Scarica articolo completo in formato PDF

928
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
N. 210 - 2016
Come verificare la qualità
del lavoro in PS
Quali gli indicatori necessari
Alessio Bertini
Azienda USL Toscana nord ovest – P.O. Livorno
Abstract
Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un notevole sviluppo dei sistemi Regionali di valutazione della performance e di
controllo del rischio clinico con una sempre maggiore attenzione a perfezionare la qualità del dato estratto dal sistema informatico al fine di ottenere informazioni sempre più precise sulle attività svolte nei Pronto Soccorso della Regione Toscana.
Il lavoro in Pronto Soccorso investe così tanti aspetti della “processo di cura” che una singola misurazione non rende conto
della complessità del sistema e per questo sono richieste misure multiparametriche che tengano conto di tutti quegli aspetti
che condizionano gli esiti delle cure e la percezione che gli utenti possono avere della loro esperienza nel Pronto Soccorso.
Quindi a fianco alle misure di performance sono necessarie misurazioni che consentano di valutare la effettiva efficacia delle
cure erogate ed altri aspetti della qualità percepita dagli utenti e dai professionisti.
Ciò che si vuole è garantire ai nostri cittadini la migliore cura possibile con le risorse messe a disposizione nel rispetto dei
requisiti fondamentali della Qualità delle Cure.
Per ciascuno di questi requisiti è possibile trovare misure di processo e di risultati che se regolarmente raccolti e valutati consentono di monitorare la qualità delle cure erogate.
Le varie Società Scientifiche Internazionali si sono più volte espresse su quelli che potrebbero essere indicatori adeguati al
monitoraggio della qualità delle cure fornite in Pronto Soccorso ma la decisione su quali utilizzare dipende da fattori che
devono essere individuati localmente, dalla disponibilità informatica del dato e dagli indirizzi che si vogliono dare ai singoli
Sistemi Sanitari.
La medicina d’urgenza è una specialità molto giovane
che ha trovato riconoscimento in Italia solo a partire dal
2006 e ancora adesso si trova a combattere contro innumerevoli pregiudizi nell’ambito delle organizzazioni
ospedaliere nonostante la chiarezza sul suo dimensionamento espresso nel cosiddetto “decreto Balduzzi” del 13
Settembre 20121.
Il Pronto Soccorso viene visto e percepito (spesso anche
dai manager) come una fonte inesauribile di contenziosi
ma ciò che dovrebbe essere chiaro per i manager aziendali è che i risultati prodotti sono in realtà conseguenza di
una meticolosa organizzazione laddove questa si realizzi
o frutto delle inefficienze laddove presenti2.
Le Società scientifiche nazionali ed internazionali hanno
definito quali sono le competenze professionali per la pratica della medicina d’urgenza ed hanno consentito così
di costruire un modello di Sistema di Emergenza centrato
sul Pronto Soccorso (con il supporto delle specialità Ospedaliere) dove l’emergenza preospedaliera trasporta il paziente per una valutazione dello specialista in medicina
d’emergenza-urgenza e questi, con le competenze di cui
è dotato e con il supporto degli altri specialisti ospedalieri, interviene in rapporto alle condizioni del paziente per
valutare la necessità di ospedalizzazione o la dimissione
a domicilio del paziente con le dovute indicazioni3,4.
Questo modello di sistema di emergenza che potremmo
definire “ED centered” è quello più diffuso nei Paesi industrializzati (NordAmerica, Australia, Europa Italia inclusa, Medio Oriente, Giappone, Paesi Asiatici, etc.). In
questi Paesi si è sviluppato un percorso di collaborazione
con i rispettivi sistemi sanitari regionali e nazionali per
individuare e promuovere standard qualitativi e “indicatori di qualità” che potessero essere utilizzati per misurare
il lavoro svolto. Contestualmente negli stessi Paesi (Italia
N. 210 - 2016
inclusa) si osserva una sempre maggiore pressione sul
sistema di emergenza in un contesto in cui le risorse appaiono essere sempre più limitate5-7.
Il primo aspetto da chiarire è cosa si intende per “qualità
del lavoro” e l’occasione è ghiotta per affrontare seppur
brevemente l’argomento.
Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un notevole sviluppo e perfezionamento dei sistemi regionali di valutazione
della performance e di controllo del rischio clinico8,9. Inoltre sempre maggiore attenzione si è posta a perfezionare
la qualità del dato estratto dal sistema informatico al fine
di ottenere informazioni sempre più precise e attendibili
sul numero e sulla tempistica delle attività svolte nei Pronto
Soccorso della Regione Toscana10,11.
