Cancro della cervice uterina - il mio

Cancro della cervice uterina - il mio comportamento
[© Maurizio Pianezza 2008 - Tutti i diritti riservati]
Cancro della cervice uterina
Il mio comportamento
Percorso diagnostico nello screening
- Visita ginecologica - ecografia pelvica - ecografia transvaginale
- PAP test morfologico numerico - test virale per HPV - studio molecolare - test proteomico
Percorso diagnostico nella clinica
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Visita ginecologica - ecografia pelvica - ecografia transvaginale
Tc addominale con mezzo di contrasto
Risonanza magnetica (RMN) addominale con mezzo di contrasto
Tc ad alta risoluzione del torace
Risonanza magnetica (RMN) cerebrale con mezzo di contrasto
Tc-PET per valutazione localizzazioni a distanza
Esame istologico post chirurgia con studio immunoistochimica recettoriale a fini terapeutici
Terapia del cancro della cervice uterina
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chirurgica:
nello stadio I conizzazione - resezione parziale di utero - isterectomia extra-fasciale
nello stadio II isterectomia con linfo-adenectomia pelvica
nello stadio III chirurgia con debulkin massimale
nello stadio IV no chirurgia
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radioterapia:
nello stadio I no radioterapia
nello stadio II radioterapia con intento di limitare le recidive locali
nello stadio III no radioterapia - radioterapia antalgica se indicata
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- nello stadio IV no radioterapia
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chemioterapia:
nello stadio I no chemioterapia
nello stadio II no chemioterapia
nello stadio III farmaci a bersaglio molecolare +- chemioterapia metronomica (CTMe)
nello stadio IV chemioterapia citoriduttiva - farmaci a bersaglio molecolare +- (CTM)
Che cos'è il Cancro della cervice uterina
Il cancro della cervice uterina è al secondo posto tra i tumori che colpiscono le donne,
preceduto solamente dal carcinoma della mammella. In Europa si riscontrano 3500 nuovi casi
ogni anno, in Italia si riscontrano 10 casi su 100.000 abitanti con una riduzione della mortalità
negli ultimi 30 anni pari al 75%. Un dato così significativo lo si è ottenuto grazie ai percorsi di
prevenzione con controlli clinici periodici a cui la maggior parte delle donne si sottopone,
controlli che consentono di formulare una diagnosi precoce potendo applicare le terapie con
ottimi risultati.
L’insorgenza di questa neoplasia non è solitamente un evento improvviso, spesso è
caratterizzata da un’evoluzione lenta con progressive modificazioni della mucosa di
rivestimento del collo uterino che da normale si altera fino ad arrivare al cancro.
Le cause
sull'insorgenza
del cancro della cervice uterina
sono ancora oggi motivo di discussione anche se secondo il manuale Merck la malattia si
contrae per via sessuale ed i virus HPV, per i ceppi 16 e 18, rappresenterebbero l’agente
causale almeno nell’80% dei casi. Altra tesi sostiene che
la malattia può trasmettersi per via diversa da quella sessuale
come quella verticale madre/feto, attraverso oggetti infetti e liquidi infetti e che comunque la
presenza dei virus HPV 16-18 nei preparati cellulari esaminati non comporta necessariamente
la presenza di un danno cellulare. Secondo quest'ultima tesi quindi i virus HPV possono
espletare la loro azione mutagena solo se vi sono condizioni favorevoli come una
predisposizione genico-epigenetica (come evidenziato nei più recenti lavori di genomica e
proteomica cellulare), un quadro di immunosoppressione per varie cause o per lo stile di vita.
La diagnosi di cancro della cervice uterina si avvale di test di screening nella prevenzione e
diagnosi precoce e della diagnostica istologica stadiativa e di imaging nella clinica della malattia
nota.
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Il PAP test (test di Papanicolau) rappresenta il test ancora più utilizzato, però non limitato alla
sola valutazione morfologico numerica ma ampliato a valutazioni ormonali, molecolari etc.
Grazie a queste ulteriori caratteristiche di studio l’esame è diventato descrittivo. Tutte queste
caratteristiche sono state catalogate tramite il sistema Bethesda 2001 (TBS 2001) che vede:
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esame negativo
LSIL lesione squamosa intra-epiteliale di basso grado
HSIL lesione squamosa intra-epiteliale di alto grado
AIS lesione ghiandolare sospetta per adenocarcinoma in situ
carcinoma con cellule sospette per neoplasia infiltrante
ASC-US cellule squamose abnormi non classificabili
ASC.H cellule squamose abnormi HSIL-simili
AGC cellule abnormi endocervicali ed endometriali possibile espressione di neoplasia.
