SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA CASISTICA OSPEDALIERA

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Regione Umbria
P.A. Trento
Ministero della Salute
Progetto Mattoni SSN
Misura dell’Appropriatezza
1.2 Analisi appropriatezza organizzativa
“Valutazione comparativa dei sistemi di
classificazione isogravità”
Nolan, Norton Italia
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RIFERIMENTI
Redatto da:
Società:
Verificato da:
Società:
Approvato da:
Data
Gruppo di Lavoro Ristretto
Paolo di Loreto
Regione Umbria
Cabina di Regia
25.10.2006
Regione Umbria
SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza
P.A. Trento
VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA: ANALISI
DEI METODI BASATI SUI SISTEMI INFORMATIVI E SUI SISTEMI DI
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI ISO-GRAVITÀ
A cura di Lazio Sanità: Riccardo Di Domenicantonio, Antonio Filocamo, Enrico Materia,
con la collaborazione di : Donatella Canonico, Marilena Critelli, Teresa Esposito, Alessia Tiberio.
Indice:
1. Introduzione
pag. 5
2. La Scheda di Dimissione Ospedaliera e il Sistema Informativo
Ospedaliero
pag. 7
3. I sistemi di classificazione della casistica ospedaliera
pag. 8
4. L’impiego dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la
valutazione dell’appropriatezza organizzativa
pag. 15
Valutazione dell’appropriatezza amministrativa con strumenti clinicalbased
pag. 16
AEP e i determinanti dell’inappropriatezza dei ricoveri
pag. 17
4.3. Valutazione dell’appropriatezza con i dati amministrativi
pag. 17
4.3.1.
Il metodo APPRO
pag. 19
4.3.2.
Il metodo basato sul Disease Staging (ASSR)
pag. 21
4.3.3.
L’approccio dell’Emilia Romagna (Disease Staging)
pag. 23
2
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4.3.4.
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Risultati di studi sull’utilizzo dei sistemi di classificazione
per la valutazione di appropriatezza basata sui dati
amministrativi
pag. 24
5. Indicazioni sull’utilizzo dei dati amministrativi e dei sistemi di
classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa
pag. 25
5.1. Metodi analitici e metodi basati sui dati amministrativi
pag. 25
5.2. L’utilizzo delle classificazioni iso-risorse e iso-gravità
pag. 27
6. Bibliografia
pag. 30
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Riassunto
Nell’ambito del progetto mattone “Misura dell’appropriatezza”, è stata svolta una revisione della letteratura
scientifica (ricerca su PubMed, riviste italiane non indicizzate, letteratura grigia), riguardante i metodi basati
sui sistemi informativi e sui sistemi di classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa.
La prima parte del documento descrive e confronta i principali sistemi di classificazione della casistica
ospedaliera, soffermandosi in particolare sui sistemi iso-gravità che hanno trovato maggiore impiego in Italia
(APR-DRG, Disease Staging, PMC).
La seconda parte, passa in rassegna i principali strumenti e metodi descritti in letteratura per la valutazione
dell’appropriatezza organizzativa della degenza ospedaliera. Vengono brevemente richiamati i metodi
analitici basati sull’esame della cartella clinica (AEP, PRUO), quali modalità più diffuse per la misurazione
dell’appropriatezza, riportando un’analisi dei vantaggi e dei limiti che caratterizzano questi strumenti.
L’attenzione viene successivamente focalizzata sui metodi di valutazione dell’appropriatezza basati sui dati
amministrativi, che rappresentano una peculiarità italiana e nei quali trovano impiego le classificazioni isogravità della casistica ospedaliera. Vengono descritte nel dettaglio, sia da un punto di vista metodologico che
rispetto alle applicazioni ed ai risultati ottenuti, le esperienze riscontrate in letteratura: il metodo APPRO e la
metodologia messa a punto dall’ASSR, che sono state sperimentate in ambito nazionale, ed il metodo basato
sul Disease Staging che è stato impiegato in Emilia Romagna.
Infine, nell’ultima parte del documento, sulla base della revisione effettuata, vengono formulate alcune
indicazioni in merito all’impiego dei metodi basati sui dati amministrativi ed all’utilizzo al loro interno delle
classificazioni iso-gravità:
a) i metodi basati sui dati amministrativi si configurano come complementari ai metodi analitici
clinical-based, e sono da preferire quando devono essere analizzati grandi volumi di ricoveri;
b)
l’impiego
delle
classificazioni
iso-gravità
sembra
aggiungere
capacità
di
predizione
dell’inappropriatezza, anche se non appare possibile basare la valutazione d’appropriatezza solo
sulla stadiazione per gravità;
c)
sembra conveniente impiegare le classificazioni iso-gravità maggiormente sperimentate in Italia
(APR-DRG, Disease Staging) che, quindi, offrono garanzie di robustezza rispetto ai dati che le
alimentano;
d)
migliori risultati sembrano perseguibili utilizzando le misure relative fornite da queste
classificazioni (peso relativo di sottoclasse di gravità del sistema APR-DRG, RD Scale del Disease
Staging).
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1.
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Introduzione
Ambito di riferimento
Il presente documento rappresenta lo svolgimento di una delle attività definite nell’ambito del progetto
“Misura dell’appropriatezza” (All. 1). Tale progetto si colloca in un’iniziativa più ampia costituita da 15
progetti di ricerca inseriti in una cornice strategica unitaria, supportata dal Ministero della Salute e dalle
Regioni e denominata progetto “Mattoni del SSN”.
