Giulia - Extras Springer

Giulia
Disprassia verbale (DVE) e disprassia generalizzata
a cura di Letizia Michelazzo, Luigia Ricci
La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia
Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia
(ISBN 978-88-470-5348-9).
Raccolta anamnestica
Giulia ha iniziato l’intervento logopedico all’età di 3 anni e 4 mesi, inviata dalla Asl
di appartenenza con diagnosi di Disturbo evolutivo dell’eloquio e del linguaggio non
specificato (ICD-10 F80.9). Dalla raccolta anamnestica viene evidenziata una gravidanza normale e viene documentato un parto eutocico alla 38ª settimana con indice
Apgar adeguato.
Sviluppo motorio
• Seduta senza appoggio a 8 mesi
• Assenza di gattonamento
• Stazione eretta a 15 mesi
• Deambulazione a 16/17 mesi
Sviluppo del linguaggio
• Assenza totale di lallazione
• Presenti solo vocalizzazioni con /a-/ ed /e/
• Assenza di suoni onomatopeici
• Presenza di una particolarissima gestualità personale
• Presenza di suoni gutturali e clicks
• Si registra familiarità per “ritardo” del linguaggio da parte della mamma, che riporta di aver iniziato a parlare a “cinque” (sic) anni.
L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive
DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-6, © Springer-Verlag Italia 2013
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Caso clinico: Giulia
Prima osservazione e valutazione neuropsicologica: anni 3,4
Livello di comunicazione e produzione verbale
A una prima osservazione, la bambina dimostra di avere una buona comprensione del
linguaggio contestuale associata, però, a una completa assenza di produzione (seppur
sotto forma di semplice emissione vocalica) compensata da una gestualità molto esplicativa: Giulia, infatti, si fa capire molto bene, ogni sua forma di comunicazione sembra un “film muto”.
L’imitazione risulta assente, sia dal punto di vista vocale che motorio.
La motricità sia grosso che fine è deficitaria: presenta un’andatura goffa e scarsa
capacità di equilibrio statico e dinamico; rispetto ai movimenti delle dita, la presa a
pinza risulta ancora imprecisa e si evidenziano difficoltà anche nella prensione in genere e nella manualità.
Lo sguardo appare come “bloccato”, la fissazione sull’oggetto è imprecisa e limitata, lo sguardo comunicativo è presente, ma poco duraturo; quando non vuole fare qualcosa o si emoziona, gira gli occhi verso l’alto e/o di lato; tale modalità di fissazione viene usata per esprimere oppositività o diniego.
Giulia è una bambina molto chiusa caratterialmente. Presenta una notevole inibizione comportamentale con le figure non familiari e le limitazioni sul versante comunicativo compromettono la socializzazione. Spesso sembra “assentarsi”, e nei momenti in cui non vuole collaborare, esprime un rifiuto che rinforza con la negazione dello sguardo e, fisicamente, con un irrigidimento muscolare che la fa sembrare “congelata”.
Probabilmente questo atteggiamento è significativo della frustrazione della bambina rispetto alla consapevolezza della sua impossibilità a comunicare.
La bambina, pur in assenza di capacità espressivo-verbale, nelle prove di gioco simbolico presenta adeguati schemi d’azione con gli oggetti. Manca però la capacità di imitazione del gioco simbolico in sequenza.
La manualità e le capacità grafo-motorie risultano ancora grossolane, caratterizzate unicamente da scarabocchi con tratto molto marcato.
Da notare una notevole ipersensibilità sia tattile che uditiva, tale da poter essere considerata “da manuale”.
Data l’importante compromissione del linguaggio espressivo non sono state somministrate all’inizio prove strutturate; gli unici dati che è stato possibile ricavare
rispetto all’età di sviluppo del linguaggio verbale sono stati ottenuti attraverso la compilazione del MacArthur “Gesti e Parole”, che la collocava al 25° percentile, corrispondente a un’età di 12/18 mesi.
In considerazione delle osservazioni ricavate nel corso di una prima valutazione
viene ipotizzata la diagnosi di disprassia generalizzata e disprassia verbale.
Primo progetto di terapia: anni 3,4
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Primo progetto di terapia: anni 3,4
Funzioni esecutive
Processi di controllo
Obiettivi:
• rinforzare e ampliare l’uso di gesti comunicativi;
• potenziare il corretto uso dei movimenti di sguardo e di sguardo condiviso;
• iniziare la costruzione del repertorio fonetico (RF).
Proposte:
• sfruttare il canale non verbale attraverso giochi di mino, partendo dai gesti che
Giulia possiede, ampliando la gamma gestuale;
• utilizzare i Giochi fonici del Metodo Drezancic per avviare una primissima produzione di elementi fonetici-articolatori.