Per molti (anche addetti ai lavori) le tre cose esprimono interamente le dimensioni della qualità del lavoro che viene
svolto nei Pronto Soccorso.
In realtà non è così, gli elementi citati, seppur fondamentali per una valutazione qualitativa delle attività e dei
servizi erogati, non rendono conto per intero della qualità delle cure erogate. Il paradosso sarebbe evidente se
ponessimo ai nostri cittadini una semplice domanda: ma
lei preferisce ricevere un’assistenza tempestiva con cure
di bassa qualità oppure sarebbe disposto a concedere
qualcosa alla tempestività pur di ottenere delle cure di
elevata qualità (cioè di provata efficacia)? E’ chiaro che
quando si parla di emergenza l’unica risposta possibile
è di ottenere entrambe le cose (cioè cure tempestive e
qualità adeguata) ma mentre il sistema informatico è stato
potenziato negli anni in modo da poter misurare tutto ciò
che interessa riguardo alla performance (tempi di attesa
per i vari codici colore, percentuale di abbandoni, questionari di soddisfazione dell’utente, etc.) non altrettanto
è stato fatto per rendere il sistema in grado di misurare la
tempestività e la qualità delle cure erogate in Pronto Soccorso (ad esempio attraverso misure di outcome).
In realtà il lavoro in Pronto Soccorso investe così tanti
aspetti della “processo di cura” che una singola misurazione non rende conto della complessità del sistema e per
questo sono richieste misure multiparametriche che tengano conto di tutti quegli aspetti che condizionano gli esiti
delle cure e la percezione che gli utenti possono avere
della loro esperienza nel Pronto Soccorso 6,7,12,13.
Quindi a fianco alle misure di performance sono necessarie misurazioni che consentano di valutare la effettiva
efficacia delle cure erogate ed altri aspetti della qualità
percepita dagli utenti e dai professionisti. Per raggiungere questo obiettivo è innanzitutto necessario “dotarsi”
di strumenti idonei a questo tipo di misura e poi sarà
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
929
necessario anche un profondo cambio di mentalità per i
professionisti che dovranno vedere nella misurazione di
questi parametri un riconoscimento delle loro capacità
professionali e uno strumento per ottenere riconoscimenti
sulle loro competenze e sulle loro capacità produttive14.
Ciò che si vuole sia garantito è il principio di assicurare
ai nostri cittadini la migliore cura possibile con le risorse
messe a disposizione. Il concetto di qualità è un concetto
pieno di sfaccettature che non possono essere riassunte
da un singolo tipo di indicatore quali i tempi standard.
Questo tipo di approccio è potenzialmente pericoloso in
quanto non tenendo conto di altri aspetti altrettanto desiderabili quali l’efficacia clinica, la percezione dell’utente
e la soddisfazione degli operatori, rischia di indurre pericolose “scorciatoie” mirate a raggiungere i singoli obiettivi a spese di altri e significativi aspetti della qualità.
La sfida ulteriore che i Dipartimenti di emergenza devono
affrontare riguarda la funzione che viene loro chiesta: la
definizione di situazione di emergenza o urgenza è spesso/sempre guidata dalla percezione soggettiva e risulta
quindi distante dalla definizione medica di emergenza
(condizione che mette immediatamente a rischio la vita o
la funzione di un organo) e di urgenza (condizione che
mette a rischio la vita o la funzione di un organo nelle successive 24-72 ore) anche all’interno della stessa comunità
professionale. Questo porta i Dipartimenti di emergenza
a dover erogare cure efficaci e di alta qualità a tutti coloro che si presentano indipendentemente dal loro livello di
gravità e di acuzie4,12.
Perché quello che il cittadino si aspetta dal Pronto Soccorso è più o meno questo12:
• Il personale giusto: professionisti adeguatamente preparati e qualificati per erogare trattamenti di emergenza in tutti gli scenari previsti e prevedibili (malattia, trauma, disturbi mentali, etc.).