Il documento è stato redatto dall’Unità Operativa Valutazione Esterna dell’Agenzia di Sanità Pubblica della
Regione Lazio, in quanto responsabile del milestone 1.2.2
“Evoluzione del sistema di valutazione
dell’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ordinari”.
In dettaglio il documento rappresenta lo svolgimento dell’attività definita nel piano di progetto come:
−
“Analisi dei metodi basati sui sistemi informativi e di classificazione dei pazienti per la valutazione
dell’appropriatezza organizzativa” (milestone 1.2.2.1).
Obiettivi
Uno degli obiettivi specifici del progetto mattone “Misura dell’appropriatezza” consiste nella definizione di
una proposta metodologica tesa a perfezionare gli strumenti già disponibili per la valutazione ed il
miglioramento dell’appropriatezza ospedaliera. In relazione a tale scopo gli obiettivi specifici del presente
lavoro sono:
−
Effettuare un’analisi delle esperienze nazionali ed internazionali sul tema della valutazione
dell’appropriatezza organizzativa, concentrando l’attenzione - dato l’utilizzo sempre più esteso dei dati
derivanti dai flussi amministrativi - sulle possibilità offerte dai diversi sistemi di classificazione dei
pazienti esistenti.
−
Descrivere e confrontare le principali caratteristiche dei più usati sistemi di classificazione dei pazienti,
rivolgendo particolare attenzione ai sistemi iso-gravità, in grado di aggiungere capacità discriminativa
alla valutazione di appropriatezza.
−
Definire, sulla base delle esperienze esaminate, una serie di raccomandazioni utili per orientare gli utenti
nell’utilizzo dei sistemi di classificazione per la valutazione di appropriatezza organizzativa e per lo
sviluppo di nuove metodologie basate sull’utilizzo combinato dei dati amministrativi e dei sistemi di
classificazione iso-gravità.
Metodologia applicata
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E’ stata effettuata una ricerca nella letteratura scientifica utilizzando i seguenti approcci:
- Ricerca su banca dati Pubmed:
Parole chiave: appropriateness, hospitals, case-mix, information system, patients classification
Criteri: solo articoli con abstract in inglese, data di pubblicazione successiva all’anno 1990,
esclusione dei termini ambulatory, intensive care units, rehabilitation
- Ricerca di informazioni su testi di riferimento
- Citazioni ulteriori nell’ambito degli articoli selezionati
- Riviste italiane non indicizzate in Pubmed
- Letteratura grigia disponibile presso gli autori
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2.
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La Scheda di Dimissione Ospedaliera e il Sistema Informativo Ospedaliero
La SDO rappresenta il supporto informativo del nuovo sistema di finanziamento dell’attività ospedaliera che
prevede la remunerazione in base al numero ed alla complessità dei ricoveri effettuati - misurata con il
sistema DRG - secondo tariffe definite a livello regionale (Taroni 1996). Nel suo assetto attuale, la scheda di
dimissione ospedaliera (SDO) è stata definita dal DM 380/00 che ha aggiornato il suo contenuto informativo
minimo ed il relativo flusso dei dati (tabella 1).
Tabella 1 – Informazioni presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (DM 380/00).
INFORMAZIONI ANAGRAFICHE
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
DENOMINAZIONE DELL’OSPEDALE DI RICOVERO;
NUMERO DELLA SCHEDA;
COGNOME E NOME DEL PAZIENTE;
SESSO;
DATA DI NASCITA;
COMUNE DI NASCITA;
STATO CIVILE;
COMUNE DI RESIDENZA;
CITTADINANZA;
CODICE SANITARIO INDIVIDUALE;
REGIONE DI RESIDENZA;
AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE DI RESIDENZA;
INFORMAZIONI SUL RICOVERO
−
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−
−
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−
−
REGIME DI RICOVERO;
DATA DI RICOVERO;
UNITÀ OPERATIVA DI AMMISSIONE;
ONERE DELLA DEGENZA;
PROVENIENZA DEL PAZIENTE;
TIPO DI RICOVERO;
TRAUMATISMI O INTOSSICAZIONI;
TRASFERIMENTI INTERNI;
UNITÀ OPERATIVA DI DIMISSIONE;
DATA DI DIMISSIONE O MORTE;
MODALITÀ DI DIMISSIONE;
RISCONTRO AUTOPTICO;
MOTIVO DEL RICOVERO IN REGIME DIURNO;
NUMERO DI GIORNATE DI PRESENZA IN RICOVERO DIURNO;
PESO ALLA NASCITA;
DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE (CODICI ICD-9-CM);
DIAGNOSI SECONDARIE (CODICI ICD-9-CM);
INTERVENTO CHIRURGICO PRINCIPALE O PARTO (CODICI ICD-9-CM);
ALTRI INTERVENTI CHIRURGICI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE O TERAPEUTICHE (CODICI ICD-9-CM).
Da allora, il sistema informativo ospedaliero (SIO) ha avuto un forte impulso ed ha compiuto sorprendenti
progressi, sia in termini di copertura e sistematicità di rilevazione (Ministero della Salute 2004), sia per il suo
crescente utilizzo, oltre che nell’ambito del sistema di finanziamento e come base informativa per finalità
programmatorie, in attività di valutazione di differenti dimensioni dell’assistenza ospedaliera, quali
l’efficienza e la valutazione economica, l’esito (efficacia) dell’assistenza, l’equità e l’appropriatezza
organizzativa dei ricoveri (AA.VV. 2003).