Il primo progetto di terapia ha dunque previsto un lavoro multisistemico mirato a
rinforzare i gesti comunicativi da lei usati spontaneamente per tentare di essere compresa;
inoltre, è stato programmato un lavoro volto al contenimento dell’attenzione, al potenziamento dei movimenti di sguardo e della condivisione di sguardo, quindi all’avvio delle basi per necessarie per la comunicazione, oltre alla costruzione di un iniziale RF.
Utilizzando la sua gestualità, Giulia si inserisce in uno schema comunicativo nonverbale, accettando che i suoi gesti approssimativi siano supportati, a volte, dalle parole dell’adulto.
Inoltre, si è svolto un lavoro sulla condivisione di sguardo con l’adulto di riferimento attraverso proposte e giochi di fissazione faccia a faccia, lavoro che è risultato
utile al fine di diminuire e quindi eliminare la tendenza di Giulia a “roteare gli occhi”
per dare un segnale di rifiuto a seguire compiti a lei non graditi. È stato comunque
richiesto un EEG che è risultato nella norma.
Durante diverse attività proposte, la comunicazione veniva mediata anche dalla terapista tramite il gesto, a volte senza produzione verbale, a volte con la voce cantata e
modulata, per coinvolgerla a fare lo stesso.
Per aiutare la bambina alla memorizzazione dei singoli foni sono stati proposti i
giochi fonici del Metodo Drezancic, partendo dalle vocali e dai fonemi bilabiali e da
sillabe cv e vc, seguendo lo schema di Ingram e accettando e rinforzando qualsiasi produzione spontanea.
Per costruire l’Inventario fonetico, si è pianificato un trattamento con prompt motorio, partendo da fonemi anteriori, prima solo /c/, poi /cv/, con le vocali più adiacenti
al fonema target.
Si è intervenuto, inoltre, con una stimolazione bimodale sia a livello fonetico-articolatorio, sia percettivo-articolatorio su pochi foni singoli e raddoppiati.
Per la costruzione delle parole, sono stati anche utilizzati dei movimenti significativi (gesto a supporto dell’articolazione), rispetto alle caratteristiche fonetiche dei
diversi suoni presentati.
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Caso clinico: Giulia
Seconda valutazione neuropsicologica: età 3,10
A tre anni e dieci mesi, dopo sei mesi di terapia, a fronte delle già evidenti modificazioni della bambina, si prova a fare una valutazione più strutturata, che evidenzia una
buona capacità di gioco in sequenza (Prova Thal-Bates); inoltre, vengono rilevati importanti cambiamenti nei diversi ambiti.
Produzione e comprensione linguistica
Repertorio fonetico Si registra un primo repertorio fonetico con la presenza di
/p/ /b/ /m/ /k/ /s/ /t/d/.
La struttura delle sue emissioni è di tipo –cv -vc cvcv,
spesso con la stessa sillaba raddoppiata.
Produzione verbale Le parole prodotte sono soprattutto di tipo bisillabico in
duplicazione, a volte anche con cambio articolatorio; a
differenza del caso di Cristina, non si registra aprosodia;
inoltre, le difficoltà di coarticolazione non sono troppo
marcate.
Rustioni (3.00 anni) Per valutare la comprensione morfosintattica è stato
somministrato il Test Rustioni; la prova è stata eseguita
adeguatamente, ottenendo per la fascia d’età dei 3 anni
un profilo tra buono e molto buono; va considerato, però,
che la bambina ha, al momento della valutazione, 3 anni
e 10 mesi.
Ambito motorio-prassico
La valutazione effettuata proponendo le prove del Protocollo APCM (fascia 3–4,6 anni)
conferma il quadro di disprassia generalizzata con difficoltà sia negli schemi di movimento, sia nelle funzioni prassiche; gli aspetti più deficitari sono:
• i movimenti in sequenza delle mani e delle dita;
• i movimenti di sguardo;
• le prove di sequenzialità esplicita nelle quali non supera adeguatamente nessun compito;
• le abilità manuali e i gesti simbolici;
• i movimenti orofacciali;
• le abilità grafomotorie.
Secondo progetto di terapia: anni 3,10
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Fig. 1.
Secondo progetto di terapia: anni 3,10
Abilità linguistiche
Obiettivi:
• ampliare il repertorio fonetico e ridurre le semplificazione a carico della struttura e del sistema;
• presentare i fonemi in ordine di difficoltà articolatoria;
• potenziare le capacità articolatorie nelle parole trisillabiche;
• sviluppare la costituzione della frase nucleare.
Proposte:
• utilizzo dei giochi fonici del Metodo Drezancic;
• gerarchia facilitante per ridurre le manovre articolatorie;
• memorizzazione di SFR per costruire una base per le parole trisillabiche e polisillabiche e giochi con coppie di parole corte/lunghe.