• L’ambiente giusto: spazi dedicati e adeguatamente
dotati delle misure di sicurezza e di igiene (controllo
delle infezioni) e delle attrezzature (ad es sistemi di
monitoraggio e dotazione strumentale idonea) che
consentano la gestione del previsto e prevedibile numero e tipologia di emergenze (pazienti pediatrici,
vittime d’abuso, traumi, malattie cardiorespiratorie,
disabili, malattie infettive e diffusive, emergenze comportamentali, etc.). Tutto questo nel rispetto della privacy e della dignità dell’individuo
• La capacità decisionale: dal livello manageriale alla
prima linea, il Pronto Soccorso si deve caratterizzare
per la capacità di prendere decisioni critiche e tempestive.
930
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
N. 210 - 2016
Tabella 1. Requisiti fondamentali della qualità delle cure
Sicurezza
Non genera danno al paziente
Efficacia
Le cure somministrate sono di documentata (EBM) efficacia clinica e vengono applicate solo a
coloro che ne possono beneficiare
Centrata sul paziente
Il trattamento proposto è rispettoso dei bisogni e delle preferenze e dei valori di ogni singolo
paziente
Tempestiva
Volta a ridurre al minimo le attese e ritardi che possono risultare dannosi per il paziente
Efficiente
evita tutto ciò che è inutile o superfluo (in termini di risorse, di indagini, di spesa, etc.)
Equa
garantisce identici livelli di cura a tutti i cittadini
• Il giusto percorso: esso deve garantire il riconoscimento precoce dei pazienti che richiedono attenzione immediata e assicurare indagini ed interventi tempestivi
in coloro che presentano condizioni di emergenza.
• I giusti risultati: valutazione degli esiti di coloro che
hanno ricevuto trattamento.
• Il giusto approccio: il paziente “al centro delle cure”
richiede attenzione ed enfasi da parte degli operatori
al sollievo dalla sofferenza e ad una buona comunicazione nei confronti dei pazienti e dei loro accompagnatori.
• Il giusto sistema: che garantisca continuità di cura al
paziente anche dopo che esso abbia lasciato il Pronto Soccorso. Quindi sono necessari profondi legami
con la medicina territoriale.
• Il giusto supporto delle istituzioni nel valutare continuamente la presenza e l’efficacia delle condizioni
di cui sopra e la capacità di intervento tempestivo
laddove esse vengano meno.
Quello che invece si aspettano i professionisti del Dipartimento di emergenza è di essere trattati con rispetto dai
colleghi e dai pazienti e di lavorare in un ambiente sicuro e non pericoloso per il proprio stato di salute. Essi si
aspettano anche di essere supportati in un percorso di
aggiornamento continuo rivolto a soddisfare le aspettative sopramenzionate e indirizzato ad una innovazione
delle cure basata sull’evidenza.
Negli ultimi anni l’Agenzia regionale di sanità in collaborazione con la SIMEU (Società italiana di medicina d’emergenza-urgenza) ha sviluppato progetti per migliorare
la qualità delle codifiche diagnostiche in Pronto Soccorso
sviluppando una “short list” delle codifiche diagnostiche
estratte dalla ICD-IX e un elenco delle procedure effettuate
in Pronto Soccorso dai professionisti del DEA con l’intento
di semplificare le loro attività e ottenere una maggiore
accuratezza nelle codifiche diagnostiche.
Uno degli aforismi più in voga riguardo al sistema di
emergenza recita “il paziente giusto nel tempo giusto nel
posto giusto”; affinché questo si realizzi si dovrebbero
rispettare quelli che possiamo considerare i requisiti fondamentali della qualità delle cure indicati dall’Istituto di
medicina (Tab. 1)15.
Per ciascuno di questi requisiti è possibile trovare misure di processo e di risultati che se regolarmente raccolti
e valutati consentono di monitorare la qualità delle cure
erogate e di intervenire, secondo il principio di Deming16,
sui fattori che hanno portato al fallimento dell’indicatore.
Le varie Società scientifiche internazionali si sono più volte espresse su quelli che potrebbero essere indicatori adeguati al monitoraggio della qualità delle cure fornite in
Pronto Soccorso ma la decisione su quali utilizzare dipende da fattori che devono essere individuati localmente,
dalla disponibilità informatica del dato e dagli indirizzi
che si vogliono dare ai singoli sistemi sanitari. (Tab. 2)
17-34
.
Il sistema di emergenza e gli specialisti in medicina d’emergenza-urgenza sono sufficientemente maturi per superare i limiti di un sistema di valutazione basato esclusivamente su misure di performance. L’implementazione di
indicatori che consentano di valutare la qualità delle cure
erogate e attraverso ciò di migliorare gli outcomes clinici
potrà finalmente consentire il raggiungimento di risultati che possano coniugare la soddisfazione dei pazienti
e quella dei professionisti. Il sistema sanitario regionale
deve dotarsi di organismi tecnici indipendenti che possano sorvegliare in autonomia la qualità delle cure erogate
e provvedere, laddove richiesto, alla pianificazione degli
interventi correttivi necessari.
