efficacia/costo/sicurezza)? Esiste cioè – nel caso specifico - la “statina migliore” per ogni tipo di
paziente, in ogni situazione clinica, a prescindere da elementi quali la risposta individuale, le comorbilità, le interazioni con altri farmaci, i valori desiderati di colesterolo totale e LDL?
쐍 Quanto è rilevante il fenomeno “compliance”, ovvero, quante risorse si sprecano per terapie che i pazienti interrompo o assumono in maniera discontinua, vanificando di fatto la prevenzione (primaria o secondaria) di eventi,
vero obiettivo terapeutico?
쐍 È etico (per un Direttore Generale, per un Responsabile di Distretto, per un Medico Generale…) non occuparsi dell’
“appropriatezza inversa”, ovvero di quella percentuale considerevole di persone che – in base alle evidenze –
dovrebbero ricevere una terapia che non ricevono o che assumono in maniera sottodosata rispetto ai target attesi?
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circolare ass1
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circolare simg
circolare simg
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Doriano Battigelli
MMG - Ceformed
Presentiamo qui – data la rilevanza e l’attualità dell’argomento per la Medicina Generale – un riassunto delle prove d’efficacia
riguardanti le statine nel trattamento del rischio cardiovascolare, sperando di favorirne un impiego più appropriato. Poiché la letteratura in merito è vastissima, complessa e non di rado discordante, abbiamo scelto di privilegiare le metanalisi e revisioni sistematiche più corrette metodologicamente rispetto ai singoli studi clinici controllati.
1. Qual è la correlazione tra la riduzione del colesterolo LDL prodotto dalle statine e la riduzione del rischio?
- C’è una relazione lineare tra la diminuzione assoluta del colesterolo LDL prodotta dalle statine e riduzione dell’incidenza di eventi coronarici e altri eventi cardiovascolari maggiori.
- L’obiettivo del trattamento con statine dev’essere soprattutto quello di ottenere una diminuzione cospicua del colesterolo LDL e non solo quello di raggiungere un particolare livello prefissato di LDL colesterolo (vedi linee-guida attuali). Infatti il rischio si riduce tanto più quanto più diminuisce il colesterolo LDL.
- Per ogni diminuzione di 39 mg/dl di colesterolo LDL prodotta dalla terapia con una statina, sia in prevenzione primaria
che secondaria, nell’arco di 5 anni si riduce circa del 23% il rischio relativo di eventi vascolari maggiori, del 26% d’infarto miocardico non fatale, del 24% di interventi di rivascolarizzazione coronarica, del 17% di ictus ischemico, del 19% la
mortalità per cardiopatia ischemica e del 12% la mortalità per qualsiasi causa.
statine
- 39 mg/dl LDL-colesterolo = - 23% rischio relativo eventi vascolari maggiori
- La riduzione del numero di eventi cardiovascolari si manifesta già nel primo anno di terapia con statine e prosegue con
il tempo, producendo un effetto benefico cumulativo negli anni.
- La relazione tra diminuzione del colesterolo LDL e percentuale di riduzione del rischio relativo è costante indipendentemente dai valori di partenza del colesterolo (avviene anche nei soggetti con LDL colesterolo pretrattamento < 100
mg/dl) e si verifica in pari grado nei soggetti anziani (> 65 anni), diabetici, ipertesi, di sesso femminile o con malattie
cardiovascolari preesistenti. (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators. Lancet 2005; 366:1267-78).
- Ovviamente tale percentuale di riduzione del rischio, se applicata ai soggetti che partono con un rischio assoluto globale
più elevato (cioè nei soggetti già affetti da malattie cardiovascolari aterosclerotiche, nei soggetti diabetici, nei soggetti
con più fattori di rischio o con dislipidemie familiari, nei soggetti più anziani), produce in essi una diminuzione maggiore del numero assoluto di eventi rispetto ai soggetti che in partenza hanno un rischio assoluto globale più basso (cioè
soggetti senza malattie cardiovascolari, diabete, con pochi fattori di rischio o più giovani). Pertanto, per ogni 39 mg/dl
di diminuzione del colesterolo LDL, la mortalità cardiovascolare viene ridotta dell’1,4% in prevenzione secondaria e solo
dello 0,4% in prevenzione primaria. Di conseguenza, in prevenzione secondaria il numero di soggetti da trattare (NNT o
“number needed to treat” = 1/riduzione del rischio assoluto) con statine per evitare un evento cardiovascolare è minore
che in prevenzione primaria: da ciò deriva il migliore rapporto costo-beneficio delle statine quando usate in prevenzione secondaria o nei soggetti ad alto rischio anziché in prevenzione primaria e nei soggetti a basso rischio. In base a tale
razionale, per ragioni di contenimento della spesa farmaceutica, la nota 13 AIFA restringe la rimborsabilità delle statine
da parte del S.S.N. proprio ai soggetti nei quali tale terapia presenta un rapporto costo-beneficio più vantaggioso.
- Complessivamente, la piena aderenza alla terapia con le statine oggi disponibili è in grado di abbassare il colesterolo LDL di
60 mg/dl nella maggior parte dei pazienti, e quindi di ridurre di almeno 1/3 l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.
NUMERO DI SOGGETTI DA TRATTARE (NNT) PER PREVENIRE UNA MORTE PER QUALSIASI MOTIVO, O UN INFARTO O ICTUS NON FATALE IN BASE AL RISCHIO ASSOLUTO
CARDIOVASCOLARE DI PARTENZA
NUMERO DI SOGGETTI DA TRATTARE (NNT) PER PREVENIRE UNA INFARTO O UN
ICTUS FATALE O NON FATALE IN BASE AL RISCHIO ASSOLUTO CARDIOVASCOLARE DI
PARTENZA
(Fonte: Bandolier: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/cardiac/statcalc.html, 27.8.2007)
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2) Quali livelli lipidici raccomandano le principali linee-guida?
Linee-guida U.S.A. National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2004 (Grundy SM et al., Circulation
2004; 110: 227-239).
Colesterolo LDL:
- Colesterolo LDL < 70 mg/dl nei soggetti ad altissimo rischio =
왌 soggetti con malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata +
a. multipli fattori di rischio (specie il diabete mellito),
b. fattori di rischio multipli e poco controllati (specie il fumo),
c. fattori di rischio multipli in sindrome metabolica (trigliceridi > 200 mg/dl + colesterolo non-HDL > 130 mg/dl +
colesterolo HDL < 40 mg/dl),
d. pazienti con sindromi coronariche acute
- Colesterolo LDL < 100 mg/dl nei soggetti
왌 In prevenzione primaria con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni > 20%,
왌 In prevenzione primaria nei diabetici
왌 in prevenzione secondaria (soggetti con malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata)
- Colesterolo LDL < 130 mg/dl nei soggetti con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni pari al 10-20%
- Colesterolo LDL < 160 mg/dl nei soggetti con 0-1 fattore di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni < 10%
Nei soggetti con trigliceridi 200-499 mg/dl: calcolare il colesterolo non-HDL (= colesterolo totale – colesterolo HDL) e ridurre
con modificazioni dello stile di vita e statine il colesterolo non-HDL fino a raggiungere:
- Colesterolo non-HDL < 100 mg/dl nei soggetti ad altissimo rischio (vedi sopra)
- Colesterolo non-HDL < 130 mg/dl in prevenzione primaria nei soggetti con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni > 20%, o con diabete mellito e in prevenzione secondaria
- Colesterolo non-HDL < 160 mg/dl in prevenzione primaria nei soggetti con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni pari al 10-20%
- Colesterolo non-HDL < 190 mg/dl in prevenzione primaria nei soggetti con 0-1 fattore di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni < 10%
statine
Linee-guida dell’American Heart Association sulla prevenzione secondaria nei pazienti con malattia coronarica e altre malattie vascolari aterosclerotiche (Smith SC et al. Circulation 2006; 113:2363-2372).
- Colesterolo LDL < 100 mg/dl
- Colesterolo LDL < 70 mg/dl se ragionevole, da ottenersi anche con combinazione di farmaci, soprattutto se l’LDL colesterolo di partenza è 70-100 mg/dl
- Colesterolo non-HDL < 130 mg/dl (e se ragionevole, < 100 mg/dl) se i trigliceridi sono tra 200-499 mg/dl
- Se i trigliceridi sono ≥ 500 mg/dl: iniziare la terapia con fibrati, e poi ridurre il colesterolo non-HDL con statine
Linee-guida europee 2003 : De Baker G. European Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. 3rd Joint Task
Force. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003; 10 (suppl 1): S1-S76.