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Rispetto ad altre metodologie, la valutazione dell’assistenza a partire dai dati amministrativi risulta
interessante e con notevoli potenzialità perché, impiegando informazioni immediatamente disponibili,
relative al processo e all’esito dell’assistenza, raccolte attraverso il sistema informativo ospedaliero in modo
sistematico e relativamente uniforme, permette di valutare grandi volumi di ricoveri con impiego
relativamente basso di risorse. Una sua diffusione, con la predisposizione di sistemi robusti, consentirebbe
alle attività di valutazione di diventare un processo continuo e costante, applicabile sia a livello centrale
(Ministero e Regioni) che periferico (strutture erogatrici), in grado di monitorare in maniera riproducibile i
fenomeni e di orientare l’erogazione dell’assistenza verso obiettivi di qualità.
In queste attività vengono spesso impiegati sistemi di classificazione della casistica ospedaliera che, a partire
dalle informazioni contenute nella SDO, permettono di aggregare in gruppi omogenei per determinate
caratteristiche i ricoveri con il duplice scopo di aggiungere contenuto informativo e favorire le attività di
analisi.
3.
I sistemi di classificazione della casistica ospedaliera
Concettualmente l’ospedale può essere considerato come un’unità produttiva multiprodotto, con un numero
di linee di produzione che approssima tendenzialmente il numero di pazienti trattati, in conseguenza della
variabilità delle caratteristiche cliniche dei singoli pazienti e dell’ampia gamma di strategie assistenziali
possibili (Taroni 1996).
Su questa base, i sistemi di classificazione nascono come sistemi di misura del prodotto ospedaliero in grado
di aggregare i ricoveri in un numero relativamente ridotto di raggruppamenti clinicamente significativi ed
omogenei per determinate caratteristiche. Quindi, permettono di standardizzare la casistica prodotta da un
ospedale.
In virtù di questa loro caratteristica generale, diversi sistemi di classificazione hanno trovato utilizzo
nell’ambito dei sistemi di finanziamento a prestazione e nell’ambito delle attività di valutazione
dell’efficienza operativa e della qualità dell’assistenza. In queste attività di valutazione, i sistemi di
classificazione offrono un valido contributo ai fini di una valutazione comparativa tra diversi reparti o
ospedali.
Nella tabella 2 sono riportati i principali sistemi di classificazione proposti in letteratura e che possono essere
applicati sull’intera casistica ospedaliera, non vengono invece riportate le classificazioni rivolte a categorie
specifiche di pazienti. Tra queste ultime, vale la pena comunque menzionare i vari sistemi messi a punto per
la classificazione dei pazienti in età pediatrica, neonatale e perinatale dimessi dai reparti di terapia intensiva,
quali Pediatric Risk of Mortality (PRISM) (Pollack 1996), Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP) e la
sua estensione perinatale (SNAP-PE). Per alimentare tali sistemi non sono sufficienti i dati della SDO ma è
necessario ricorrere alle informazioni contenute in cartella clinica. Un ulteriore sistema che impiega dati
clinici e che ha avuto una notevole diffusione è l’APACHE, di cui esistono differenti versioni e che è
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indirizzato alla classificazione dei pazienti in età adulta dimessi dai reparti di terapia intensiva in gruppi
omogenei per il rischio di mortalità (Becker 1995).
Inoltre, negli ultimi anni, hanno trovato impiego, soprattutto nelle metodologie di risk adjustment per la
valutazione di esito, alcuni indicatori particolari, denominati di comorbidità, che permettono di valutare la
gravità clinica dei pazienti a partire dai dati amministrativi, in particolare dalle diagnosi secondarie della
SDO. I principali indicatori di comorbidità sono il Charlson Comorbidity Index, che classifica i pazienti con
malattie croniche, calcolando in base alle diagnosi secondarie un punteggio correlato al rischio di mortalità
(D’Hoore 1993 e 1996) e l’indice proposto da Elixhauser, che identifica un insieme più ampio di comorbidità
che producono impatti diversificati in funzione della specifica condizione clinica che ha determinato il
ricovero (Elixhauser 1998).
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Tabella 2 – Principali sistemi di classificazione dei ricoveri in ospedali per acuti (da I. Iezzoni 2003, modificata)
Caratteristica di
raggruppamento
Dati
utilizzati
Categorie finali
mutuamente
esclusive
Numero di
categorie
finali
Computerized Severity
Index
(CSI)
Gravità clinica
Dati clinici
SI
820
Livelli da 1 a 4 per ogni singola malattia
Livelli da 1 a 4 relativi al grado di compromissione
complessivo del paziente
Horn 1991; McGuire 1991;
Averill 1992; Iezzoni 1992; Horn
1996.
Medical Illness Severity
Grouping System
(MedisGroups)
Gravità clinica
Dati clinici
SI
67
Livelli da 0 a 4 per l’ammissione, 3 livelli per la degenza.
Probabilità di morte da 0 a 1
Brewster 1985; Iezzoni 1988;
Steen 1993; Steen 1994.
Risorse necessarie
SDO
NO
831
Peso relativo al consumo di risorse assorbite
Young 1982; Young 1984; Young
1985; Young 1994.
Gonnella 1990; Gonnella 1984;
Conklin 1984; Gonnella 1984;
Conklin 1984; Naessens 1992;
Yuen 1995; Markson 1991.
Fetter 1980; Vladeck 1984.