Per l’area linguistica in questa fase, si è previsto di iniziare da sequenze di sillabe,
bisillabe, sillabe inverse, sillabe raddoppiate prima ad alto e poi a basso contrasto. Gli
accostamenti “fonetici” vengono in questa prima fase selezionati in base alla produzione precostruita secondo i modi e i punti d’articolazioni più semplici da eseguire.
Il programma di terapia seguito in questa fase tiene conto anche della necessità di
sviluppare le capacità di sequenziare in tutti gli ambiti (motorio, gioco, memoria, linguaggio).
Sul versante articolatorio, l’obiettivo è quello di potenziare le capacità di coarticolazione in parole bi- e trisillabiche e iniziare la strutturazione della frase nucleare.
Il gesto articolatorio e la melodia sono stati fondamentali per supportare l’arricchimento del vocabolario e l’inserimento di stringhe fonetiche in strutture fonotattiche più complesse.
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Caso clinico: Giulia
È stato infatti possibile strutturare un intervento specifico per il deficit di sequenzialità della rappresentazione fonologica, scomponendo dapprima la programmazione motoria delle manovre articolatorie (gesto sul singolo fonema per permettere l’acquisizione e la consapevolezza dei contrasti), passando poi all’integrazione dei fonemi acquisiti, tramite le strutture fonetico-ritmiche (SFR).
In questo modo, Giulia ha migliorato la capacità di produrre “automaticamente”
stringhe fonemiche sempre più lunghe senza pensarci troppo e senza rallentare l’eloquio proprio perché tali acquisizioni di stringhe fonemiche sono state allenate sino ad
arrivare a essere utilizzate come automatismi.
Come già detto, contemporaneamente viene portato avanti il lavoro per potenziare
le capacità sequenziali e di organizzazione spazio-temporale sui diversi ambiti (compiti linguistici e non).
Il nostro obiettivo è quello di strutturare, attraverso la suddivisione dei compiti, il
principio dell’invarianza dell’ordine, ovvero la necessità di ripercorrere esattamente quella strategia di ordine per poter ottenere il medesimo risultato, quindi il rispetto della
sequenza su modeling.
Tale principio viene proposto quindi nella costruzione della frase, in cui ogni elemento
è rappresentato da un tassello di colore diverso e corrispondente ad articolo, soggetto,
verbo e complemento (frase-colore). Partendo dai nomi a Giulia più familiari, presentiamo la struttura morfosintattica dell’enunciato minimo, avvalendoci dell’aiuto visivo.
Giulia riesce discretamente a integrare le informazioni, seguendo la direzione di lettura visiva della frase-immagine e scorrendo i tasselli con le dita; interessante sottolineare che spesso si aiuta con il gesto a significato, per elicitare il recupero del verbo.
Soprattutto in queste attività è stato necessario, durante tutta la fase di pianificazione, un buon lavoro di mediazione (Feuerstein) per rendere Giulia consapevole di
quello che stava eseguendo, giungendo quindi all’autocontrollo durante l’azione e
rispettando l’ordine di tutta la sequenza implicita nel compito stabilita.
Sviluppo/ambito motorio
Schemi di movimento e sequenzialità
Obiettivi:
• migliorare le abilità sequenziali dei movimenti delle mani e dita;
• migliorare la capacità di eseguire schemi di movimento alternati e crociati;
• potenziare la capacità di programmazione e controllo della motricità fine.
Proposte:
• riprodurre una sequenza semplice per almeno 5 volte senza riferimenti e rinforzi da parte della terapista;
• esercizi di separazione delle dita (schiacciare il pongo con un dito alla volta, suonare la pianola, esercizi di tapping con ritmo dettato dal terapista, leggere simboli associandoli a un movimento e poi arricchire la struttura);
• esercizi di opposizione in sequenza di tutte le dita, tramite facilitazioni, partendo
da una mano e poi in contemporanea con entrambe le mani (disegnando personaggi sui polpastrelli o utilizzando pupazzetti da mettere sulle dita per effettuare l’opposizione).
Terza valutazione: anni 4,7
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Per quanto riguarda l’ambito motorio, si programma un lavoro sui movimenti delle mani e sui movimenti in sequenza delle dita, rispetto ai quali risulta ancora molto
impacciata. Spesso quando prende un oggetto con una mano, l’altra presenta sincinesie e la presa risulta immatura.
A volte, quando prova ad imitare l’adulto, si “scatenano” atteggiamenti ecoprassici.
Rispetto agli schemi di movimento crociati abbiamo iniziato a proporre attività di
coordinazione di movimenti alternati e in sequenza (ad esempio, alternanza di movimenti del braccio destro e gamba sinistra in contemporanea, e viceversa), partendo
dalla posizione supina e poi in piedi, prima in modo passivo e dando aiuti visivi, poi
riducendo a poco a poco tali aiuti seguendo la gerarchia di facilitazione.