- Nei soggetti asintomatici con rischio totale di eventi mortali cardiovascolari < 5% a 10 anni secondo la carta SCORE:
Modificazioni dello stile di vita al fine di raggiungere:
왌 Colesterolo totale < 190 mg/dl
왌 Colesterolo LDL < 115 mg/dl
- Nei soggetti asintomatici con rischio totale di eventi mortali cardiovascolari ≥ 5% a 10 anni secondo la carta SCORE:
Modificazioni dello stile di vita al fine di raggiungere:
왌 Colesterolo LDL < 115 mg/dl
왌 Se il rischio totale rimane ≥ 5% dopo le modificazioni dello stile di vita: iniziare la terapia con statine al fine di raggiungere:
- Colesterolo totale < 175 mg/dl
- Colesterolo LDL < 100 mg/dl
- Nei soggetti ad alto rischio (malattia cardiovascolare clinicamente documentata, diabete mellito, ipercolesterolemia
familiare, aumento marcato di singoli fattori di rischio): terapia con statine al fine di raggiungere:
왌 Colesterolo LDL < 100 mg/dl (con opzione per valori < 80 mg/dl se possibile dal punto di vista medico ed economico: integrazione delle anticipazioni della 4th Joint Task Force in corso di pubblicazione)).
2. Le statine sono tutte uguali?
- 6 sono le statine oggi in commercio in Italia. In ordine alfabetico:
a. atorvastatina (TOTALIP, TORVAST, cpr 10-20-40 mg)
b. fluvastatina (LESCOL, LIPAXAN, PRIMESIN, cpr 20-40 mg e 80 mg R.P.)
c. lovastatina (LOVINACOR, TAVACOR, REXTAT cpr. 20 -40mg)
d. pravastatina (APLACTIN, PRASTEROL, PRAVASELECT, SANAPRAV, SELECTIN cpr 20 e 40 mg)
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e. rosuvastatina (CRESTOR, PROVISACOR, SIMESTAT cpr. 5-10-20-40 mg)
f. simvastatina (SIMVASTATINA “equivalente” o generica prodotta da 15 ditte cpr. 20-40 mg, LIPONORM, MEDIPO, SINVACOR,
SINVAT, SIVASTIN, ZOCOR, cpr 10-20-40 mg). Esiste inoltre l’associazione simvastatina (10-20-40 mg) + ezetimibe (10 mg, inibitore dell’assorbimento intestinale del colesterolo) (INEGY, VYTORIN).
- Esiste un effetto di classe per tutte le statine, le quali, a dosaggi equivalenti, riducono la colesterolemia totale, la frazione LDL, l’apolipoproteina B e i trigliceridi e, in misura non rilevante, aumentano la frazione HDL.. Se le statine vengono assunte a dosi approssimativamente equivalenti, producono una riduzione percentuale simile del colesterolo LDL,
fino ad un effetto massimo di plateau diverso per ogni statina. Si definiscono equipotenti le dosi delle varie statine che
producono la stessa riduzione del colesterolo LDL.
- In generale, il colesterolo LDL diminuisce ulteriormente di circa il 4-7% per ogni raddoppio (= + 100%) della dose precedente di ogni statina. Ciò significa che la diminuzione dei valori assoluti di colesterolo LDL diventa via via minore
raddoppiando le dosi di statine e di conseguenza diventa minore la riduzione ulteriore del rischio relativo, e peggiore il
rapporto costo/beneficio della terapia.
- Le statine però presentano una differente efficacia dose-correlata nel diminuire il colesterolo LDL e differiscono nell’assorbimento, legame alle proteine plasmatiche, metabolismo e solubilità. Per quanto riguarda i cosiddetti effetti
“pleiotriopici” o non lipidici vedi avanti. Esse differiscono anche per quantità e qualità di studi clinici sulla mortalità e
morbilità nei quali sono state sperimentate in prevenzione primaria e secondaria e per l’ampiezza e la durata dei soggetti già trattati, nonché per il rapporto costo/beneficio. Non sono quindi farmaci “me-too”.
statine
Proprietà farmacologiche delle statine e costo
Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic Drugs, in Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet
Update: http://www.opiedrugs.com
*) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology: Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. ATC/DDD Index 2007.
http://www.whocc.no/atcddd/publications.html (NB.:Una DDD è la dose media quotidiana di mantenimento di un farmaco usato per la sua principale indicazione terapeutica negli adulti. E’ un valore teorico-statistico e non riflette necessariamente la dose quotidiana raccomandata o prescritta. Talora è una dose che viene prescritta raramente o non viene mai prescritta, poiché è una media di 2 o più dosaggi comunemente usati),
Dati Federfarma aggiornati al 27.8.2007
3. Le statine sono tutte uguali nel raggiungere gli obiettivi lipidici raccomandati dalle linee-guida?
- La riduzione del colesterolo LDL dev’essere tanto maggiore quanto maggiore è il suo valore di partenza e il rischio
assoluto cardiovascolare e deve in ogni caso essere tale da raggiungere almeno gli obiettivi lipidici raccomandati dalle
linee-guida. Dev’essere inoltre mantenuta nel tempo, per anni.
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Riduzioni del colesterolo LDL necessarie nei soggetti con diabete mellito o con coronaropatia clinicamente documentata o
pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto miocardico (prevenzione secondaria)
Riduzioni del colesterolo LDL necessarie in prevenzione primaria nei soggetti non diabetici con dislipidemie familiari o con
ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta o con dislipidemie indotte da farmaci o da insufficienza renale cronica
Riduzioni assolute (mg/dl: intervalli di confidenza al 95%) e riduzioni percentuali medie del colesterolo LDL in base al tipo di
statina e alla dose quotidiana, con l’effetto previsto sulla riduzione del rischio relativo (RR) di eventi vascolari dopo 5 anni e il
costo quotidiano della terapia. N.B: la riduzione percentuale del colesterolo LDL è indipendentei dai valori di colesterolo LDL
di partenza.
statine
Dati derivanti, per la riduzione del colesterolo LDL, dalla metanalisi di 164 studi controllati randomizzati contro placebo (totale 24.000 pazienti trattati) (Law MR et al, BMJ 2003;
326:1423-1427) e, per la riduzione del rischio vascolare, dalla metanalisi prospettiva di 14 studi randomizzati (totale 90.056 pazienti trattati) (Cholesterol Treatment Trialists’
Collaborators. Lancet 2005; 366:1267-78). I costi sono calcolati in base ai dati Federfarma aggiornati al 27.8.2007.
Pertanto:
- Se è sufficiente ridurre il colesterolo LDL fino del 40% per raggiungere gli obiettivi lipidici proposti dalle linee-guida tutte
le sei statine in dosi equipotenti sono in grado di farlo. In tale caso il farmaco con il migliore profilo costo-efficacia è sicuramente la simvastatina, nelle preparazioni “equivalenti” ossia generiche (costo annuo 184-260 €), la quale presenta
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anche il vantaggio di essere supportata da ampi studi controllati sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari, nonché dalla sicurezza di un periodo ventennale di vasto impiego nella pratica clinica.
- Se è necessaria una riduzione del colesterolo LDL pari al 41-50%, l’obiettivo viene raggiunto soltanto impiegando l’aatorvastatina alla dose di 20-40 mg/die (costo annuo 569 €, ad entrambi i dosaggi), la rosuvastatina alla dose di 10
mg/die (costo annuo 375 €) e la simvastatina alla dose massima di 80 mg/die (costo annuo 521 €, per i preparati
“equivalenti” ossia generici). I farmaci con buone prove d’efficacia su end-points clinici sono l’aatorvastatina e la simvastatina, ma quello con il migliore profilo costo-efficacia risulta oggi la rosuvastatina, con il limite (provvisorio) dell’assenza di studi clinici controllati sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari,
nonché del breve periodo (4 anni circa) d’introduzione nella pratica clinica.
- Se infine è necessaria una riduzione del colesterolo LDL maggiore del 50% (per esempio, nei soggetti ad altissimo
rischio in cui il colesterolo LDL dev’essere < 70 mg/dl), si deve impiegare l’aatorvastatina a dosi di 40-80 mg (costo
annuo 569-1137 €) oppure la rosuvastatina a dosi di 20-40 mg (costo annuo 562 € con entrambi i dosaggi), oppure
l’associazione simvastatina + ezetimibe (dosi 20 o 40 + 10 mg: costo annuo 915-1057 €).. Quest’ultimo farmaco – inibitore dell’assorbimento intestinale del colesterolo – è in grado di ridurre il colesterolo LDL di un ulteriore 14-18% circa
rispetto a quanto già prodotto dalla statina. L’unico farmaco con prove d’efficacia su end-points clinici e dimostrazione di sicurezza a questi dosaggi elevati è l’aatorvastatina (studi TNT, REVERSAL, PROVE-IT TIMI-22, IDEAL, MIRACL,
AVERT: con 80 mg), ma quello con il migliore profilo costo-efficacia risulta ancora la rosuvastatina, con il limite (provvisorio) dell’assenza di studi clinici controllati sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi
cardiovascolari, nonché del breve periodo di introduzione in commercio.