Sistema di
classificazione
Patient Management
Categories
(PMC)
Disease Staging
(DS)
Diagnosis-Related Groups
(DRG)
All Patient Diagnosis
Related Groups
(AP-DRG)
Yale Refined DRG
(R–DRG)
Livelli, pesi relativi e scale continue di gravità
Gravità clinica
SDO
NO
596
4 stadi evolutivi per ciascuna patologia
Scala di durata della degenza attesa
Scala di consumo atteso di risorse in base alla gravità
Scala di probabilità di morte
Risorse assorbite
SDO
SI
492
Peso relativo al consumo di risorse assorbite
Gravità clinica
SDO
SI
641
Gravità clinica
SDO
SI
1.194
All Patient Refined
Diagnosis Related Groups
(APR DRG)
Gravità clinica
SDO
SI
322 + 35
Severity Refined
Diagnosis Related Groups
(S-DRG)
Gravità clinica
SDO
SI
652
-
Riferimenti bibliografici
Muldoon 1999.
3 livelli per i ricoveri medici
4 livelli per i ricoveri chirurgici
Health Systems Management
Group, School of Organization
and Management Yale University
1989; Freeman 1991 e 1995;
Edwards 1994; Averill 1997.
4 livelli di gravità e 4 livelli di probabilità di morte
possibili per ciascuno dei 322 APR-DRGs
Peso relativo al consumo di risorse assorbite in base alla
gravità
Edwards 1994; Goldfield 1996.
3 livelli di gravità
Edwards 1994; Leary 1997.
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Questi sistemi differiscono in primo luogo in quanto classificano i pazienti in relazione alla gravità delle loro
condizioni (sistemi iso-gravità) oppure secondo la quantità di risorse assorbite dal profilo di cura ricevuta
durante il ricovero, e quindi anche relativamente ai costi dell’assistenza (sistemi iso-risorse).
Ai fini di un inquadramento generale dei sistemi di classificazione vanno peraltro prese in considerazione le
seguenti caratteristiche: i dati utilizzati dal sistema (dati della SDO, altre informazioni cliniche recuperabili
in cartella clinica); il numero di categorie finali; il numero di livelli di gravità clinica interni alle categorie; la
possibilità di valutare il rischio di morte; la capacità del sistema di essere esaustivo e di produrre categorie
mutuamente esclusive.
Inoltre, una caratteristica importante posseduta solo da alcuni sistemi (CSI, MedisGroups) deriva dalla
possibilità di attribuire un punteggio di gravità in vari momenti del ricovero e consiste nella possibilità di
valutare la qualità e l’esito dell’assistenza.
Di seguito, verranno approfonditi i sistemi di classificazione che hanno trovato maggiore impiego in Italia in
questi ultimi anni: il Disease Staging, il sistema APR-DRG, il PMC.
Non viene descritto, invece, il sistema HCFA-DRG che, avendo trovato largo impiego per il finanziamento a
prestazione dell’attività ospedaliera, è ormai ampiamente conosciuto.
Patient Management Categories (PMC)
Il PMC è un sistema di classificazione iso–risorse in cui tramite le informazioni contenute nella SDO i
pazienti vengono attribuiti a 831 categorie (PMC). Differentemente dal DRG, un paziente può essere
assegnato a più PMC in base alla presenza di differenti condizioni cliniche.
Ogni PMC è caratterizzata da un profilo assistenziale, denominato Patient Management Paths, che è definito
a priori come il profilo di cura ottimale e, quindi, riflette l’assistenza sanitaria necessaria a quella condizione
clinica. Le PMC sono a loro volta raggruppate in 47 moduli (diseases modules).
Il sistema permette di assegnare ad ogni PMC un valore che riflette i costi attesi per il profilo di cura ottimale
(Relative Cost Weights). Il costo di ogni PMC, che è calcolato in base alle tariffe dei servizi inerenti alla
componente diagnostica e a quella terapeutica, rappresenta un indicatore sintetico delle risorse necessarie al
trattamento.
Disease Staging
Il Disease Staging descrive la gravità clinica dei pazienti, identificando gruppi di pazienti omogenei per tale
caratteristica con prognosi e bisogni di assistenza simili, nonché profili di cura analoghi e risultati del
trattamento sovrapponibili.
Il sistema creato inizialmente consisteva nello sviluppo di criteri medici per la stadiazione per gravità dei
pazienti, utilizzando le informazioni contenute nelle cartelle cliniche; in seguito è stata messa a punto una
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versione che utilizza i dati della SDO, nella quale i criteri clinici sono stati trasformati nei corrispondenti
codici o gruppi di codici ICD-9-CM.
I criteri del Disease Staging definiscono stadi di gravità per specifici problemi medici, laddove la gravità è
definita quale "rischio di fallimento organico o di morte". Il processo di stadiazione è la classificazione in
ordine d'importanza delle complicanze e delle modificazioni fisiopatologiche che sono riscontrate sul
paziente in base all'organo o apparato specifico ed all'eziologia del problema. Il Disease Staging utilizza 596
categorie diagnostiche relative a 23 sistemi o apparati, all'interno delle quali è possibile compiere il processo
di stadiazione per gravità, che comporta l’attribuzione ad uno degli stadi riportati in tabella 3. Inoltre,
all'interno degli stadi, per parte delle categorie, sono previsti dei substadi che permettono un’ulteriore
differenziazione per gravità clinica. La logica di attribuzione del sistema è progettata per permettere di
prendere in considerazione la presenza di tutte le condizioni morbose eventualmente segnalate nella SDO e
di ricondurre tali condizioni a una o più categorie diagnostiche corrispondenti.
Il sistema lavora principalmente con le diagnosi segnalate nella SDO; sulla base della diagnosi principale
individua la categoria diagnostica principale, che è quella che ha determinato il ricovero del paziente, ed
eventuali altre categorie diagnostiche, se sono presenti patologie concomitanti non correlate con la categoria
diagnostica principale.