Contemporaneamente, si è continuato il lavoro per allenare l’oculomozione,
soprattutto al fine di migliorare la capacità di prestare attenzione al compito e la ricerca sistematica di oggetti e poi figure su stimoli sempre più complessi.
Consapevoli dell’assunto che non esistono compiti limitati a un solo e unico
dominio, il lavoro terapeutico ha sostenuto e rinforzato contemporaneamente i processi attentivi, mnemonici ed esecutivi; la bambina dimostra infatti notevole difficoltà
nel regolarsi e pianificare un’azione che necessita l’attivazione contemporanea di due
o più diversi domini. Per esempio, se si presentano SFR, o si ferma a guardare, o ascolta, o riproduce, ma in tempi differiti; in compiti motori, ad esempio modeling di posture, guarda prima attentamente, ma non esegue e, solo dopo un intenso training, riesce a coordinare le due cose.
Terza valutazione: anni 4,7
Dalla somministrazione dei Test linguistici sono emersi i seguenti dati:
TFL
Rustioni
Produzione
Numero
Percentile
Risp. corr. senza aiuto
24
25–50
Risp. corr. con aiuto fon.
7
50
Risp. corrette
28
<5
Err. semantici
4
50
Err. fonologici
8
10
Comprensione
Ottiene un punteggio di 56,1, collocandosi tra medio-basso e
medio (51,0–77,0) per la sua età
Area cognitiva
È stata somministrata la Scala Cognitiva Test Kaufman (KABCII) nella forma “Non
verbale”: dalla valutazione si evidenzia una prestazione cognitiva non verbale (INV)
di Giulia nella media rispetto ai bambini della stessa età.
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Caso clinico: Giulia
Rispetto alle sottoscale cognitive, quella in cui Giulia ottiene punteggi al di sotto
della norma è quella dei processi sequenziali. Questo dato conferma la difficoltà nel
risolvere compiti in cui è richiesta la memorizzazione, il richiamo e l’organizzazione
di stimoli in ordine seriale e, quindi, nella capacità di memoria a breve termine e memoria di lavoro, in particolar modo per la prima.
Indice
Punteggio
tandard
95% intervallo
di confidenza
Rango
percentile
Categoria
Descrittiva
INV
96
88–104
39
Nella media
Punti di forza e di debolezza rispetto al campione normativo
Media del campione normativo
(tra 85 e 115)
Scale
Punteggi
Standard
Scale
< 85
Processi sequenziali
83
x
Processi simultanei
93
> 115
Interessante osservare che Giulia dimostra di possedere delle buone risorse nei processi simultanei, che richiedono di integrare e sintetizzare contemporaneamente più
stimoli per produrre un’adeguata soluzione, utilizzando abilità relative alla visualizzazione, scansione spaziale e relazioni spaziali. Questi dati confermano l’efficacia del
progetto terapeutico rispetto all’ambito delle capacità di prestare attenzione (attenzione visiva) a più stimoli in simultanea; infatti, si è molto lavorato per migliorare
l’oculomozione, ma soprattutto per rendere la bambina più capace di autoregolazione.
Questo dato, rappresentante un importante punto di forza, verrà sfruttato adeguatamente nel progetto di terapia a supporto delle difficoltà di produzione verbale.
Tuttavia, l’ambito della sequenzialità (in particolare in compiti motorio-prassici)
rimane l’aspetto più problematico (significativo nei casi di disprassia e disprassia verbale), così come si evince anche dal grafico dell’APCM riportato di seguito (Fig. 2), in
cui si nota un miglioramento rispetto ai dati della precedente somministrazione, ma
si evidenzia tuttavia un punteggio ancora significativamente al di sotto della norma.
Area motorio-prassica
In questa seconda valutazione delle abilità prassiche e coordinazione motoria della fascia superiore, rispetto alla valutazione precedente emergono ancora difficoltà in
diversi ambiti.
Come si evince dal grafico, permangono difficoltà nelle prove di equilibrio statico e dinamico e nei movimenti di opposizione e separazione delle dita delle mani, men-
Terzo progetto di terapia: anni 4,7
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Fig. 2.
tre sono migliorate (anche se ancora al di sotto dei parametri normativi) sia le capacità di oculomozione sia le abilità sequenziali su cui si è lavorato molto. Molto migliorate le prassie orali rientrate nella norma a seguito di interventi mirati di terapia. Questo
dato conferma che non si è in presenza di una disprassia verbale con serio deficit dell’apparato fonatorio, quindi DVE senza DAF.
Il deficit nelle abilità manuali che risulta ancora evidente, va considerato strettamente correlato alle difficoltà ancora presenti nei movimenti delle dita delle mani.