- L’ associazione ezetimibe-simvastatina ha dimostrato di produrre una riduzione lievemente maggiore del colesterolo
LDL in confronto con la rosuvastatina a dosi £ 40 mg/die, però a costi decisamente superiori. Entrambi i prodotti
hanno il limite (provvisorio) dell’assenza di studi clinici controllati (comparativi e vs placebo) sulla mortalità generale e
cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari, nonché del breve periodo di uso nella pratica clinica.
Confronto tra le riduzioni del colesterolo LDL pro dotte dall’associazione ezetimibe+simvastatina vs rosuvastatina a vari
dosaggi, con i relativi costi
statine
Catapano A et al. : metanalisi di dati raccolti da 14 trials. Curr Med Res Opin 2005; 21(7):1123-1130, *) Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic Drugs, in Opie LH,
Gersh BJ. Drugs for the Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet Update: http://www.opiedrugs.com
- Se le statine vengono assunte a dosi equipotenti, producono un simile (modesto) aumento percentuale del colesterolo HDL. Non sono ancora disponibili dati per concludere che la differente potenza delle statine di aumentare il colesterolo HDL abbia qualche effetto sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari.
4. Gli effetti “pleiotropici” (o non lipidici) producono benefici clinicamente rilevanti e sono uguali per tutte le statine?
- L’aterosclerosi è una malattia infiammatoria. E’ stato rilevato che le statine possiedono effetti indipendenti dall’inibizione dell’HMG CoA reduttasi e quindi indipendenti dalla riduzione dei livelli di colesterolo LDL (effetti non lipidici o
“pleiotropici”). In effetti le statine e diminuiscono la componente infiammatoria delle placche, stabilizzandole attraverso la modulazione dei macrofagi, riducono la proteina C-reattiva, inducono l’apoptosi nelle cellule muscolari lisce, alterano il contenuto di collagene delle placche aterosclerotiche, migliorano la funzione endoteliale attraverso la maggiore
disponibilità di ossido nitrico, e forse stabilizzano le piastrine.
- Questi benefici “non lipidici” vengono spesso enfatizzati come un ulteriore vantaggio terapeutico delle statine rispetto
alla sola riduzione del colesterolo LDL, tuttavia la loro rilevanza clinica è molto difficile da confermare: infatti,
nell’Uomo, il trattamento con statine è sempre associato a una riduzione del colesterolo LDL, ed è quindi difficile da
determinare un effetto indipendente dalla riduzione dei lipidi sulla mortalità e morbilità cardiovascolare e generale
(non solo un effetto su end-points surrogati di laboratorio o strumentali).
- Dei comuni markers sierici non lipidici impiegati in clinica, soltanto la proteina C-reattiva ultrasensibile viene ridotta
significativamente dalle statine, con effetto non dose-dipendente.
- La revisione sistematica degli studi sulle statine dimostra che non ci sono dati sufficienti per raccomandare il dosaggio
di markers non lipidici al fine di decidere terapie con statine nei singoli pazienti.
- La visione oggi dominante è quindi che la maggior parte dell’effetto clinicamente rilevabile delle statine sulla mortalità
e morbilità cardiovascolare e generale è correlato alla riduzione del colesterolo LDL, e che tale effetto è indipendente
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dal tipo di statina usato. Non si può sostenere l’uso di una statina rispetto ad un’altra in base agli effetti non lipidici, i
quali rimangono per ora solo un importante area per la ricerca. (Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic
Drugs, in Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet Update:
http://www.opiedrugs.com; Genest J et al. Drugs that affect lipid metabolism, in Zipes DP et al. Braunwald’s Heart Disease,
7th edition, 2005, internet update: http://www.braunwalds.com)
Relazione tra riduzione del colesterolo LDL ed eventi ischemici cardiaci nei maggiori studi controllati di prevenzione primaria e secondaria.
Quanto minore è il colesterolo LDL, tanto minori sono gli eventi cardiaci e maggiore il beneficio, indipendentemente dal
tipo di statina usata. (Da Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic Drugs, in Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the
Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet Update: http://www.opiedrugs.com)
statine
5. Le statine sono pericolose? Ci sono differenze di sicurezza tra le statine?
- Non ci sono prove che la riduzione del colesterolo LDL prodotta dalle statine aumenti il rischio di morte per cancro,
malattie respiratorie, traumi o per altre cause o per cause ignote.
- Una revisione sistematica meno recente sul trattamento a lungo termine con statine non ha rilevato differenze significative fra statine e placebo per mortalità non cardiovascolare, incidenza di tumori, aumento asintomatico della creatina chinasi (più di 10 volte il limite superiore di riferimento) o aumento delle transaminasi (più di 3 volte il limite superiore di riferimento) nel corso di una terapia della durata media di 5,4 anni.
- Una metanalisi di 3 studi randomizzati di grandi dimensioni (19.592 soggetti) in prevenzione primaria o secondaria
non ha rilevato differenze clinicamente importanti fra pravastatina e placebo in termini di effetti avversi complessivi a
un follow up medio di 5 anni
- Non ci sono prove di altri effetti negativi associati alla riduzione del colesterolo in pazienti anziani o in soggetti con
recente infarto miocardico acuto.
- Tutte le statine – senza significative differenze tra una statina e l’altra, lipofilica o idrofilica, potente o meno potente, con
l’eccezione storica della cerivastatina, ritirata dal commercio nel 2001 - possono produrre danno muscolare, in una vasta
gamma di quadri che va dai crampi muscolari, all’astenia, fino alla miopatia con aumento del CK e alla rabdomiolisi con
mioglobinuria e severa insufficienza renale. L’incidenza riportata di mialgie senza elevazione degli enzimi nell’arco di 5
anni di terapia con statine è del 3-9% (contro 1,1-1,7% con placebo), quella di miopatia con elevazione degli enzimi è di
0,11% (contro 0,06% nei controlli) e la rabdomiolisi (= insufficienza renale da mioglobinuria + iperpotassiemia e ipocalcemia-iperfosforemia + dolori muscolari + aumento della creatinchinasi > 10 volte + coagulazione intravascolare disseminata) si è verificata nello 0,05% dei pazienti trattati (contro 0,03% dei controlli). I casi fatali sono estremamente rari: 0-0,15
per milione di prescrizioni. E’ ignota l’incidenza di piccoli aumenti del CK senza sintomi, poiché tale parametro non viene
riportato negli studi controllati. Le statine amplificano l’aumento del CK che avviene dopo esercizio fisico intenso. Ci sono
pochi dati aneddotici sulla persistenza dolori muscolari con o senza aumento del CK persistenti dopo la sospensione della
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terapia delle statine: questi pazienti vanno valutati per altre condizioni (polimialgia reumatica, arterite temporale di
Horton, ipotiroidismo, ecc.) (Thompson et al. Statin-associated myopthy. JAMA 2003; 289:1681-1690).
E’ controverso se il monitoraggio dei livelli di creatin-chinasi (CK) sia utile nel predire l’incipiente tossicità muscolare
nei soggetti asintomatici.
Il fattori predisponente principale la miopatia è la terapia associata farmaci e sostanze che interferiscono con il metabolismo delle statine inibendo il citocromo P450 3A4 e P450 2C9 e o sistemi di trasporto transmembrana: fibrati (soprattutto
il gemfibrozil, molto meno il fenofibrato), ciclosporina, inibitori della proteasi virale dell’HIV, macrolidi e antimicotici di
tipo azoico, warfarina, diossina, amiodarone, verapamil e diltiazem, succo di pompelmo. Tuttavia l’incidenza di miopatia
nell’associazione tra statina e fibrato è intorno allo 0,12% circa (con la cerivastatina era di 1/10 pazienti trattati all’anno!).
Dovendo impiegare una statina con farmaci che ne riducono il metabolismo, è preferibile impiegare la pravastatina Altri
fattori predisponenti sono la disfunzione epatica e renale, l’età avanzata, l’ipotiroidismo, la debilitazione e fattori genetici
(l’attività dell’enzima P450 3A4 può variare di 10 volte). L’ezetimibe non aumenta l’incidenza di miopatie da statina.
Gli effetti indesiderati delle statine aumentano man mano che ci si avvicina alla dose massima per ciascuna statina : è
quindi opportuno usare la dose minima in grado di raggiungere l’obiettivo lipidico, e, dovendo ridurre molto il colesterolo LDL, preferire una statina più potente a dosaggio più basso rispetto ad una meno potente a dosaggio più vicino al
suo massimo. Le statine vanno interrotte prima di interventi chirurgici sui muscoli o prima di esercizio fisico strenuo.