Attualmente sono in corso di verifica test più efficaci del Papanicolau come quello della
individuazione nelle cellule raccolte della proteina P16INK4A legata al ciclo cellulare, presente
in piccole quantità nelle cellule normali, presente in quantità rilevante nelle cellule cancerose.
Questa valutazione quantitativa può consentire di formulare, oltre ad una serie di dati intermedi,
un dato di positività per cancro. I dati sino ad ora emersi nelle prove hanno dimostrato una
sensibilità di questo test superiore del 50% rispetto al PAP test. Alcuni ricercatori sostengono
che l’abbinamento a questo test della ricerca dei virus HPV potrebbe pensionare
definitivamente il test di Papanicolau.
La diagnostica istologica nella malattia nota riscontra il carcinoma squamoso nell’80%-85% dei
casi – l’adenocarcinoma nel 10%-15% dei casi – il sarcoma nel 3%-4% dei casi – il cancro
neuroendocrino nell’1% dei casi. La classificazione clinica si divide in 4 stadi: stadio 1- malattia
confinata alla cervice uterina - stadio II la malattia ha invaso la parte posteriore dell’utero senza
raggiungere la pelvi – stadio III la malattia ha invaso la pelvi o una loggia renale – stadio IV la
malattia ha invaso la vescica, il retto, la pelvi e sono presenti o meno metastasi a distanza.
La terapia nel cancro della cervice uterina dipende dallo stadio clinico riscontrato. Per lo
stadio I è suggerita la conizzazione con LEEP, laser, bisturi a lama fredda e crioterapia. In base
al dato cito-istologico può essere presa in considerazione la resezione parziale dell'utero o
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l'isterectomia extra-fasciale senza linfoadenectomia. Per lo stadio II è suggerita l'isterectomia
con linfoadenectomia pelvica e sezione dei legamenti cardinali e utero-sacrali, i parametri con
applicazione di IORT. Per gli stadi III e IV la chirurgia di debulkin rimane ancora una pratica
controversa. La radioterapia e raccomandata negli stadi I e II dove ha dimostrato di ridurre
l'incidenza delle recidive locali, mentre non trova indicazione negli stadi III e IV. La
chemioterapia con derivati del platino ed ifosfamide e più recentemente con la doxorubicina
(Caelyx) non trova indicazione negli stadi I e II. Negli stadi III e IV sia in neoadiuvante
(citoriduzione pre-chirurgica) sia in adiuvante (post-chirurgica) la chemioterapia non ha
dimostrato significativi risultati nel ridurre la comparsa di recidive.
Fondamentale quindi risulta la prevenzione.
Per il cancro della cervice uterina alla luce proprio di queste considerazioni e della sua
eziologia prevalente è stato messo a punto il vaccino verso i ceppi di HPV 16/18 considerati i
tumorigenici. I vaccini in commercio sono il Cervarix e Gardasil. Il Gardasil agisce anche sui
ceppi 6/11. Sulla vaccinazione sono state sollevate alcune perplessità in merito all'effetto che si
ritiene non sia stato sufficientemente studiato nel tempo con una precoce immissione in
commercio del vaccino e sul fatto che in assenza di una dimostrata prolungata copertura
immunitaria la vaccinazione venga applicata in una età precoce (12 anni) rispetto al possibile contagio. Altri ricercatori che sostengono la mancanza di nesso causale tra infezione HPV per i
ceppi 16/18 e la mutazione cancerosa dell'epitelio. per un dato preponderante di positività del
test virale rispetto alla presenza di malattia evidente, ritengono inutile la vaccinazione. Altri
ricercatori ritengono che la scelta dei ceppi virali sia stato fatto su un dato meramente statistico
e non su dimostrazioni biologiche di attività patogenetica virale.
La vaccinazione verso i ceppi di HPV, considerati anche gli eventi avversi riferiti nelle prove
cliniche, va suggerita in casi particolari e non praticata su vasta scala per lo meno allo stato
attuale delle conoscenze a meno di modifiche quali l'età di somministrazione ad esempio che
deve essere maggiore (16 anni).
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