area affari generali

AREA AFFARI GENERALI
COMUNE DI BIBBONA
Ufficio Attività Produttive
PROVINCIA DI LIVORNO
Piazza C. Colombo n. 1
Tel. 0586 672111 - fax 0586 670363
ESTREMI DI ISCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE (A CURA DELL’UFFICIO)
Ufficio ricevente
Presentata il
Modalità di inoltro
1
fax
posta
Data protocollo
Num. Prot
a mano
via telematica
NUMERO ASSEGNATO ALLA PRATICA
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
(L. R. 5.8.2009 n. 51 e DPGR 24.12.2010 n. 61/R)
Al SUAP del Comune di
Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e
che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)
RELATIVA A:
Codice
Nome attività
Oggetto
AVVIO ATTIVITA’
TRASFERIMENTO DI SEDE
MODIFICHE LOCALI
MODIFICHE ATTIVITA’
0
Studio medico od odontoiatrico
ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 QUANTO SEGUE:
DICHIARAZIONI ANAGRAFICHE
A1
Cognome
Nome
Nato a
Prov.
Residente in
il
Prov.
CAP
Via/piazza
Tel.
n.
Fax
Cod. fisc.
Indirizzo email
IN QUALITA’ DI
Titolare della impresa individuale
A2
Legale rappresentante
Procuratore abilitato con atto redatto presso lo studio notarile
del
……… e registrato a
……………...…….. il
Institore
……………………………… repertorio N°
……………
.......
DELLA
Forma giuridica *
Denomin.**
Sede legale nel Comune di ***
Provincia
Via/piaz.
A3
N. civico
Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di
CAP
N. iscrizione registro
Partita IVA
Codice Fiscale
Note:
* SNC, SAS, SPA, SRL, etc.;
** In caso di impresa individuale inserire l’eventuale nome (ditta) con il quale l’impresa svolge la propria attività; *** In caso di impresa
individuale compilare se l’indirizzo della sede è diverso dalla residenza indicata nel quadro A1
INDIRIZZI A CUI FAR PERVENIRE LE COMUNICAZIONI
B
Via
Email
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Comune
Telefono
Prov.
CAP
Cellulare
Fax
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INIZIO ATTIVITA’
DATI RIFERITI AL FABBRICATO/UNITA’ IMMOBILIARE/TERRENO/ IN CUI SI SVOLGERA’ L’ATTIVITA’
Indirizzo Via/P.za
C
Civico
Comune
Piano/scala/interno
Prov.
CAP
Denominazione
Dati catasto: Categ.
Classe
Foglio
Numero
Sub.
RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA’ IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI
che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l’attività, e gli impianti che saranno
utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico -sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità,
destinazione d’uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti
D
DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA’
Attività di:
odontoiatrico;
E
medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale
nella disciplina* di
medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia
nella disciplina* di
* L’elenco delle denominazioni di tutte le discipline di area medica e di area chirurgica sono indicate nel decreto del Ministero
della sanità 30/01/1998 e successive modifiche e integrazioni
Il/la sottoscritto/a dichiara:
che le attività oggetto di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o
sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95;
che le attività oggetto di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o
sostanze radioattive;
Allegare:
1.
documento (con le modalità previste dagli artt. 18, 19 e 19-bis del DPR 445/2000) o dichiarazione sostitutiva di certificazione
attestante gli estremi di iscrizione all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, di tutti i medici o odontoiatri operanti nello
studio;
2.
documento (con le modalità previste dagli artt. 18, 19 e 19-bis del DPR 445/2000) o dichiarazione sostitutiva di atto di
notorietà comprovante la disponibilità dei locali;
3.
relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste;
4.
planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione dello studio;
5.
planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad
identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo
studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aero-illuminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e
apparecchiature;
6.
inventario delle attrezzature sanitarie;
7.
elenco del personale sanitario;
8.
liste di autovalutazione;
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TRASFERIMENTO DI SEDE
CHE LO STUDIO PROFESIONALE DI CUI AUTORIZZAZIONE DEL
IN:
C
Indirizzo Via/P.za
_________ PROT.
Civico
Comune
_______ UBICATO
Piano/scala/interno
Prov.
CAP
Denominazione
E’ TRASFERITO IN:
Indirizzo Via/P.za
Civico
C1 Comune
Piano/scala/interno
Prov.
Dati catasto. Categ.
Classe
Destinazione d’uso
Foglio
CAP
Num.