L’aumento degli enzimi epatici, da citolisi, dovuto a statine si verifica in < 2% dei soggetti trattati entro 3 mesi dall’inizio della terapia, ed è dose-dipendente: quanto più vicina è la dose rispetto alla dose massima tanto maggiore è il
rischio di epatotossicità. . Raramente si verificano iperbilirubinemia e ittero. Le alterazioni delle transaminasi regrediscono con la sospensione della statina. Non ci sono differenze significative tra le varie statine.
Le statine non vanno prescritte a pazienti con epatite acuta (virale o alcolica) fino a guarigione, ma possono essere prescritte nei pazienti con malattia cronica di fegato o con fegato grasso non alcolico (soprattutto nel quadro di una sindrome
metabolica a basse dosi e monitorando la funzionalità epatica, purché le transaminasi non siano aumentate già > 3 volte
prima del trattamento. Vanno sospese se le transaminasi aumentano 2 volte o più rispetto ai limiti superiori della norma.
6. SINTESI DELLA SINTESI: come comportarsi con la prescrizione di statine?
statine
Il nostro Codice Deontologico, recentemente aggiornato nel 2006, al capo IV, art. 13, recita testualmente: “Le prescrizioni
e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriato
delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità. (…) Il medico deve adeguare, nell’interesse
dei pazienti, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate.” Il Codice Deontologico,
cioè, obbliga il medico a valutare in maniera adeguata l’impiego delle risorse nel momento della prescrizione diagnostica o
terapeutica, conformandosi sempre sia alle evidenze scientifiche che alla congruità delle risorse impegnate.
Come prescrivere una statina in modo deontologico?
Da quanto detto finora, si evincono le seguenti regole di comportamento:
a. La statina va prescritta ai soggetti con rischio cardiovascolare sufficientemente alto – vedi nota 13 dell’AIFA – nei quali
il numero di soggetti da trattare per evitare un evento cardiovascolare non è troppo elevato e che presentano perciò
un rapporto costo/beneficio sostenibile della terapia. I diabetici e i pazienti con malattie aterosclerotiche già in atto
sono quindi i privilegiati e vanno pressoché tutti trattati, anche se il loro colesterolo LDL di partenza è “basso”. Le
donne senza malattie aterosclerotiche, senza diabete, senza dislipidemie familiari, con pochi/nulli altri fattori di
rischio sono le meno idonee, anche se il loro colesterolo LDL è “alto”.
b. Va calcolato sempre il colesterolo LDL prima del trattamento (formula di Friedewald: colesterolo LDL = colesterolo
totale – colesterolo HDL – trigliceridi/5, valida per trigliceridemie < 400 mg/dl). Alcuni software gestionali per la
Medicina Generale lo fanno automaticamente.
c. Va determinato l’obiettivo lipidico: il livello di colesterolo LDL al quale si vuole portare il paziente in base al suo profilo
di rischio e alle linee-guida.
d. Va calcolata la riduzione di colesterolo LDL (in termini assoluti di mg/dl e/o in termini percentuali rispetto ai valori di
partenza) da effettuare per raggiungere l’obiettivo lipidico: colesterolo LDL reale – colesterolo LDL da raggiungere
(vedi tabelle).
e. Dopo (e insieme ad) adeguata dieta, va ricercata la statina (tipo e dose) più appropriata per ottenere tale riduzione di
colesterolo LDL: in base al costo minore e, a parità o quasi di costo, in base al numero e alla qualità delle prove di efficacia clinica (in termini di riduzione di mortalità e morbilità) e di sicurezza: vedi tabelle.
f. Prescritta la statina, va controllato il raggiungimento/mantenimento nel tempo dell’obiettivo lipidico. In caso contrario, verificata l’aderenza alla dieta e l’assenza di fattori iperlipemizzanti (ipotiroidismo, farmaci, ecc.), passare ad un’altra statina in grado di ottenere la maggiore riduzione lipidica tra quelle che presentano il costo meno elevato e le
maggiori prove di efficacia clinica in termini di riduzione di mortalità e morbilità) e di sicurezza: vedi tabelle.
g. La terapia va proseguita a tempo indeterminato, senza interruzioni/riduzioni che non siano motivate da effetti indesiderati, gravidanza o gravi malattie intercorrenti.
h. Nei soggetti con con trigliceridemia tra 200 e 499 mg/dl, calcolare il colesterolo non-HDL (= colesterolo totale – colesterolo HDL), tenendo presente che il colesterolo non-HDL ottimale è pari al colesterolo LDL ottimale + 30 mg, e ripetere per il colesterolo non-HDL le regole di cui ai punti c-g.
E’ chiaro dunque che la prescrizione deontologicamente appropriata di statine poggia su 6 parametri:
1. Rischio cardiovascolare assoluto
2. Obiettivi lipidici da raggiungere
3. Fabbisogno di statina: tipo (= potenza) e dose in relazione all’obiettivo da raggiungere
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4. Valori lipidici effettivamente raggiunti
5. Tempo di mantenimento dei valori lipidici raggiunti
6. Costo rapportato alla riduzione effettuata del rischio cardiovascolare assoluto.
L’appropriatezza di comportamento dei medici prescrittori va dunque valutata sulla base della conoscenza epidemiologica
di questi 6 parametri. A maggior ragione dal momento che la popolazione a rischio risulta oggi non trattata in modo rilevante,
quella trattata lo è in modo insufficiente o incostante, raramente raggiungendo/mantenendo gli obiettivi lipidici previsti dalle
linee-guida, e viceversa sono trattati non pochi soggetti a basso rischio, con cattivo rapporto costo-beneficio e spreco di risorse. Ma la raccomandazione recentemente fatta da certe Amministrazioni di Aziende Sanitarie ai Medici di Medicina Generale di
prescrivere “über alles” la simvastatina, poiché divenuta ora meno costosa – a tutti i nuovi pazienti da trattare e magari convertendo alla simvastatina le terapie croniche già in atto con altre statine – con pubblicazione di graduatorie di medici “virtuosi” e
meno “virtuosi” e con eventuale premio al raggiungimento di certe percentuali di prescrizione rispetto alle altre statine, attiene
all’appropriatezza intesa in senso deontologico oppure in senso di mero risparmio ragionieristico sulla spesa farmaceutica?
RIORDINO DEL SISTEMA DI FORMAZIONE CONTINUA IN MEDICINA:
CREDITI FORMATIVI PER IL TRIENNIO 2008-2010
Dal Ministero Salute – Ufficio Formazione Continua
In data 1° agosto 2007 è stato siglato l’accordo Stato-Regioni concernente il “Riordino del sistema di formazione continua in medicina”.
Nell’accordo è riportato, tra l’altro, che ogni operatore sanitario deve acquisire 150 crediti formativi nel
triennio 2008 – 2010 secondo la seguente ripartizione:
50 crediti/anno (minimo 30 e massimo 70 per anno) per un totale di 150 nel triennio 2008-2010.
In particolare dei 150 crediti formativi del triennio 2008-2010 almeno 90 dovranno essere “nuovi” crediti, mentre fino a 60 potranno derivare dal riconoscimento di crediti formativi acquisiti negli anni della sperimentazione a partire dall’anno 2004 fino all’anno 2007.
Fernando Agrusti
MMG dell’ASS n. 6 Friuli Occidentale
Lo scorso 05/07/2007 il Consiglio Direttivo dell’IRC
(Italian Resuscitation Council), Gruppo Italiano per la
Rianimazione Cardiopolmonare, ha approvato la richiesta
del Ceformed di attivazione di un Centro di Formazione IRC
BLS-D.
L’IRC nasce nell’ottobre del 1994 con lo scopo primario
di diffondere la cultura e l’organizzazione della rianimazione cardiopolmonare in Italia.
L’attività dell’IRC si integra con quella di analoghe associazioni italiane e straniere e in modo particolare con quella
dell’European Resuscitation Council (ERC).
L’Associazione intende tra l’altro:
- Elaborare e/o adattare alla realtà nazionale programmi
di addestramento alla rianimazione destinati a tutti i
potenziali utenti, dal semplice cittadino alle figure professionali sanitarie, procedendo , d’intesa con le organizzazioni scientifiche internazionalmente riconosciute, all’accreditamento degli operatori e delle istituzioni
che operano nel settore della formazione in RCP
- Promuovere e diffondere la formazione di una co-
irc bls-d
scienza pubblica, sensibilizzando l’attenzione del
mondo scientifico, istituzionale e dei sistemi di informazione alla pratica della RCP e ai problemi a essa
connessi.