Terzo progetto di terapia: anni 4,7
Abilità linguistiche
Obiettivi:
• riduzione dei processi fonologici a livello di struttura e di sistema;
• lavoro sulla struttura prosodica della trisillaba;
• ampliamento della struttura frasale;
• controllo del tono vocale.
Proposte:
• sviluppare una maggiore consapevolezza dell’organo vocale basata sull’autoascolto e attraverso esercizi di rilassamento locoregionale;
• lavoro in percezione e discriminazione sui fonemi target;
• introduzione della morfologia libera a partire dagli articoli;
• introduzione della struttura articolo-nome-aggettivo, accettando anche le produzioni della bambina seppur semplificate, fornendo comunque la parola target corretta.
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Caso clinico: Giulia
Gli obiettivi di quest’ultima fase sono quelli di completare l’inventario fonetico
(ormai quasi completo) e la soppressione delle semplificazioni, sia a carico della struttura che del sistema, potenziando soprattutto il lavoro sulle parole trisillabe e sulla
costruzione frasale.
Si osserva, in quest’ultimo periodo, una buona stimolabilità e un maggior autocontrollo che la bambina ha finalmente acquisito, nonché una consapevolezza comunicativa, rappresentata da un atteggiamento più sereno rispetto alle richieste verbali
(anche se si nota ancora tensione muscolare).
Dai dati di quest’ultima valutazione si incominciano a intravedere notevoli miglioramenti sia nell’eloquio spontaneo, ora più intellegibile, sia rispetto all’ambito prassico; l’ipotesi diagnostica di disprassia verbale con disprassia generalizzata e deficit della coordinazione motoria viene di nuovo confermata, ma si delinea una forma meno
grave di quanto previsto in fase iniziale, dove però sono evidenti le difficoltà che investono le funzioni esecutive e le capacità di controllo, programmazione e pianificazione dei compiti da svolgere in autonomia.
Partendo da queste premesse, è stato strutturato un trattamento finalizzato alla
sempre maggiore autoregolazione del comportamento, tramite attività mirate e
secondo lo schema di Sabbadini ripreso dal metodo Feuerstein: “Osservo, penso, poi
eseguo”. Tale metodologia viene usata sia rispetto all’organizzazione degli “atti
motori”, sia più in generale al fine di programmare stringhe fonologiche e morfosintattiche.
Rispetto all’espressione verbale sono state proposte coppie minime di parole
per rinforzare la capacità percettivo-fonemica e, al tempo stesso, l’attenzione uditiva.
Poiché nel linguaggio di Giulia risultano presenti numerosi processi di cancellazione di sillaba debole, abbiamo lavorato sulla struttura prosodica della trisillaba, avvalendoci della sua buona capacità prosodica, attraverso l’allenamento uditivo-discriminativo, con passaggio rapido e tramite strutture ritmico-musicali (vedi esempi nel
capitolo Sabbadini-Michelazzo).
L’esercizio serve a dare il corretto accento sulla trisillaba, favorire quindi la coarticolazione e la produzione dell’articolo (prima solo articolo e parola bisillaba, non trisillaba), poi articolo-nome-verbo-oggetto.
Queste strategie sono importanti, ma vanno gradualmente eliminate per favorire
poi la generalizzazione e per poter allungare la struttura di frase.
Anche in questo lavoro sono coinvolte direttamente le funzioni esecutive, quindi
la capacità di mettere in sequenza, pianificare e rimanere sul compito.
Dall’ultimo controllo neuropsicologico e logopedico è risultato un miglioramento della produzione verbale, soprattutto rispetto alla coarticolazione, con un’evidente difficoltà però a controllare il volume della voce di conversazione.
In questo caso, l’intervento logopedico ha mirato a migliorare il tono muscolare
degli organi fonatori e a sviluppare una migliore competenza del controllo su di essi.
Trattandosi nel caso di Giulia di un ipertono generalizzato, per ottenere un buon controllo dell’emissione vocale in termini di altezza (tono) del suono, abbiamo dovuto uti-
Terzo progetto di terapia: anni 4,7
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lizzare delle strategie (visive) che richiamassero, attraverso i concetti di alto e basso,
le regole di eufonia.
È stato realizzato un disegno, sul suo quadernone, in cui compare un gigante con
accanto una bimba; queste figure rappresentano l’atteggiamento del tono alto e del tono
più basso e sono state utili all’inizio per evocare il comportamento verbale più adeguato in base al contesto (“fai la voce e comportati come un gigante... e ora fai finta
di essere la bambina”, oppure “qual è il tono giusto da usare se mi trovo in questa situazione? o nell’altra situazione?” indicando le diverse figure).
Abbiamo introdotto quindi il controllo dei parametri durata e forza.