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
N. 210 - 2016
931
Tabella 2. Indicatori di qualità (Struttura, Processo, Esito) delle cure erogate
Qualità
Adeguatezza
delle strutture
Struttura
Processo
Numero di box attrezzati per i
codici rossi
Aree dedicate per pazienti
fragili (bambini, disabili, anziani
disorientati, etc.)
P.E.I.M.A.F
Checklist di ispezione e verifica
periodica della dotazione strumentale
Adeguatezza
e
preparazione
dello staff
Rispetto dei requisiti minimi di
personale e di competenza
Livelli di turnover dello staff
Percentuali di malattia
Numero di pazienti per unità di
staff per unità di tempo
Numero di pazienti in attesa di
trattamento per ciascun codice
colore
Tempo di attesa per la visita
Tempo di permanenza nel
dipartimento di emergenza (dall’arrivo
alla dimissione)
Percentuale di abbandoni (colore che
abbandonano prima di essere visitati)
Presenza di
cultura della
qualità
Presenza di Direzioni coinvolte e
motivate nel controllo della qualità
Commissione per la qualità e la
sicurezza all’interno della struttura
amministrativa
C’è considerazione per la qualità
in Pronto Soccorso
Adeguato
supporto
informatico
E’ in essere un sistema informatico
che consenta il monitoraggio
continuo delle misure descritte in
questa tavola
Presenza di
misure di
processo
Presenza di
Blocco in
Accesso ai
ricoveri
Tempo trascorso in barella
Verifica Periodica del PEIMAF
Esito
Esperienza del paziente
Incidenza di aggressioni
allo staff
Reclami e eventi sentinella
Esperienza dei pazienti
Periodico controllo delle
misure di qualità
Report periodici a supporto del
controllo di qualità nel Dipartimento
Mantenimento e sviluppo continuo
dei sistemi informatici a supporto dei
bisogni del DEA
Tempo trascorso tra l’arrivo e la
collocazione nel box
Tempo alla visita medica
Tempo alla somministrazione di
analgesico
Percentuale di abbandoni
Esperienza del paziente
%sopravvivenza/esito
funzionale per i percorsi
tempo dipendenti (Stroke,
MI, Sepsi)
Reingressi a 48-72 ore
Percentuale di pazienti in barella che
superano la soglia di attesa prevista
per il ricovero
Tempo trascorso tra la decisione di
ricovero e il ricovero
Tempo medio di permanenza
Abbandoni
Sopravvivenza per i
percorsi tempo dipendente
Incidenza di infezioni
acquisite in ospedale
Reingressi in DEA a 7 gg
segue
932
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
Qualità
N. 210 - 2016
Struttura
Processo
Cure e
percorsi
Evidence
Based
Presenza di PDTA EB
Analisi di costo-efficacia dei
percorsi
Percentuale di adesione ai PDTA
Tempo all’esecuzione di interventi
critici (trombolisi, somministrazione di
antibiotici)
Audit clinici sull’appropriato utilizzo
delle risorse
Percezione
del paziente
Utilizzo del feedback da parte dei
pazienti
Cambiamenti istituiti sulla base delle
segnalazioni dei pazienti
Percezione
degli
operatori
Valutazione del feedback da parte
degli operatori
Programma di aggiornamento
continuo per lo staff del DEA
Supporto allo staff da parte della
Direzione Generale
Modifiche implementate sulla base del
feedback dello staff
Qualità
Struttura
Processo
Sicurezza
Esito
Mortalità (generale o per
specifici percorsi)
Reingressi a 7 gg
Esito
Reingressi con ricovero a
48-72 ore per pazienti
pediatrici
Reingressi con ricovero a
48-72 ore per pazienti
adulti
Percentuale di pazienti
con cefalea riammessi per
ESA nei successivi 14 gg
Gestione del
dolore
Tempo alla somministrazione della
prima dose di analgesico