L’essere divenuto Centro di Formazione IRC BLS-D crediamo sia motivo di soddisfazione per il CEFORMED che ci
permetterà di organizzare “in proprio” i corsi di BLS rivolti in
primis ai Medici di Medicina Generale della nostra Regione e
ai medici che frequentano i corsi per accedere alla Medicina
Generale ma anche per formare il personale sanitario e non
sanitario che opera nei nostri studi anche in previsione della
creazione delle UTAP.
Il CEFORMED potrà anche, in collaborazione con gli altri
Centri di Formazione presenti sul territorio della nostra
Regione, diffondere la conoscenza delle manovre di primo
soccorso alla popolazione in particolare agli addetti della
protezione civile piuttosto che a dirigenti e/o allenatori
delle Società Sportive.
Ci aspetta quindi un importante lavoro !!
15
facs
Ottimizzazione del rapporto Medico-Paziente attraverso
l’applicazione di un metodo per l’analisi della comunicazione
non verbale: FACS (Facial Action Coding System)
Alberto Giammarini
MMG Ceformed
Una relazione efficace tra il medico e il suo paziente
costituisce la base per un buon processo di cura; una ricerca
pubblicata su JAMA ha dimostrato che una visita centrata
sul paziente compiuta da medici che hanno effettuato adeguati percorsi formativi è seguita da un minor numero di
cause di malpractice».(DOCTOR:1-16,2004).
Da più di dieci anni il Ceformed ha rivolto la sua
attenzione all’insegnamento della Comunicazione nel
Corso di Formazione Specifica e da due anni sia
l’Università di Udine che quella di Trieste hanno chiamato alcuni MMG ad insegnare le basi della Comunicazione
Medico-Paziente nel Corso di Laurea in Medicina e
Chirurgia. Il gradimento è stato altissimo da parte degli
studenti che hanno richiesto un ampliamento delle ore
dedicate a questa materia.
Comunicazione verbale e non verbale
Come si sa nel processo di comunicazione si distinguono due fasi tra loro complementari: la comunicazione verbale e quella non verbale. Quest’ultima, costituita principalmente dalla gestualità, dalla mimica facciale e dal tono della
voce rappresenta il momento più importante del processo
comunicativo, ma spesso, purtroppo, non ce ne accorgiamo nemmeno, eppure da essa discende, quasi sempre, il
successo di una relazione. Un medico che tenga conto,
assieme alla valutazione dei sintomi e delle analisi, anche
dei segnali non verbali, può cogliere indizi di ansia, depressione, menzogna che potrebbero risultare molto utili nella
determinazione del trattamento o nell’approfondimento
del colloquio.
Il linguaggio non verbale, analogamente a quello pro priamente verbale, deriva dall’apprendimento.
Sicuramente questa affermazione potrà lasciare perplesso più di qualcuno eppure vi sono sempre nuovi studi e
lavori che testimoniano la veridicità di quanto detto. Il metodo F.A.C.S. (Facial Action Coding System) consiste nel valuta-
re la mimica facciale del medico e del suo paziente nel corso
di un normale colloquio di lavoro attraverso l’uso di una
videocamera. La dottoressa Vanessa Greco che ha svolto il
suo dottorato di ricerca nell’Università di Miami ha ottenuto
l’abilitazione all’uso del test in contesti scientifici da parte di
una Commissione composta dai professori: Paul Ekman,
Wallace V. Friesen, Joseph C. Hager.
Il progetto di ricerca
Il progetto nasce da una collaborazione tra l’IRCCS Burlo
Garofolo ed il Ceformed e dovrebbe coinvolgere 60 MMG e
30 PLS della Regione. Ciascun medico effettuerà delle
riprese video nel suo studio (dopo aver ottenuto il consenso dei pazienti) per un periodo di due giorni in due tranches successive a distanza di circa 6-8 mesi. In pratica,
saranno valutati gli aspetti di comunicazione non verbale
del medico e del paziente (un genitore per i PLS) attraverso
l’uso delle due telecamere centrate sul volto di entrambi.
Tra la prima e la seconda tranche di riprese il medico riceverà una adeguata formazione presso il Ceformed (si prevedono circa 8 ore).
Risultati
I risultati di questo progetto saranno trasformati in un
lavoro scientifico in cui si evidenzieranno la qualità del
metodo usato , la sua possibile ripetibilità. ed i miglioramenti ottenuti.
Il tutto sarà, inoltre, accreditato come formazione sul
campo (FSC).
La componente non verbale, quindi, è estremamente
importante ed ha un forte impatto nella relazione medico - paziente. Leggere i piccoli gesti involontari permette
al medico di conoscere la personalità e i lati nascosti dell’assistito; proprio in funzione di questa accurata comprensione del carattere della persona con cui viene a
contatto, può migliorare o cambiare il proprio rapporto
interpersonale.
Progetto della Regione Friuli Venezia Giulia, coordinato dall’ASS n. 4-2007
afa
AFA : Definizione e finalità
Per AFA si intendono programmi di Attività Fisica Adattata in rapporto a specifiche alterazioni dello stato di salute per la
prevenzione secondaria e terziaria della disabilità.
La disabilità si determina attraverso un processo disabilitante non a catena aperta ma chiusa (Fig.1). Per numerose condizioni patologiche è stato provato che lo stile di vita sedentario è causa di nuove menomazioni, limitazioni funzionali e disabilità che conducono ad uno stile di vita ancora più sedentario. Quest’ultimo, a sua volta, aggiunge ulteriore danno al danno.
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Fig. 1. Modello a catena chiusa del processo disabilitante secondario a malattie croniche
Per molte condizioni croniche è stato altresì provato che programmi di AFA sono efficaci nell’interrompere questo circolo vizioso (Fig 2).
Fig. 2. Effetto benefico dell’AFA dimostrato per molte malattie croniche
afa
Valutazione generale dei programmi di AFA
L’esperienza iniziata presso l’AUS di Empoli nel 2003, dopo un iniziale progetto di ricerca finalizzato del Ministero della
Salute, svoltosi a Firenze presso l’INRCA “I Fraticini” e riguardante la valutazione dell’attività fisica in persone anziane con
dorso curvo e mal di schiena, permette di affermare che l’AFA
앫 garantisce un intervento capillare sul territorio;
앫 permette una azione efficace su un numero sempre più ampio di cittadini;
앫 coinvolge risorse presenti sul territorio per il raggiungimento di finalità sociali;
앫 attiva energie comunemente latenti in gruppi di popolazione anziana altrimenti inattiva;
앫 utilizza competenze professionali non sanitarie per raggiungere obiettivi ad alta efficacia sanitaria;
앫 garantisce interventi capillari ed efficaci a costi estremamente limitati;
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앫 assicura prestazioni con elevati effetti positivi,diretti nel campo fisico ed indiretti in campo psicologico, senza bisogno di apparecchiature o di tecnologia avanzata.
Caratteristiche dell’AFA
L’AFA., così come concepita,
- non è compresa nei livelli essenziali di assistenza assicurati dal SSR;
- non è una attività sanitaria ;
- è continuativa durante l’anno;
- è coordinata e controllata dall’Azienda Sanitaria attraverso il Centro di Riferimento AFA;
- è erogata in strutture pubbliche e/o private distribuite sul territorio;
- è esercitata da professionisti idonei a compiere interventi di attività motoria (laureati in Scienze Motorie o in
Fisioterapia; istruttori che abbiano maturato una lunga esperienza certificata nel campo dell’attività fisica);
- è attivata da Medici di Medicina Generale e da Medici Specialisti;
- è a basso costo ( a completo carico del partecipante) uguale per tutti gli erogatori.
Modalità di Accesso
Il Medico di Medicina Generale o lo Specialista dell’azienda sanitaria, se lo ritiene indicato, consiglia la persona a mettersi
in contatto con il Centro di Riferimento AFA.
Il Centro fissa un appuntamento (entro 7 giorni) per una valutazione specifica della patologia .
Si fissano quindi i criteri di inclusione o esclusione al corso AFA specifico, somministrando scale di valutazione specifiche
alle patologie.
Condizioni necessarie per accedere ai corsi AFA sono la stabilità clinica della patologia e la deambulazione autonoma
anche con ausilio.
Vengono individuati la struttura e l’orario dei corsi più idonei alla persona.
Si informa la struttura individuata dell’inserimento del nuovo partecipante.
Il Centro AFA tiene i contatti con gli erogatori, controlla i corsi, insegna ai nuovi insegnanti il programma di esercizi, individua nuovi erogatori per garantire una distribuzione capillare dell’AFA.
Il Centro di riferimento inoltre ha il compito di rivalutare con scadenze precise il soggetto partecipante per verificare il
progressivo miglioramento nella performance e quindi l’efficacia dei protocolli di esercizio consigliati e l’indice di gradimento dell’attività fisiche svolte.
Protocolli
I protocolli di esercizi sono specifici per patologia.