Sub.
Dest. urbanistica di zona
RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA’ IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI
che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l’attività, e gli impianti che saranno
utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico -sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità,
destinazione d’uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti
D
DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA’
Attività di:
odontoiatrico;
E
medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale
nella disciplina* di riferimento di
________________________
medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia
nella disciplina* di riferimento di
________________________
* L’elenco delle denominazioni di tutte le discipline di area medica e di area chirurgica sono indicate nel decreto del Ministero
della sanità 30/01/1998 e successive modifiche e integrazioni
Il/la sottoscritto/a dichiara:
che le attività oggetto di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o
sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95;
che le attività oggetto di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o
sostanze radioattive;
che, in relazione al trasferimento di sede, si rendono necessarie variazioni (compilare le relative schede):
Del personale
si
no
Dell’attrezzatura
si
no
Tecnologiche
si
no
Dell’organizzazione interna
si
no
Allegare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione della
nuova sede;
planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad
identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi
allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aero-illuminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali
macchinari e apparecchiature;
documento comprovante la disponibilità dei locali;
liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
inventario delle attrezzature sanitarie
elenco del personale sanitario
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MODIFICHE AI LOCALI
CHE LO STUDIO PROFESSIONALE DI CUI AUTORIZZAZIONE
DEL
______________ PROT.
___________ UBICATO IN:
Indirizzo Via/P.za
C
Civico
Comune
Piano/scala/interno
Prov.
CAP
Denominazione
ALL’AMPLIAMENTO
ai sensi della L.R. 51/2009 e DPGR n. 61R/2010, chiede il rilascio
DELL’AUTORIZZAZIONE
ALLA RIDUZIONE
TRASFORMAZIONI INTERNE 1
dei locali come da planimetria allegata.
RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA’ IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI
che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l’attività, e gli impianti che saranno
utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico -sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità,
destinazione d’uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti
D
che in relazione all’ampliamento/riduzione dei locali, si rendono necessarie variazioni:
dell’attrezzatura
si
no
del personale
si
no
Allegare:
1.
2.
3.
4.
Planimetria dei locali in sala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le
variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali;
liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
nel caso di variazioni nell’attrezzatura: inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di
ampliamento/riduzione dei locali;
nel caso di variazioni del personale: elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei
locali.
MODIFICHE ALL’ATTIVITA’
CHE LO STUDIO PROFESSIONALE DI CUI AUTORIZZAZIONE
DEL
______________ PROT.
___________ UBICATO IN:
Indirizzo Via/P.za
C
Civico
Comune
Piano/scala/interno
Prov.
CAP
Denominazione
ai sensi della L.R. 51/2009 e DPGR n. 61R/2010, chiede il rilascio
DELL’AUTORIZZAZIONE
ALL’AMPLIAMENTO DELL’ATTIVITA’
ALLA RIDUZIONE DELL’ATTIVITA’
TRASFORMAZIONI ATTIVITA’
RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA’ IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI
D
1
che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l’attività, e gli impianti che saranno
utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico -sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità,
destinazione d’uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti
che in relazione all’ampliamento/riduzione dei locali, si rendono necessarie variazioni:
tecnologiche
si
no
del personale
si
no
Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R. 51/2009 e DPGR 61/R del
2010)
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Allegare:
1.
2.
3.
4.
relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste;
liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
nel caso di variazioni tecnologiche: inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di
ampliamento/riduzione/trasformazione dell’attività
nel caso di variazioni del personale: elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione
dell’attività.
REQUISITI PERSONALI
F2
REQUISITI SOGGETTIVI PROFESSIONALI
laureato in odontoiatria
laureato in medicina e
_____________________
iscritto all’Ordine dei medici e degli odontoiatri della provincia di
Al n°
chirurgia
con
specializzazione
in
___________________________
dell’Albo degli odontoiatri;
Al n°
dell’Albo dei medici e chirurghi
COMPILARE SOLO IN CASO DI CITTADINO STRANIERO NON COMUNITARIO
di essere in possesso di permesso di soggiorno per*
di essere in possesso di carta di soggiorno per *
F3
N
Rilasciato da
il
Valida fino al
* Specificare il motivo del rilascio
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196:
- di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo;
G
- che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in
modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale;
- che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire
nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici;
- di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare
qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge
Data e luogo
L’interessato deve firmare* il presente modello
L’interessato
* Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in
presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica
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