Quindi, il software restituisce sia per la categoria diagnostica principale che per le eventuali categorie non
correlate lo stadio e l’eventuale sottostadio di gravità identificato.
Tabella 3 – Stadi di gravità previsti dal Disease Staging
Stadi
Descrizione
0
Significativi fattori di rischio per specifiche patologie ma per i quali non si sono manifestate
modificazioni fisiopatologiche (es. parto normale, storia di carcinoma)
1
Problemi di gravità minima a livello della sede di insorgenza della malattia
2
Malattia con diffusione locale o loco-regionale con un rischio maggiore rispetto allo stadio 1
3
Interessamento di più organi o con complicanze sistemiche, prognosi più grave
4
Morte
E' importante sottolineare che per ciascuna categoria diagnostica il numero ed il significato degli stadi sono
differenti. Inoltre, essendo gli stadi variabili ordinali non continue, non è possibile calcolare il valore medio
degli stadi di più ricoveri per esprimere la gravità media di un gruppo di pazienti come non è possibile
confrontare frequenze di ricoveri attribuiti ai medesimi stadi, ma di malattie diverse.
Per ovviare alle suddette problematiche e per definire complessivamente la gravità di un ricovero, quando
siano presenti molteplici condizioni morbose, il sistema fornisce inoltre degli indici, le cosiddette scale di
utilizzo atteso di risorse, che descrivono quanto la gravità della condizione clinica del paziente ha inciso
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sull'utilizzazione delle risorse, e la scala di mortalità, che esprime la probabilità di morte durante il ricovero
(tabella 4).
Le scale, calcolate empiricamente da un archivio di oltre 15 milioni di ricoveri in ospedali per acuti negli
Stati Uniti, sono espresse come percentuali relativizzate al valore medio osservato nella popolazione di
riferimento e possono essere aggregate per gruppi di pazienti.
Tabella 4 – Scale relative previste dal Disease Staging
Scala
Significato
LOS-Scale
Esprime l'impatto atteso sulla durata della degenza della complessità dell'assistenza richiesta,
espressa come proporzione della durata della degenza complessivamente osservata nell'archivio da
cui il modello è stato derivato.
RD-Scale
Esprime il consumo atteso di risorse di un particolare ricovero rispetto al complesso di ricoveri
considerati.
RD-DRG Scale
Esprime il consumo atteso di risorse di ciascun ricovero attribuito ad un determinato DRG,
relativamente al consumo medio di risorse atteso per il complesso di ricoveri attribuiti allo stesso
DRG.
Mort Scale
Esprime la probabilità di morte durante il ricovero.
Il Disease Staging fornisce inoltre alcuni indicatori di qualità dell'assistenza che possono essere utilizzati per
segnalare la frequenza di complicanze insorte durante il ricovero e la frequenza di ricoveri ripetuti. Questi
indicatori vengono restituiti dal software e per la loro determinazione vengono impiegate anche le
informazioni relative agli interventi chirurgici.
Un’applicazione particolare della classificazione Disease Staging, che sembra interessante ai fini delle
valutazioni di appropriatezza, ma richiede l’impiego del manuale, è quella che conduce alla valutazione della
tempestività del ricovero, che può essere classificato come precoce, tempestivo o tardivo. Il manuale del
Disease Staging individua per ciascuna categoria diagnostica lo stadio e l’eventuale substadio al di sotto del
quale il ricovero può essere considerato precoce, cioè che non necessita di assistenza ospedaliera per acuti
ma potrebbe essere trattato in diversi setting assistenziali.
Il Disease Staging ha trovato, in questi anni, impiego in vari studi condotti in Italia. Le esperienze effettuate
focalizzano l’attenzione sulla valutazione delle performance tra reparti nel trattare un sottoinsieme
particolarmente omogeneo di pazienti attraverso l’analisi comparativa della durata della degenza e della
degenza pre-operatoria (Antonioli 1995, Rosito 1996, Dell’Angelo Custode 1997, ASSR 2003, , Fiorini
2004, Manzoli 2004). Nell’ambito di un recente studio per valutare l’effetto potenziale della ridefinizione
della quota capitaria nella regione Umbria, il Disease Staging è stato utilizzato per l’identificazione di gruppi
di pazienti a maggiore gravità clinica e a maggior assorbimento di risorse (Yuen 2003).
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All Patient Refined DRG (APR – DRG)
Il sistema APR-DRG nasce come evoluzione del sistema DRG, per sviluppare un sistema di classificazione
adeguato anche per i pazienti in età pediatrica e neonatale ed incorporare nel sistema una misura di gravità
clinica.
A questo scopo, rispetto ai DRG, vengono utilizzate anche le informazioni relative al peso alla nascita per i
pazienti in età neonatale e la durata (in giorni) di un’eventuale ventilazione meccanica (3M 1999). Il sistema
APR-DRG ridefinisce la struttura delle categorie finali ed aggiunge due ulteriori descrittori divisi in 4 livelli
differenti.
Il primo descrittore, denominato rischio di morte, colloca i pazienti in quattro diversi sottogruppi in base alla
probabilità dell’evento morte, il secondo, definito come gravità della malattia, è articolato in quattro
sottogruppi di gravità clinica (minore, moderata, maggiore ed estrema).
L’attribuzione dei ricoveri medici o chirurgici al gruppo finale appropriato prevede in sintesi due fasi. Nella
prima fase ogni paziente viene assegnato ad un raggruppamento di base, definito essenzialmente in funzione
della diagnosi principale e dell’intervento chirurgico, riunificando, quindi, i DRG che si differenziano per età
o per complicanze in 382 APR-DRG di base, nella versione 12.0.