Le patologie prese in considerazione sono malattie croniche neurologiche (AFA Parkinson, AFA Stroke) e ortopediche
(patologie del rachide, postura flessa), nelle fasi di stabilizzazione e/o di cronicità.
Un peculiare protocollo è riservato a donne in peri-menopausa con problemi multipli (rachide, osteoporosi e disfunzioni
perineali), denominato AFA Donna.
Altri protocolli sono in fase di sviluppo /AFA arti inferiori, AFA per cardiopatici, AFA per diabetici).
Gli erogatori devono attenersi strettamente alle modalità di esecuzione dei protocolli redatti e consigliati dall’Azienda
Sanitaria tramite il Centro di Riferimento, pena la revoca dello svolgimento dei corsi AFA.
Corsi
I corsi sono duraturi nell’anno (esclusi i periodi di chiusura per ferie delle strutture erogatrici).
Hanno una durata oraria.
Si svolgono in gruppi di 15 persone al massimo.
afa
Erogatori
Gli erogatori sono multipli e possibilmente dislocati su tutto l’ambito provinciale ( e regionale), per poter permettere la
capillarizzazione dei programmi AFA.
L’istruttore/ trainer diventa la persona di riferimento per il partecipante , deve essere attento alle necessità e difficoltà
della persona ed ha il compito di rendere gradevole e stimolante la seduta di attività motoria.
Gli erogatori devono garantire una attrezzatura obbligatoria per garantire sicurezza nello svolgimento dell’attività motoria e una attrezzatura di minima per l’esecuzione degli esercizi consigliati.
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Pierluigi Struzzo
MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli
Recentemente l’ASL n° 4 Medio Friuli ha proposto ai colleghi di medicina generale un unico progetto di prevenzione
“incentivato”.
Per opportuna conoscenza dei colleghi ed eventuali ulteriori adesioni si riportano qui sotto gli elementi descrittivi essenziali del progetto di studio-intervento
L’Identificazione Precoce e gli Interventi Brevi
in Assistenza Sanitaria Primaria
(per la riduzione del rischio da stili di vita incongrui)
applicazione adattata per il Friuli Venezia Giulia di
PRISMA
promosso e finanziato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero degli Affari Sociali L 309/2000, coordinatore
dr Emanuele Scafato, Roma.
Coordinatore responsabile per il Friuli Venezia Giulia: dr Pierluigi Struzzo, Centro di Ricerca “G.A. Feruglio” Martignacco
Partners del Progetto
Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Provincia di Udine
Azienda per i Servizi Sanitari n°4 del Medio Friuli, Udine
Scuola di Formazione del Medico di Medicina Generale, Monfalcone
Università degli Studi, Udine
Il Medico di Medicina Generale e gli operatori
dell’Assistenza Sanitaria Primaria si trovano sempre più spesso
a dover affrontare problematiche legate agli stili di vita senza
avere una chiara metodologia a cui fare riferimento. Il progetto
è uno strumento in più, “una risorsa”, in mano al professionista
dell’assistenza sanitaria primaria sia per identificare i soggetti a
rischio ed applicare una metodica chiara ed efficace ma anche
e soprattutto, per facilitare un lavoro che molte volte, porta
scarsi risultati e frustrazione al lavoro del medico.
per il Medico di Medicina Generale e gli permette di aumentare l’efficacia del proprio intervento sui pazienti con stili di
vita a rischio.
Per aderire al progetto il MMG deve (in tutti i pazienti al
di sopra dei 12 anni, con o senza rischi noti):
prisma
1 Identificare eventuali rischi da stili di vita ed i rispettivi stadi di cambiamento (Prochaska e di Clemente)
a. bevitori a rischio (fare tre domande da imparare a
memoria)
b. dei fumatori (si o no)
c. soggetti in sovrappeso/obesi (BMI)
Le linee generali del progetto sono le seguenti:
앫 Verrà definito un nucleo di partenza di 80 medici che
dovranno seguire un corso di formazione come da
programma allegato (8 Crediti ECM).
앫 L’UDMG si farà carico di raccogliere i dati (così come verranno specificati durante il corso) e li faranno pervenire
al Centro di Ricerca Feruglio di Martignacco che provvederà alla loro validazione e la definizione delle competenze relative ad ogni medico. Per ogni soggetto screenato (anche se senza rischi) l’ASL riconosce 0,50 €.
앫 Si fa presente come le azioni di identificazione previste, che riportiamo qui sotto dovrebbero far parte
dell’anamnesi di ogni paziente.
2 Effettuare il counselling (intervento breve di pochi
minuti)), nei soggetti a rischio, volto a:
a. Valutare l’auto-efficacia del paziente (scala di
Lickert 0-10)
b. Dare dei consigli mirati sulle risorse del soggetto e
sul rispettivo stadio del cambiamento. Per ogni
stadio il medico sa cosa dire e come dirlo.
3 Registrazione dei dati preferibilmente su quadro
Excel:
(Nome, Cognome, Età, Sesso, Data, Audit3, Tabacco,
BMI, Stadio di Cambiamento,Counselling SI/NO)
I dati saranno consegnati (con le sole iniziali) all’Ufficio
di Distretto di Medicina Generale entro il 31/12/2007(ai fini
della privacy il MMG è già tenuto a far firmare la liberatoria
sull’utilizzo dei dati in forma cumulativa ed anonima).
Se fatto a tutti i pazienti, questo metodo riduce del 25%
la quota di popolazione a rischio e permette al Medico di
migliorare il proprio lavoro.
Sintesi per l’adesione al progetto PRISMA
Il Progetto PRISMA si basa su un metodo internazionale,
validato ed applicato in assistenza sanitaria primaria, che si
propone di diffondere delle strategie di prevenzione precoci per la riduzione dei danni alla salute causati da stili di vita
incongrui (fumo di sigarette, abuso di alcool ed alimentazione incongrua).
Per la sua chiarezza e semplicità il metodo è una risorsa
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scompenso cardiaco
Felice Messina
MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli
Ho letto e riletto il documento riguardante la Consensus Conference sul percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco a firma del Dr. Doriano Battigelli, presentato al corso di aggiornamento tenutosi a Grado il 14/06/2007, e
vorrei fare alcuni rilievi valutando punto per punto alcune affermazioni.
Ma prima alcune considerazioni generali.
Leggo che “un’indagine condotta da SHAPE indica che lo 86% degli 8.000 intervistati ha sentito parlare di scompenso cardiaco, ma la gran parte non sa di cosa si tratti e solo il 3% sarebbe in grado di riconoscerne i sintomi”. Ma, mi domando, che impatto
può avere sugli operatori sanitari la conoscenza della patologia “scompenso cardiaco” da parte della popolazione? Spetta ai
pazienti riconoscerne i sintomi? E si pensa che ne abbiano la capacità, dato che sono quadri piuttosto complessi, spesso
insorgenti su persone anziane con altre patologie? Si pensa davvero che i pazienti possano approfondire la conoscenza
della fisiopatologia dello scompenso cardiaco e che ciò possa migliorare la gestione dello stesso? Si pensa forse di potere
trasformare il paziente in medico, in gestore ed indicatore di bisogni? Io credo che non dovrebbe esistere questa sorta di
etichetta che si vuole incollare addosso ad ogni ammalato: il diabetico, l’iperteso, lo scompensato ecc. Cos’è, una specie di
“corporativismo nosologico”? Ci sono, invece, pazienti che quasi sempre presentano pluripatologie e se hanno una malattia
sola non vedo perchè possano ritenersi dei “privilegiati”. Rendere più “visibile” una malattia forse può aiutare ad ottenere
fondi, ma non può migliorarne la gestione se non c’è preparazione e conoscenza da parte degli operatori sanitari.
Non sono molto d’accordo sulla ormai tanto usata affermazione che “il paziente deve essere al centro del sistema”. E’ il
sistema che deve “centrare” il paziente, nel senso che deve centrare gli obbiettivi di diagnosi, terapia e gestione del paziente. Il paziente al centro del sistema tout-court potrebbe significare richieste improprie di prestazioni e mero soddisfacimento di bisogni personali, per giunta spesso “media-indotti”. Sarebbero invece necessarie e sufficienti responsabilità e professionalità da parte degli operatori sanitari. Immagino che la frase a pag. 1 del documento sulla Consensus Conference
“Attualmente la risposta complessiva del sistema sanitario ai bisogni di questi pazienti non è ottimale, per le eterogeneità/insufficienze culturali, professionali ...” non voglia dire altro che quanto appena sostenuto sulla preparazione e professionalità degli
operatori sanitari.
