Modulo per istanza di interdizione

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PROCEDURA GRATUITA DI INTERDIZIONE E INABILITAZIONE – Un facsimile di istanza
Alla Procura della Repubblica di ________________________
Oggetto: Ricorso ex art. 712 c.p.c.
Data ______________
Domanda di interdizione di ___________________________________________________
nato/a a ______________________ il _____________ residente a __________________
via___________________________________________________________cap_________
Io sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato/a a ____________________ il ________________ residente a __________________
via__________________________________________________________ cap__________
faccio presente che mio/a ____________________________________________________
è affetto/a da ______________________________________________________________
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ed è stato/a dichiarato/a non autosufficiente dalla Commissione che l’ha riconosciuto/a
invalido/a con totale e permanente invalidità (100%) e necessita pertanto di assistenza continua
in quanto non è in grado di compiere da solo/a gli atti quotidiani della vita e, tra questi,
riscuotere la pensione, utilizzo del denaro, ecc.
Segnalo che i parenti dell’interdicendo/a sono:
(cognome, nome, luogo nascita e data, residenza, cap, grado di parentela: padre, madre,
fratello ecc.)
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Dichiaro inoltre che
mio/a__________________________________________________________ è titolare di
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pensione di___________________________ (libretto n.____________________) e fruisce
dell’indennità di accompagnamento _____________________________________
In considerazione di quanto sopra esposto, ritengo necessario che mio/a __________________
venga dichiarato/a interdetto/a e che, nel suo interesse:
a) il/la sottoscritto/a _________________________ venga nominato/a con cortese sollecitudine
tutore provvisorio dell’interdicendo/a per _________________________________________
b) il/la sottoscritto/a _____________________________________________________ si
dichiara, altresì, disponibile ad assumere definitivamente l’incarico di tutore dell’interdicendo/a.
Il/La ricorrente segnala che i sopraelencati parenti sono stati informati del presente ricorso.
Comunico inoltre che il/la Sig./Sig.ra ____________________________________________ è
disposto/a ad assumere l’incarico di pro-tutore.
Distinti saluti.
Firma (tutore) __________________________________________________
Firma (del pro-tutore) ____________________________________________
Allegati (documenti dell’interdicendo):
• Fotocopia certificato di invalidità
• Stato di famiglia, certificati di cittadinanza e di residenza
• Estratto dell’atto di nascita
• Dichiarazione del medico di famiglia sulla persistenza dello stato di invalidità.
Avvertenza
Se la persona non è in grado di essere trasportata alla sede del tribunale, è necessario che ciò
venga attestato da dichiarazione medica (grave situazione psico-fisica, intrasportabilità, ecc.); in
tal caso l’udienza può avere luogo presso il domicilio dell’interdicendo (abitazione o struttura di
ricovero).
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