Nella seconda fase, ciascun APR-DRG viene ulteriormente suddiviso nei sottogruppi che riflettono il rischio
di morte e la gravità della malattia. In questa fase assumono grande importanza i codici delle diagnosi
secondarie, alcune procedure non chirurgiche, l’età e l’effetto di interazione tra tutti questi fattori (Averill
1997).
E’ importante sottolineare che l’utilizzo di 4 sottoclassi ha permesso a parte delle diagnosi secondarie non
considerate complicanti nel sistema DRG di essere comprese nella classe moderata. Inoltre, nel sistema
APR-DRG la definizione della gravità della malattia e del rischio di morte è specifica per ciascun gruppo
finale, in quanto la rilevanza attribuita ad una diagnosi secondaria varia per ciascuna patologia ed esistono
specifiche combinazioni di diagnosi la cui interazione è in grado di accrescere la severità della malattia o il
rischio di morte.
La versione 15.0 del sistema consta di 322 categorie finali cui vanno sommate le 35 categorie per pazienti in
età neonatale che complessivamente sono in grado di generare 1.422 combinazioni di APR-DRG e
sottoclasse. Nella versione 15.0 sono state introdotte molteplici modificazioni a carico del processo di
attribuzione dei descrittori di severità della malattia e di rischio di morte; in particolare è stato modificato
l’impatto di alcune diagnosi secondarie che indicano eventi avversi in seguito a trattamento di tipo medico o
a interventi chirurgici (complicanze intra-ospedaliere). Queste modifiche, introdotte al fine di non
classificare come maggiormente remunerativo un ricovero con bassa qualità dell’assistenza, possono
risultare utili anche nella valutazione dell’appropriatezza organizzativa che viene, di regola, effettuata sulla
base delle condizioni del paziente all’ammissione. Più in dettaglio, affinché le complicanze intraospedaliere
non influenzino il processo di attribuzione sia della sottoclasse di severità che di rischio di morte, ai codici
compresi nelle categorie 997 (altre complicazioni di protesi, impianti e innesti interni), 998 (altre
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complicazioni di interventi, non classificati altrove) e 999 (altre complicazioni di cure mediche non
classificate altrove) della classificazione ICD-9-CM è stato associato il livello più basso di tali descrittori
(3M 1998).
Il sistema degli APR-DRG è aggiornato ogni tre/cinque anni dalla società produttrice. Attualmente, l’ultima
versione prodotta, disponibile negli Stati Uniti, è la versione 20.0 che, rispetto alla versione precedente,
contiene delle modifiche riguardanti sia la logica ordinatoria delle categorie di base che il processo di
attribuzione dei descrittori severità della malattia e rischio di morte.
La versione 20.0 rispetto alla 15.0 presenta un numero finale di raggruppamenti inferiore; consiste infatti di
288 DRG consolidati e 28 raggruppamenti neonatali, che comportano 1.258 combinazioni di APR-DRG e
sottoclasse.
Inoltre, è stata introdotta un’eccezione per la logica di attribuzione basata sulla diagnosi principale,
rappresentata dal cosiddetto processo di “rerouting” (logica di reinstradamento), previsto in presenza di una
definizione molto ampia della diagnosi principale o di una sequenza non chiara fra la diagnosi principale e la
secondaria o da un intervento chirurgico non specifico. La logica di reinstradamento utilizza informazioni
quali le diagnosi secondarie, le procedure e a volte l’età (3M 2003).
In questi anni, gli APR-DRG sono stati sperimentati e valutati, in Italia, in indagini di vario tipo e con
finalità differenti, che hanno interessato numerosi ospedali. Una delle esperienze a riguardo ha comportato
l’applicazione del sistema APR-DRG ad un campione di circa mezzo milione di ricoveri in un gruppo di 15
ospedali italiani (3M 1999, Lorenzoni 2000), allo scopo di confrontare la validità dell’APR-DRG rispetto al
sistema DRG tramite indicatori generali di performance dei sistemi di classificazione (es: riduzione della
varianza nella durata della degenza). La stessa base dati è stata ulteriormente analizzata (De Marco 2002) per
valutare la capacità predittiva della mortalità intraospedaliera del sistema APR-DRG nell’ambito di alcune
patologie specifiche. Un’esperienza di valutazione della mortalità ospedaliera, in termini di andamento
temporale e confronto tra unità operative simili, è stata svolta utilizzando indicatori di complessità
assistenziale derivanti sia dalla classificazione DRG (peso medio, percentuale di casi classificati in DRG
complicati) che APR-DRG (peso medio, percentuale di casi classificati nelle sottoclassi 3 e 4 dei descrittori
severità della malattia e rischio di morte) (Ciccone 1999).
In altri studi è stata misurata la capacità classificatoria del sistema APR-DRG nell’ambito della
caratterizzazione della casistica neonatale tra diversi ospedali (Fantini 2002, Fantini 2003).
Più di recente il sistema di classificazione APR-DRG è stato utilizzato nell’ambito di uno studio per la
valutazione dei bisogni assistenziali e di ipotesi di revisione e rimodulazione della rete ospedaliera nella
regione Piemonte (De Filippis 2004).
15
Regione Umbria
4.
P.A. Trento
L’impiego dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la valutazione
dell’appropriatezza organizzativa
4.1 Valutazione dell’appropriatezza amministrativa con strumenti clinical-based
Negli ultimi trent’anni, numerosi studi hanno valutato l’efficienza organizzativa dell’assistenza ospedaliera,
misurando, in casistiche di vario tipo in diversi paesi, proporzioni di giornate di degenza inappropriate
comprese tra 24% e 69% (McDonagh 2000, Hensher 1999).