Percorso
Pediatrico
Percentuale di neonati con febbre che Reingressi a 48-72 ore
ricevono uno screening completo per
per pazienti pediatrici
sepsi
Percentuale di neonati con sepsi
che ricevono terapia antibiotica
endovenosa ad ampio spettro
Percentuale di pazienti pediatrici < 3
aa con croup che ricevono trattamento
con steroidi
Percorso
Respiratorio
Numero di pazienti con asma (nelle
varie fasce d’età) che ricevono steroidi
in DEA e alla dimissione
Percorso
Stroke
Percentuale di pazienti con stroke
ischemico acuto che ricevono la
terapia trombolitica endovenosa
segue
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
N. 210 - 2016
Qualità
Percorso
Sepsi
Struttura
Processo
933
Esito
Tempo alla somministrazione della
terapia antibiotica per i pazienti con
meningite batterica
% di pazienti con shock settico che
riceve terapia antibiotica ad ampio
spettro entro 3 ore dall’arrivo in DEA
Qualità delle
cure
Mortalità a breve termine
dopo l’ingresso in PS (7
gg)
Qualità delle
cure
Reingressi a 72 ore
Qualità delle
cure
% di pazienti eligibili per fibrinolisi
nello stroke che ricevono il trattamento
entro 1 h dall’arrivo in DEA
Qualità delle
cure
Tempo trascorso dall’arrivo in triage
all’esecuzione coronarografia per i
pazienti con STEMI
Qualità delle
cure
% di pazienti con perforazione
intestinale che arrivano in sala
operatoria entro 3h dall’arrivo in DEA
Qualità delle
cure
Tempo di esecuzione per l’Rx del
gomito per i pazienti con lesione del
gomito/avambraccio
Qualità delle
cure
% di pazienti con sanguinamento
gastrointestinale che raggiungono
stabilizzazione emodinamica entro
60’ dall’arrivo (T-score)
Qualità delle
cure
Tempi di completamento del processo
di triage
Qualità delle
cure
Tempi di esecuzione al letto del
malato di una consulenza specialistica
Bibliografia
Gazzetta Ufficiale 13/09/2012 N° 214: DECRETO-LEGGE 13
settembre 2012,
“The Hospital Executive’s Guide to Emergency Department Management”. K.B. Jensen, MD, MBA, FACEP & D.G. Kirkpatrick,
MHA, FACHE. HCPro Inc.” 2010.
EuSEM Core Curriculum for Emergency Medicine http://www.
eusem.org/cms/assets/1/pdf/european_curriculum_for_emaug09-djw.pdf
Standard Organizzativi delle Strutture di Emergenza-urgenza
http://www.comesemergenza.it/files/Standard_FIMEUC-SIMEU_2011.pdf
JA Lowithan, AJ Curtis, DJ Jokkey, JU Stoelwinder, JJ McNeil
and PA Cameron. Demanda t the Emergency Department front
door: 10-year trends in presentations. Med J Aust 2012; 196
(2): 128-132
DB Richardson and D Mountain. Myths versus facts in emergency
department overcrowding and hospital access block. Med J Aust
2009; 190 (7): 369-374
CEM/IFEM Symposium: Quality and Safety in Emergency Care.
The British Museum, London 15-16 November 2011: Narrative of
Presentations & Abstracts. EMJ April 2012: Vol 29 Supplement 1
http://www.valutazionesanitatoscana.sssup.it
http://www.regione.toscana.it/sistema-gestione-rischio-clinico
934
L’organizzazione dell’emergenza-urgenza
https://www.ars.toscana.it/it/news/2490-diagnosi-di-prontosoccorso-in-toscana-l-elenco-dei-codici-essenziali.html
https://www.ars.toscana.it/it/news/3244-134-codici-per-registrare-le-prestazioni-in-pronto-soccorso.html
Lecky F, Benger J, Mason S, Cameron P, Walsh C. The International Federation for Emergency Medicine framework for quality
and safety in the emergency department. Emerg Med J. 2014;
4;31: 926-929
Jesse M. Pines, MD, MBA, MSCE, Joshua A. Hilton, MD, Ellen J.