Anche questo allenamento è stato utile a livello prassico, cioè l’ha sostenuta nella fase di programmazione del tono in modo da riuscire a utilizzare autonomamente quello più adeguato. Infatti, ad oggi, Giulia attua un buon controllo della sequenza volontaria dei movimenti articolatori, con un miglioramento indiretto della
sequenzialità e della coarticolazione e con un miglioramento del ritmo e dell’intonazione melodica.
Successivamente, il rinforzo con gli esempi prima descritti è stato sostituito da una
linea orizzontale sul muro, simbolo del limite del tono da usare, questo per preparare la bambina a trarre inferenze, a tener conto di quello che non c’è, ma a cui è necessario riferirsi continuamente per adeguarsi a un contesto e per favorire comunque il
passaggio da un collegamento reale a uno mentale.
Sempre alla luce di una valutazione globale della competenza comunicativa, è emerso un rallentamento nel “cambio di turno” in conversazione, da interpretare come conseguenza della disprassia rispetto alla programmazione linguistica.
Infatti, sia nel gioco che nelle situazioni più strutturate, l’agilità di turno, misurabile come numero di turni al minuto risulta limitata. Tuttavia, Giulia si dimostra una
conversatrice partecipante e attiva, che costruisce turni brevi ma efficaci, che confermano il suo ascolto comprensivo e vedono come causa del rallentamento un deficit
esclusivamente di coordinazione motoria.
Inoltre, la bambina utilizza lo sguardo in accordo con l’enunciato espresso e, in generale, il linguaggio (sebbene ancora poco stabilizzato grammaticalmente) è più appropriato; la sintassi conversazionale è inoltre notevolmente modificabile; infatti, Giulia
dimostra di saper riferirsi al modello adulto riuscendo a riutilizzarlo per i suoi enunciati.
Sono comparse da poco le frasi interrogative, esclamative e le espressioni di sorpresa, mentre il gesto a supporto della costruzione di parola e per il recupero lessicale è ormai quasi del tutto abbandonato.
A livello fonologico, il lavoro sta continuando su strutture fonotattiche complesse (SFR) a difficoltà crescente con sillabe raggruppate in base al tratto: +/– anteriore;
sordo/sonoro; stop/continuo per favorire la diadococinesi articolatoria.
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Caso clinico: Giulia
Ambito sequenzialità motoria/linguistica
Sequenzialità/pianificazione
Obiettivi:
• favorire l’organizzazione motorio/linguistica attraverso l’allenamento delle
sinestesie;
• potenziare le abilità grafo-motorie nell’ambito della sequenzialità;
• allenare la pianificazione in compiti strutturati e aumentare i tempi di inibizione
Proposte:
• proposte di esercizi a 2 canali (sinestesie linguistico/motorie);
• attività di griffonage con doppio controllo (scrivo e parlo);
• esercizi di osservazione su modeling e percorsi in cui bisognava pianificare la giusta strategia
Proposte ed esercizi di terapia
Per potenziare la memoria di lavoro e l’abilità di pianificazione si propongono in questa fase dell’intervento terapeutico attività metacognitive.
Il protocollo riabilitativo ha previsto i seguenti esercizi, ispirati al Bright Start (programma di educazione metacognitiva), utile per strutturare l’apprendimento attraverso attività focalizzate sul pensiero; training sul SAS (modello Benso) per migliorare il sistema esecutivo e il lavoro sugli schemi di movimento e funzioni cognitive
di base secondo il modello Sabbadini (vedi esercizi nelle immagini relative al caso di
Giulia).
Descriviamo di seguito alcune delle proposte riabilitative per ciascun obiettivo.
• organizzazione motorio/linguistica (sinestesie linguistico-motorie).
Per coordinare l’organizzazione simultanea di più azioni si propongono esercizi a
due canali, utilizzando come preferenziali il linguaggio e le azioni motorie. Si chiede alla bambina di recitare una filastrocca mentre si fanno dei tiri con la palla (arti
superiori). Inoltre, si osservano tutte le fasi dello svolgimento dell’esercizio, in particolare quella in cui è richiesto di passare la palla (il turno) all’altro giocatore; questo richiede memoria di lavoro, flessibilità e rilascio dell’informazione in corso.
Lavorando su più canali si pone attenzione sulla sincronia, sulla rappresentazione
e sulla sequenzialità delle fasi del gioco;
• aumentare i tempi di attenzione sostenuta.
Le tecniche di insegnamento mediato del metodo Feuerstein ci hanno consentito
di sfruttare il linguaggio verbale come rinforzo e richiamo del focus attentivo, poiché sollecitano, con il loro richiamo al processo piuttosto che alle risposte, una maggiore attivazione dell’attenzione nelle fasi di controllo e monitoraggio dell’azione
in corso (Sabbadini);
• allenare la memoria di lavoro spaziale e verbale.