Anche se sono state impiegate diverse metodologie per valutare e misurare la necessità ed il corretto utilizzo
dell’assistenza ospedaliera, gli strumenti più comunemente accettati sono i cosiddetti utilization review, che
garantiscono una maggiore riproducibilità dei risultati rispetto ad altri approcci meno strutturati, quali quelli
basati sul giudizio di professionisti (Restuccia 1995, McDonagh 2000).
Si tratta, in generale, di strumenti diagnosi-indipendenti che utilizzano set di criteri espliciti ed obiettivi,
relativi sia alle condizioni cliniche del paziente che alle prestazioni mediche ed infermieristiche erogate
durante la degenza, il cui riscontro sulla documentazione clinica permette di formulare un giudizio di
appropriatezza sulla giornata di ammissione in ospedale e/o sulle singole giornate di degenza. Esempi di
utilization review sono: Standardized Medreview Instrument (SMI) (Strumwasser 1990), l’Intensity Severity
Discharge (ISD) (Strumwasser 1990, DeCoster 1997), il Delay Tool (DT) (Selker 1989, Strumwasser 1990),
l’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) (Gertman 1981), il Managed Care Appropriateness Protocol
(MCAP) (Restuccia 1995).
Comunque, solo pochi tra gli strumenti impiegati nelle valutazioni di appropriatezza sono stati
adeguatamente testati per la validità e la riproducibilità dei risultati (McDonagh 2000).
Diversi studi hanno valutato positivamente AEP riguardo la percezione della sua adeguatezza a misurare
l’appropriatezza da parte di professionisti sanitari e la riproducibilità dei risultati tra operatori differenti
(Smeets 2000, Gertman 1981, Restuccia 1987, Apolone 1991, Bentes 1995, Kaya 1998). Inoltre,
Strumwasser ha confrontato le caratteristiche di tre strumenti (AEP, ISD e SMI) evidenziando una relativa
superiorità di AEP rispetto agli altri (Strumwasser 1990). Pochi studi, invece, hanno riguardato direttamente
la validità di AEP nel misurare l’appropriatezza delle giornate di degenza; ciò deriva soprattutto dall’assenza
di un gold standard con il quale testare altri strumenti (McDonagh 2000). Comunque quando AEP è stato
valutato, confrontando i suoi risultati con il giudizio espresso da un panel di medici, ha mostrato un grado di
accordo limitato analogamente ad altri strumenti utilization review (Kalant 2000).
In ogni caso, AEP è sicuramente il metodo che ha ottenuto il maggior consenso da parte degli operatori ed è
stato ampiamente utilizzato, oltre che negli Stati Uniti, anche in altre nazioni (Lang 1999, Panis 2002,
Sangha 2002, Lorenzo 1995, Bentes 1995, Kaya 2000, Paldi 1995).
Anche la versione italiana di AEP, nota come PRUO (Protocollo di revisione dell’utilizzo dell’ospedale)
(Lattuada 2001), ha trovato ampio utilizzo nel nostro Paese dove, allo stato attuale, rappresenta il metodo di
16
Regione Umbria
P.A. Trento
riferimento per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa (Angelillo 2000, Apolone 1997, Fellin 1995,
Trianni 2001, Lattuada 1998, Castaldi 2002, Capalbo 2004).
4.2 AEP e i determinanti dell’inappropriatezza dei ricoveri
Uno dei limiti evidenziati per gli strumenti utilization review è quello di richiedere l’impegno di personale
esperto (medici o infermieri) che revisioni la documentazione clinica dei ricoveri, comportando, quindi, un
certo costo per ogni episodio valutato che preclude la possibilità di verificare numeri elevati di ricoveri
(Hunter 1997).
Anche al fine di ottimizzare le risorse impiegate e guidare nella scelta dei ricoveri da verificare per
l’appropriatezza, negli ultimi anni si sono diffusi studi che, attraverso tecniche statistiche di analisi
multivariata, hanno cercato di mettere in relazione l’appropriatezza della degenza ospedaliera misurata con
AEP, o con altri utilization review, con variabili disponibili routinariamente dal sistema informativo.
In questi studi sono state trovate associazioni statisticamente significative tra il rischio di inappropriatezza e
il sesso femminile (Sangha 2002), l’età del paziente (Sangha 2002, Angelillo 2000, Chopard 1998), la durata
della degenza (Sangha 2002), il reparto o disciplina (Panis 2003, Angelillo 2000), la posizione della giornata
valutata all’interno del ricovero (Paldi 1995, Sangha 2002, Chopard 1998), l’inappropriatezza della giornata
di ammissione (Angelillo 2000), il numero di comorbidità presenti (Sangha 2002), il tasso di occupazione dei
posti letto (Paldi 1995). Da questi studi, comunque, non sembrano emergere associazioni tra caratteristiche
del ricovero o del paziente e l’appropriatezza della degenza, con riproducibilità tale da farle ritenere valide
anche al di fuori delle casistiche esaminate.
Un approccio più strutturato e su casistiche di maggiore consistenza è stato tentato in alcune esperienze
effettuate in Svizzera ed in Canada.
Halfon ed Eggli hanno proposto un utilizzo dei dati del sistema informativo ospedaliero come screening per i
giorni di degenza inappropriati, verificando su 1163 pazienti di due reparti (neurologia e chirurgia) la
capacità di tre diversi modelli di predire l’inappropriatezza misurata con AEP. I migliori risultati (sensibilità
67% e 79%, nei due reparti, specificità 67%) sono stati ottenuti con un modello che stima come inappropriate
le giornate di degenza che si collocano oltre ad un valore soglia AP-DRG specifico, ricavato con tecniche di
benchmarking. La capacità predittiva aumenta escludendo le giornate di degenza in reparti di terapia
intensiva o subintensiva, le giornate di degenza con intervento chirurgico e quelle che le precedono o
seguono, e le giornate di degenza dei ricoveri conclusi con decesso del paziente (Halfon 2001).