Weber, MD, Annechien J. Alkemade, MD, Hasan Al Shabanah,
MD, Philip D. Anderson, MD, Michael Bernhard, MD, Alessio
Bertini, MD, André Gries, MD, Santiago Ferrandiz, MD, Vijaya
Arun Kumar, MD, Veli-Pekka Harjola, MD, Barbara Hogan, MD,
Bo Madsen, MD, MPH, Suzanne Mason, MD, Gunnar Öhlén,
MD, PhD, Timothy Rainer, MD, Niels Rathlev, MD, Eric Revue,
MD, Drew Richardson, MBBS, Mehdi Sattarian, MD, and Michael J. Schull, MD, MSc, FRCPC. International Perspectives on
Emergency Department Crowding. Academic Emergency Medicine • December 2011, Vol. 18, No. 12 • p.1358 - www.
aemj.org
https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/PQRS/index.html?redirect=/pqri
Centers for Medicare and Medicaid Services, Department of
Health and Human Services US. National Impact Assessment
of Medicare Quality Measures. Centers for Medicare and
Medicaid 2012. Washington DC. March 2012. Available at:
https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-PatientAssessment-Instruments/QualityMeasures/Downloads/NationalImpactAssessmentofQualityMeasuresFINAL.PDF
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank
Mem Fund Q. 1996; 44: 166-203
PA Cameron, MJ Schull, MW Cooke. A framework for measuring quality in the Emergency Department. Emerg Med J doi:10.
1136/emj.2011.112250
M Schull et al. Development of a consensus on evidence based
quality of care indicators for Canadian Emergency Departments.
http://www.ices.on.ca/file/National%20ED%20Quality%20
Indicators%20March%2010%202010.pdf
R Newell, T Slesinger, D Cheung, J Wiler, D Hendel. Emergency
Medicine Quality Measures. www.acepnews.com/news/newsfrom-the-college/single-article/emergency-medicine-quality-mea
sures/129931a40b5badc20e0f90f79b2.html
Layani G, Fleet R, Dallaire R, Tounkara FK, Poitras J, Archambault P, Chauny JM, Ouimet M, Gauthier J, Dupuis G, Tanguay
A, Levesque JF, Simard-Racine G, Haggerty J, Legarè F. The
challenges of measuring quality-of-care indicators in rural emergency departments: a cross-sectional descriptive study. CMAJ
Open 2016; 4 (3). DOI: 10.9778/cmajo.20160007
N. 210 - 2016
Schuur JD, Hsia RY, Burstin H, Schull MJ, Pines JM. Quality Measurement In The Emergency Department: Past and Future. Health
Aff December 2013 vol 32 (12): 2129-2138
Aaronson EL, Marsh RH, Guha M, Schuur JD and Rouhani S.
Emergency department quality and safety indicators in resourcelimited settings: an environmental survey. International Journal of
Emergency Medicine. 2015; 8:39
http://www.rcem.ac.uk/Shop-Floor/Service%20Design%20
&%20Delivery/Delivering%20Quality%20in%20the%20ED/
Quality%20Indicators
https://www.acep.org/quality/qmtep/
Hughes G. ED Clinical Quality Indicators. Emerg Med J 2011;
28:370 doi:10.1136/emj.2011.112219
Daniel Kahneman’s Thinking, Fast and Slow. London; Penguin,
2012
See Ackroyd Stolarz S, Read Guernsey J, Mackinnon NJ, et al.
The association between a prolonged stay in the Emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study. BMJ quality & safety 2011;
20: 564-9
Pines JM, Hollander JE. Emergency Department crowding is
associated with poor care for patients with severe pain. Ann
Emerg Med 2008; 51:1-5
Fee c, Weber E, Maak C, et al. Effect of Emergency Department
Crowding on Time to Antibiotics in patients admitted with Community Acquired Pneumonia. Ann Emerg Med 2007; 50: 501-9
Diercks DB, Roe MT, Chen AY, et al. Prolonged emergency stays
of non-ST-segment elevation myocardial infarction patients are
associated with worse adherence to the American College of
Cardiology/American Heart Association guidelines for management and increased adverse events. Ann Emerg Med 2007;
50: 489-96
Richardson DB. Increase in patients Mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Med J Aust
2006; 184: 213
Keroack MA, Youngberg BJ, Cerese JL, Krsek C, Preliwitz LW
& Trevelyan EW. Organizational factors associated with high
performance in quality and safety in academic medical centers.
Academic Medicine 2007; 82 (12): 1178-1186
Sorup CM, Jacobsen P, Folberg JL. Evaluation of emergency department performance – a systematic review on recommended
performance and quality-in-care measures. Scand J Trauma Resusc Emerg med. 2013; 21 (62): 1-14
Lindsay P, Schull M, Bronskill S, Anderson G The development of
indicators to measure the quality of clinical care in emergency
departments following a modified-Delphi approach. Acad
Emerg Med. 2002; 9: 1131-1139