Proposte ed esercizi di terapia
•
•
•
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Attraverso l’utilizzo di consegne di tipo differenti (verbale, sequenziale, elementi
da inserire in successione) si allena il soggetto al preciso immagazzinamento dell’informazione spaziale e al successivo utilizzo.
Per favorire l’orientamento spaziale propedeutico alla lettura nonché potenziare il
lavoro sulla sequenzialità, è stato proposto un gioco in cui venivano posti 3/4 stimoli (immagini) su un leggio che lei non vedeva, ma ascoltava i nomi pronunciati dalla terapista; a seguito di una distrazione (1 minuto in cui arriva il pagliaccio
e fa uno scherzo), lei doveva ricordarli e poi poteva girare il leggio per verificare il
suo risultato. Per modulare l’esercizio e lavorare in modo specifico sulla memoria
di lavoro inizialmente non è stato tenuto conto della sequenzialità;
allenare la pianificazione in compiti strutturati e aumentare i livelli dell’inibizione.
Partendo dal presupposto che una consegna chiara favorisce già un controllo del
comportamento impulsivo, le frasi di lavoro mediato stimolano nel soggetto un comportamento più adeguato; ogni fase della terapia si propone infatti l’obiettivo di
favorire un allenamento alla pianificazione partendo sempre da una ricerca sistematica (input) del percepito per consentire un confronto con le esperienze precedenti e recuperare strategie di azione, che serviranno a monitorare lo svolgimento e a dare risposte coerenti con la consegna.
A questo scopo sono stati utili esercizi di osservazione su modeling della terapista,
che doveva copiare delle posizioni e delle posture da alcuni cartellini con figure in
modo che Giulia, dietro esplicita richiesta, potesse controllare la corretta esecuzione
del compito da parte della terapista (rappresentazione) e, quindi, intervenire con
l’eventuale correzione.
Successivamente, sono stati proposti percorsi in cui bisognava prendere più oggetti possibili, da una cesta che conteneva anelli, guanti, magliette, giacche, borse, giochi, ecc.; vinceva chi riusciva a vestirsi con più elementi e portare più giochi. La
strategia da favorire era quella di infilarsi gli anelli nelle dita piuttosto che portarli in mano, vestirsi per strati seguendo il senso logico e mettere i giocattoli nelle
borse (sequenzialità).
Altre attività di gioco proposte per migliorare la pianificazione e working memory
sono le seguenti:
– il gioco della sequenza delle perline, ricordarsi i tre colori che ha usato e nei tre
successivi escluderli;
– il gioco della cameriera al ristorante, prendi l’ordine al tavolo (di minimo 3 elementi) e poi vai in cucina a prepararli (in alcuni casi Giulia usa la memoria procedurale, nel tragitto dal tavolo alla cucina, ripetendosi a voce alta gli alimenti
da preparare e utilizzando l’aiuto verbale che ha imparato a usare dopo averlo
sperimentato in varie esperienze di terapia);
la combinazione della cassa: ricordati questi 3 numeri che ti serviranno ad aprire
la cassa con il tesoro;
gioco del mimo imbroglione: durante l’esecuzione del gioco viene richiesto alla bimba di controllare e inibire la risposta che verrebbe data automaticamente, imitando il comportamento della terapista; questa, in realtà, è errata rispetto alla richie-
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Caso clinico: Giulia
sta che viene fatta, per cui deve essere data una risposta mediata da una elaborazione cognitiva; in sintesi, la terapista chiede a Giulia di toccarsi il naso mentre si
tocca l’orecchio. A tale richiesta la bambina, che automaticamente osservando l’adulto si toccherebbe l’orecchio, dovrà inibire tale risposta eseguendo invece l’azione
che è stata richiesta.
Conclusioni
Il raggiungimento degli obiettivi che ci siamo poste nell’ultimo progetto hanno permesso a Giulia di ottenere una buona consapevolezza espressivo-verbale.
Il trattamento in itinere prevede, pertanto, un affinamento degli aspetti fonologici e morfosintattici in produzione e il potenziamento delle abilità meta-fonologiche,
funzionalmente utili all’acquisizione della letto-scrittura.
Relativamente alla motricità fine, continuiamo ad allenare le abilità sequenziali e
i movimenti in sequenza delle dita delle mani, che hanno favorito indirettamente le
abilità grafo-motorie, già in fase di netto miglioramento. Come abbiamo già accennato, per Giulia è stato centrale un lavoro di regolazione sul tono muscolare, finalizzato a impostare, anche rispetto a tali abilità, la corretta forza pressoria dello strumento
grafico e a ridurre l’affaticabilità della mano e degli arti superiori.