A pag 2 si legge: “Il paziente deve poter sistematicamente individuare referenti sanitari ai diversi livelli del percorso di cura.” Il
paziente? Secondo me il paziente non deve individuare nulla. E’ il sistema che deve individuare i percorsi corretti e le figure
di riferimento che meglio possano assistere quel paziente. E’ il sistema che deve “centrare” il problema; il percorso non può
essere ottimizzato dal paziente.
Ancora leggo: “ La presa in carico del paziente scompensato è di regola compito del Medico di Medicina Generale”. Ricordo
che questo noi lo facciamo sempre. La responsabilità delle cure per tutti i pazienti non ricoverati è dei Medici di Medicina
Generale; per tutti, non solo per gli scompensati.
Punto 1 pag 2 (Ruolo dell’Ospedale): “Si richiede ad ogni ospedale, pubblico o privato accreditato, di identificare una figura o
un team multidisciplinare di medici ... Esso dovrebbe essere punto di riferimento per la gestione intraospedaliera e anche per
quella territoriale del paziente, nonchè per la gestione del malato complesso deospedalizzato ...”. E’ un “terzo anello” inutile,
presumibilmente non snello e costoso. Basterebbe un buon coordinamento ospedale-territorio e canali dedicati (accessi
preferenziali) per snellire e facilitare l’operato dei Medici di Medicina Generale. Inoltre una maggiore disponibilità di uomini e
mezzi potrebbe supportare gli operatori sanitari dal punto di vista organizzativo.
Anche la realizzazione di luoghi di “ospedalizzazione diurna” (punto 8, pag 3) mi lascia molto perplesso. Quanto costerebbero e chi li farebbe funzionare? Il “posto letto” al proprio domicilio è sicuramente il meno costoso e la distribuzione territoriale capillare dei nostri studi garantisce in buona sostanza da ricoveri inutili, poichè spesso siamo al domicilio dei
pazienti.
A proposito di informatica, si parla di database condivisi, ma non si sa che cosa debbano contenere; e si propone che
siano fruibili per i MMG i database gestionali ospedalieri ... Ma se il sistema non gestisce neppure le esenzioni dal ticket!
Non sono d’accordo nemmeno sulla “istituzione di un Organismo di Coordinamento fra ospedale e territorio per la gestione
delle patologie croniche.” Non serve un organismo nuovo, dev’essere possibile lavorare con quel che c’è già, potenziando
uomini e mezzi, cioè investendo denaro sul territorio. Tanto meno condivido che all’interno di questi eventuali organismi vi
sia un rappresentante delle associazioni dei pazienti. In tutti i casi, e non solo nel caso dello scompenso, “promuovere la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici” (punto 2, comma a, pag. 3) serve a poco. Bisogna promuovere la professionalità
delle figure coinvolte e non i percorsi.
20
Elenco Regionale degli Animatori di Formazione
per i Medici di Medicina Generale - Triennio 2007-2010
Approvato con Decreto dell’Assessore Regionale alla Salute e Protezione Sociale n. 751 del 04 settembre 2007
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.1 TRIESTINA (20)
BATTIGELLI dott. DORIANO
BURIGANA dott. FABIO
COLLARI dott.ssa PATRIZIA
DE PAOLI dott. GUIDO
FRANZIN dott. FRANCESCO
GIAMMARINI BARSANTI dott. ALBERTO
GIANNINI dott.ssa OLIVIA
LEPRINI dott.ssa RITA
LIPARTITI dott. TOMMASO
LUPIERI dott. SERGIO
MANDERO dott.ssa ELENA
MONTALBANO dott. DOMENICO
NADALUT dott.ssa DANIELA
PAGAN dott. MAURIZIO
SACHS dott. ODDONE
SAMANI dott. FABIO
STOKELJ dott. RENATO
TRENTO dott. DINO
ZENNARO dott. WALTER
ZERJAL dott. DANJEL
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
TRIESTE
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.2 ISONTINA (10)
CATALANO dott. ANGELO
CRAPESI dott.ssa LUCIA
DELLA VEDOVA dott. ROBERTO
FASIOLO dot.ssa ADRIANA
GOVERNA dott. ALBERTO
LATELLA dott. GIUSEPPE
POTENTE dott.ssa DORIANA
TOMASIN dott.ssa LEILA
VALLINI dott. ROBERTO
VISINTIN dott. ALBINO
21
GRADO
S.LORENZO ISONTINO
GRADISCA D’ISONZO
FARRA D’ISONZO
MONFALCONE
ROMANS D’ISONZO
SAN CANZIAN D’ISONZO
MONFALCONE
STARANZANO
MARIANO DEL FRIULI
elenco animatori
A pag 4, a proposito del ruolo dello specialista, si legge al punto 3: “Lo specialista richiede direttamente ulteriori esami se
questi sono necessari per rispondere al quesito del MMG o per il raggiungimento degli obbiettivi diagnostico-terapeutici di
sua competenza”. Sarebbe sempre ora!
Lo abbiamo ribadito con forza, supportati da vasta documentazione a riguardo, per anni, ma sembra non esserci più
sordo di chi non vuol sentire.
A proposito di punti critici a livello ospedaliero, la frase al punto d:“ Non esiste un adeguato sistema di relazione fra tutti gli
attori che partecipano al programma gestionale attraverso l’esplicitazione del processo assistenziale e la trasmissione delle informazioni.” è veramente una perla: quasi tre righe per dire semplicemente che non ci si parla. In realtà se le informazioni vengono communicate si lavora meglio, lapalissiano. Ma qui forse entrano spesso in gioco problemi relazionali personali.
Punto 2, a livello territoriale, a proposito di quanto scritto al comma d: “I medici di Continuità Assistenziale non sono coinvolti nella condivisione di protocolli specifici e non possono fornire perciò continuità nel percorso di cura tra ospedale e territorio.”
vorrei dire che i colleghi della cosiddetta Continuità Assistenziale possono dare una “continuità” soltanto oraria. In realtà essi
sono dei “medici discontinui” per definizione: per tipo di gestione dei pazienti, per orario e tipo di lavoro, per casi da affrontare, perchè cambiano sede, turni. A questo dovrebbe essere orientata la loro impostazione professionale, perchè dovrebbero coprire urgenze e necessità sporadiche e diverse, anche se la domanda è sicuramente incongrua.
Al punto g di Pag. 5 si legge: ”I bisogni assistenziali dei pazienti con scompenso terminale non ricevono attualmente adeguata attenzione.” Da parte di chi? E’ una mancata attenzione da parte dei MMG oppure da parte dell’Azienda Sanitaria, la quale
ha comunque sempre pochi uomini e soldi da investire sul territorio?
Personalmente, infine, non capisco bene cosa indichino gli indicatori di struttura. Potrà certo esserci la disponibilità di
programmi diagnostico-terapeutici condivisi come potrà esserci la presenza di un ambulatorio specialistico dedicato, ma se
questi non sono adeguatamente gestiti la loro sola presenza non ha molto significato. Non capisco inoltre cosa sia il monitoraggio dell’assistenza incluso fra gli indicatori di struttura.
Per quanto riguarda gli indicatori di processo, vorrei far rilevare che di norma i MMG fanno già tutto quanto indicato nei 6
punti, semplicemente applicando una buona pratica clinica.
Ritengo inutile la fornitura di materiale informativo scritto ai pazienti sull’autogestione dello scompenso.
Quanto esposto viene da chi la medicina la pratica “in prima linea” e che ogni giorno confronta la propria professionalità
con le problematiche che gli vengono sottoposte. Molte delle cose che vengono riportate sui documenti sono cose che i
MMG fanno già. Piuttosto che l’esplicitazione di tanti “percorsi” forse servirebbero di più delle sintesi, e sono comunque
sempre convinto che la qualificazione del personale che opera nelle sfaccettate realtà della sanità sia una delle cose più
importanti, insieme ad una buona capacità gestionale ed organizzativa. Insomma, fare e saper fare porta già di per sè con
grande probabilità buoni risultati.
