ISCRIZIONE - Orange Music Academy

ISCRIZIONE
A.A. 2016 / 2017
(modulo per allievi minorenni)
Il sottoscritto:
*dati del genitore o tutore legale*
Nome e Cognome
_________________________________________
Luogo e data di nascita
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Indirizzo
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Telefono
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Cellulare
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Email
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Genitore o tutore legale di:
Nome e Cognome
_________________________________________
Luogo e data di nascita
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[ ] Chiede che sia ammesso ai corsi di Orange Music Academy, nello speci fico:
Livello:
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Classe:
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Corso:
_____________________________________________________
[ ] Conferma di aver letto il regolamento generale dell'accademia e di accettarne termini e
condizioni
Data __________
Firma ________________________
Trattamento dati personali
Liberatoria pubblicazione materiale audiovisivo
Io sottoscritto____________________ genitore o tutore legale di _____________________
ai sensi dell’art. 13 del DLgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali, dichiara di essere stato
informato del fatto che i dati personali del sottoscritto e del minore di cui fa le veci, indicati nella
presente domanda di iscrizione saranno trattati e comunicati nei limiti e nelle finalita dettate nel
regolamento. A tal proposito dichiara di essere pienamente informato ai sensi dell’art. 13 del DLgs.
196/2003, e di acconsentire la registrazione e il trattamento di tali dati.
Acconsente inoltre alla pubblicazione di materiale audiovisivo he lo riguarda a titolo
pubblicitario cdelle attività di Orange Music Academy e di OmicronStudio raccolto durante le lezioni
e i concerti organizzati dall'accademia, riguardanti il sottoscritto e il minore di cui fa le veci.
Data __________
Firma ________________________
OmicronStudio di Invernici Francesco: Via Pozze,17/a 25031 Capriolo (BS) www.omicronstudio.it
cf: NVRFNC81R19C618H p.iva: 02957770981