Inoltre, va sottolineato che in questo caso la disprassia verbale non è mai stata
accompagnata da disprassia orale. Non ci sono stati deficit eclatanti riguardanti l’apparato fonatorio e, in particolare, i movimenti della lingua, così come sono sempre risultate adeguate le capacità di masticazione e deglutizione.
Concludendo, possiamo ritenere che in questo caso si avrà un’evoluzione positiva
rispetto all’apprendimento della letto-scrittura, in quanto Giulia potrà sfruttare il rinforzo visivo per generalizzare il processo di transcodifica; inoltre, queste possibilità di
apprendimento della letto-scrittura favoriranno il miglioramento dell’espressione
verbale e della coarticolazione, tenendo conto che ormai il RF è completo e che in Giulia
il fattore stimolabilità in senso fonologico è adeguato.
La prognosi è quindi sicuramente positiva e in tempi non così prolungati come nel
caso di Cristina.
Questo dato serve a sottolineare come in ogni caso clinico (e, in particolare, nei
gravi casi di disprassia verbale) sia necessario tener presente il fattore variabilità e, quindi, procedere con periodiche e mirate valutazioni che vanno considerate elemento indispensabile per la messa a punto di interventi precisi e individualizzati sia per una corretta e “specifica” diagnosi e, soprattutto, ai fini della prognosi.
Esercizi
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Esercizi
Riportiamo alcuni esempi di terapia che sono stati utilizzati con Giulia durante l’iter
terapeutico, volendo mettere in evidenza l’importanza di tener conto e quindi potenziare diversi ambito dello sviluppo, anche e soprattutto in casi di seria difficoltà
espressivo-verbale. Ci troviamo infatti ad affrontare, oltre quelle sfere toccate dalla terapia logopedica specifica (esercizi in produzione, comprensione del linguaggio e dell’espressione verbale), anche l’ambito motorio, grafo-motorio, visuo-spaziale e di rappresentazione mentale.
Variante al bright start
Fig. 1. Lavoro con una torcia, metti la luce sulla forma uguale al modello
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Caso clinico: Giulia
Competenze visuo-spaziali
Fig. 2. Disegna le parti mancanti del modello
Esercizi
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Figura incompleta
Fig. 3. Tra le seguenti figure sovrapposte, riconosci, nomina e prova a disegnare la figura incompleta
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Caso clinico: Giulia
Cerchi scivolanti
Fig. 4. Competenze grafo-motorie. I cerchi scivolanti amplificano la sensazione propriocettiva di scivolo a favore del controllo degli arti superiori: polso e dita. Si passa al lavoro sul foglio
solo dopo svariate attività propedeutiche finalizzate al controllo della motricità fine
Esercizi
Griffonage
Fig. 5. Griffonage con indicatori di posizione
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Caso clinico: Giulia
Diadococinesi fonetica
Si propone un esercizio di ripetizione di sillabe in sequenza in una stringa sempre uguale per aiutare la bambina nella rievocazione della sequenza, prima con adiacenza fonetica semplice con una sola vocale, prendendo come esempio le SFR del metodo
Drezancic (con associazione gesto articolatorio):
• panama-panama (pa-pa), panama-panama (na-na), panama-panama (ma-ma)
Si può rendere più difficile fonologicamente cambiando le vocali e inserendo fonemi più marcati. Per esempio:
• pofama-pofama (fa-fa), pofimo pofimo (fi-fi), pofama pofama (fa-fa).
Fig. 6. Competenza linguistica: potenziamento della percezione corporea e articolatoria delle
sillabe per attivare la cognizione prassico-fonetica. Per il processo di metatesi: allenare il soggetto alla decodifica, pronunciando parole senza senso con migrazioni di sillabe fino alla parola vera (indirettamente si allena anche il monitoraggio, controllo della rappresentazione, processi di feed-back e si fa un lavoro di diadococinesi fonetica)
Esercizi
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Esercizio del semaforo
Obiettivo: stabilire l’invarianza della sequenzialità sillabica di parole lunghe. In questo
esercizio si allena la produzione sequenziale dei suoni che compongono la parola semplificata, in questo caso semaforo. L’obiettivo è favorire l’articolazione di più suoni a
contrasto, preparando liste di non parole in cui le varie sillabe occupino posizioni sempre diverse. L’esercizio si presenta su ripetizione, con il supporto di colori diversi per
indicare mattoncini diversi; poi si chiede al bambino di individuare la parola vera
(semaforo); infine, attraverso la ripetizione prosodica (metodo Drezancic, SFR), si stabilizza il mantenimento della configurazione corretta della parola. L’obiettivo finale è
la memorizzazione e l’automatizzazione dei movimenti sillabici/articolatori corretti.
Fig. 7. Lavoro sul processo fonologico di metatesi
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Caso clinico: Giulia