Tutto ciò sperando che le diversità di pensiero e di vedute siano un punto di confronto costruttivo e non solo terreno di
scontro.
elenco animatori
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.3 ALTO FRIULI (3)
CHIUCH dott.ssa PAOLA
KLAVORA dott.ssa MARIA GABRIELLA
PILOTTO dott.ssa ANTONELLA
BARON dott. PAOLO
COMISSO dott. PIERLUIGI
KUSSINI dott. KHALID
NERI dott. GIAMPIERO
PADUANO dott. ROMANO
PICCOLO dott. GIOVANNI
ARTEGNA
GEMONA
PALUZZA
BAGNARIA ARSA
PALAZZOLO DELLO STELLA
RONCHIS
LIGNANO SABBIADORO
TRIVIGNANO UDINESE
LATISANA
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.4 MEDIO FRIULI (16)
ADINOLFI dott. VALENTINO
BEARZI dott. GIUSTO
BERTOLISSI dott. STEFANO
CANCIANI dott. LUIGI
CIPONE dott. DANIELE
DI MARCO dott. LUIGI CALOGERO
GALAI dott. MARCELLO
GANGI dott. FABRIZIO
MATERA dott. CARMELO
PAVAN dott. MASSIMO
PIRUZZA dott. FRANCESCO
PRELLI dott. LUCIANO
SCIALINO dott. GIORGIO
SORAMEL dott. ALBERTO
TONAZZI dott. CARLO
TUBARO dott. GIANNI
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6 FRIULI OCCIDENTALE (19)
UDINE
PREMARIACCO
UDINE
CODROIPO
FLAIBANO
S.GIOVANNI AL NATISONE
REMANZACCO
PASIAN DI PRATO
BERTIOLO
PRADAMANO
CASTIONS DI STRADA
PERCOTO
UDINE
CODROIPO
UDINE
CODROIPO
BORTOLIN dott.ssa LICIA
CANCIAN dott. GINO
CATALDO dott. ANTONINO
CORRIDORE dott. SALVATORE
FALANGA dott. ROSARIO
GALASSO dott.ssa MARIOLINA
GASPARIN dott. AMEDEO
GENCO dott.ssa FIAMMETTA
LUCCHINI dott. GUIDO
MACAUDA dott. CARMELO
MAGAZZU’ dott. ROSARIO
MARIN dott. MAURO
MARZARO dott. GIOVANNI
PESSA dott. GIONATA
PICCININ dott. ANDREA
PONGA dott. BRUNO
PREO dott. ERNESTO
TOFFOLO dott. MASSIMO
VERZOTTO dott.ssa VALERIA
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 BASSA FRIULANA (7)
ASCHETTINO dott. ROBERTO
CERVIGNANO
Elenco Regionale degli Animatori di Formazione
per i Medici Specialisti Pediatri di Libera Scelta
Triennio 2007-2010
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.1 TRIESTINA (1)
SPACCINI dott.ssa MARINA
TRIESTE
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.4 MEDIO FRIULI (3)
DE CAROLIS dott.ssa GABRIELA
FRANCANO dott.ssa BRENILDE
LUBRANO dott. PAOLO
MORTEGLIANO
SAN DANIELE DEL FRIULI
CODROIPO
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6 FRIULI OCCIDENTALE (2)
MONTANARI dott. GIUSEPPE
VENIER dott. DANIELE
SACILE
S. VITO AL TAGLIAMENTO
22
PORDENONE
CORDENONS
AVIANO
CASARSA DELLA DELIZIA
POLCENIGO
PORDENONE
PORDENONE
PORDENONE
AVIANO
PORCIA
SPILIMBERGO
S, QUIRINO
ZOPPOLA
PASIANO DI PORDENONE
PRATA DI PORDENONE
CORDENONS
S. VITO AL TAGLIAMENTO
MANIAGO
ZOPPOLA
PRESENTAZIONE
Via Galvani n. 1 - 34074 MONFALCONE (GO)
XI
CONGRESSO REGIONALE
DELL’AREA
DELLE CURE PRIMARIE
VACCINAZIONI:
REALTÀ
ATTUALE
E SFIDE
PER IL FUTURO
Martedì 25 settembre 2007
Ore 08.30 – 18.30
Palacongressi – Via Moreri
GRADO (GO)
P
R
O
G
dott. Ezio Beltrame
Assessore Regionale
alla Salute e Protezione Sociale
R
A
M
M
A
È previsto l’uso del Televoto
08,30 - Registrazione dei Partecipanti
08.50 - Apertura Convegno
saluto delle Autorità
09.10 - 1° sessione
Moderatori Canciani - Zamparo
■
■
Dott. Massimo Valsecchi
Dall’obbligo vaccinale alla scelta
consapevole
Dott.ssa Marta Ciofi degli Atti
L’importanza della segnalazione
delle reazioni avverse ai vaccini
■
Dott. Alberto Eugenio Tozzi
Vaccini associati e co-somministrazioni
■
Prof. Silvio Brusaferro
Le buone pratiche vaccinali
■
■
■
■
Moderatori Venier - D’Aquino
■
Prof. Giorgio Bartolozzi
La vaccinazione per il Meningococco C
La vaccinazione per la varicella
■
Prof.ssa Chiara Azzari
Pneumococco: nuove tecniche
diagnostiche
■
Dott. Massimo Resti
Pneumococco: ”nuovi” dati di incidenza
■
Dott.ssa Daniela Gnesutta
L’importanza delle strategie:
l’esempio della influenza
17.00 - TAVOLA ROTONDA
Moderatori Lucchini - Cipone
MOLTI PROTAGONISTI
PER UN SOLO OBIETTIVO:
LA GESTIONE APPROPRIATA DELLE RISORSE
Dott. Giuseppe Del Giudice
Lettura magistrale: il futuro
delle vaccinazioni
Dott.ssa Linda Gallo
L’organizzazione della pratica vaccinale
in Friuli Venezia Giulia
■
Prof. Pierluigi Viale
Epidemiologia delle malattie prevenibili
da vaccino
Dott. Giampietro Chiamenti
Il ruolo dei pediatri di famiglia
nella pratica vaccinale
■
Dott. Alessandro Rossi
Il ruolo del MMG nelle vaccinazioni
Prof. Paolo Bonanni
Il vaccino antipapilloma virus
13.30 - Pausa Pranzo
Relatori e moderatori
Azzari Chiara
Bartolozzi Giorgio
Bonanni Paolo
Brusaferro Silvio
Canciani Luigi
Chiamenti Giampietro
Ciofi degli Atti Marta
Cipone Daniele
D’Aquino Giuseppe
Del Giudice Giuseppe
Gabutti Giovanni
Giammarini Alberto
Gnesutta Daniela
Lubrano Paolo
Lucchini Guido
Moderatori Giammarini - Lubrano
■
Prof. Giovanni Gabutti
La pertosse: la vaccinazione
nell’adolescente e nell’adulto
XI congresso
Il congresso fa parte dell’aggiornamento obbligatorio per i medici di medicina
generale e per i pediatri di libera scelta della Regione Friuli Venezia Giulia.
L’argomento scelto, sicuramente di interesse comune per i sanitari coinvolti, è
quanto mai di attualità sia per i nuovi vaccini che in questi ultimi anni sono
apparsi sul mercato, sia per le nuove strategie di offerta dei vaccini che
prevedono, nel prossimo futuro, il superamento dell’obbligo vaccinale ed una
adesione consapevole da parte della cittadinanza. Quando queste strategie
verranno messe in atto i pediatri di famiglia e i medici di medicina generale
dovranno collaborare strettamente con i Dipartimenti di prevenzione e sarà loro
demandato il compito di sostenere attivamente le vaccinazioni raccomandate.
Per fare questo occorre conoscere le singole vaccinazioni, il razionale della
raccomandazione, gli effetti collaterali previsti, le “vere” controindicazioni.
Il congresso, con relatori di levatura nazionale, si propone di fornire ai medici
partecipanti un aggiornamento su questi temi.
Secondo obiettivo, ma non meno importante, è stimolare il confronto e lo
scambio di idee tra le varie figure che si occupano di offerta vaccinale nella
nostra Regione: Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale, Agenzia
Regionale della Sanità, Dipartimenti di prevenzione, Medici di medicina generale
e Pediatri di libera scelta, nella speranza di giungere ad una reale condivisione
della politica vaccinale nella Regione.
CEFORMED
CENTRO REGIONALE DI FORMAZIONE
PER L’AREA DELLE CURE PRIMARIE
CONCLUSIONI: Dott. Ezio Beltrame
Assessore Regionale
alla Salute e Protezione Sociale
18.30
test di valutazione e chiusura del Congresso
23
Gallo Linda
Resti Massimo
Rossi Alessandro
Tozzi Alberto Eugenio
Valsecchi Massimo
Venier Daniele
Viale Pierluigi
Zamparo Emanuela
AOUniv Firenze
Università di Firenze
Università di Firenze
Università di Udine
ASS 4 Medio Friuli
PLS Verona
Istituto Superiore
Sanità Roma
ASS 4 Medio Friuli
ASS 4 Medio Friuli
Centro Ricerche Siena
Università Ferrara
ASS n. 1 Triestina
ASS n. 4 Medio Friuli
ASS n. 4 Medio Friuli
ASS n. 6
Friuli Occidentale
Direzione Centrale Salute
Regione FVG Trieste
AOUniv Firenze
ASS Terni
Ospedale Pediatrico
Bambin Gesù Roma
ULSS n. 20 Verona
ASS n. 6
Friuli Occidentale
AOUniv Udine
ASS n. 6
Friuli Occidentale
24

N° 2 /2007

Transcript

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