In uno studio canadese, la valutazione tramite ISD di 3904 ricoveri ha permesso di identificare alcune
caratteristiche dei ricoveri (durata della degenza, età del paziente, categoria diagnostica, modalità di
ammissione) sulla base delle quali è possibile selezionare i campioni di ricoveri da valutare analiticamente,
ed ottimizzare l’impegno di risorse (DeCoster 1997).
4.3 Valutazione dell’appropriatezza con i dati amministrativi
17
Regione Umbria
P.A. Trento
Comunque, anche in virtù della rilevanza acquisita dall’appropriatezza organizzativa, diversi sono stati gli
approcci che hanno cercato di utilizzare i dati del sistema informativo ospedaliero non solo per guidare
l’applicazione dei metodi analitici ma anche, in alcuni casi, per giungere ad una valutazione di
appropriatezza sulla sola base dei dati amministrativi, permettendo così l’analisi di grandi volumi di ricoveri
con risorse e tempi minimi.
L’individuazione di ricoveri inappropriati in regime di ricovero ordinario, per prestazioni potenzialmente
eseguibili a livello ambulatoriale o di ricovero diurno, è stata tentata nel Nord America utilizzando le
diagnosi principali di dimissione, come quelle proposte dal Medicare Core Editor (Taroni 1997), o i DRG
(Roos 1989, Carter 1989) come indicatori indiretti di ricoveri inappropriati. In quest’ultimo caso il rischio di
ricovero inappropriato viene messo in relazione inversa con l’intensità del consumo di risorse assistenziali.
Anche in Italia, con l’entrata a regime del sistema informativo ospedaliero, sono stati eseguiti alcuni tentativi
di valutare l’appropriatezza dei ricoveri attraverso i dati riportati sulla scheda di dimissione. Con l’ausilio
della classificazione PMC (Patient Management Categories) è stato possibile individuare la casistica
ospedaliera suscettibile di trattamento ambulatoriale (Tonelli 1997). Integrando approcci diversi di
valutazione, sono stati anche identificati, su casistiche italiane limitate, i DRG a più alto tasso di
inappropriatezza secondo il PRUO (Trianni 1996).
Più recentemente il DPCM 29/11/01 di definizione dei LEA ha fornito nell’Allegato 2C un elenco di 43
DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime ordinario, che rappresenta un chiaro esempio di
individuazione di aree ad alta probabilità di inappropriatezza sulla base della classificazione DRG ed, in
particolare, del peso relativo associato ai DRG che viene considerato un indicatore di complessità
assistenziale ed assorbimento di risorse.
La stessa strada è stata percorsa nell’accordo tra le Regioni che ha regolamentato la tariffa unica
convenzionale per la compensazione della mobilità interregionale individuando tra i DRG tre gruppi
particolari, tra cui due (DRG esclusi dai LEA e DRG sentinella) considerati a rischio di inappropriatezza e
come tali disincentivati (Conferenza dei Presidenti delle Regioni 2003). Anche in questo caso,
l’individuazione dei gruppi di DRG è avvenuta principalmente sulla base del peso relativo (tabella 5).
18
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P.A. Trento
Tabella 5 – Raggruppamenti di DRG previsti nella Tariffa Unica Convenzionale
Raggruppamento
N° di DRG
Peso relativo medio
DRG inclusi nell’Allegato 2C DPCM 29/11/01
43
0,73
DRG sentinella
53
1,02
Altri DRG
321
1,16
DRG ad alta complessità
72
4,89
Totale
489
1,65
Le esperienze di valutazione dell’appropriatezza organizzativa, a partire dai dati del sistema informativo
ospedaliero maggiormente significative sono rappresentate dal metodo APPRO e dalla metodologia basata
sul Disease Staging messa a punto dall’Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR); tali metodologie,
anche in virtù dell’entrata in vigore del DPCM 29/11/01, sono state applicate sull’insieme dei ricoveri
ospedalieri italiani (Fortino 2002, ASSR 2003). Accanto a queste, si colloca l’approccio impiegato in Emilia
Romagna e sperimentato sulla casistica di questa regione (Fiorini 2004). Tutte queste metodologie effettuano
un approccio combinato impiegando sia il sistema DRG che le classificazioni iso-gravità, e presentano
l’indubbio vantaggio di permettere la valutazione di grandi volumi di attività con impiego minimo di risorse
e di non necessitare di campionamento e, quindi, di inferenza statistica. D’altro canto, è possibile individuare
alcuni limiti nella qualità della compilazione e codifica della SDO che deve essere tale da riflettere
effettivamente l’assistenza erogata e da consentire il corretto funzionamento delle classificazioni iso-gravità.
Lavorando sui dati amministrativi, la regione Piemonte ha impiegato una metodologia che conduce alla
valutazione degli ospedali, tramite un indice di appropriatezza (Ripa 2002).
4.3.1
Il metodo APPRO
Il metodo è stato concepito, presso l’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, con l’obiettivo di
valutare il comportamento delle strutture ospedaliere nell’erogare prestazioni a bassa complessità
assistenziale a casistiche di pazienti clinicamente non gravi, ipotizzando ragionevolmente che in questi casi il
ricovero ordinario rappresenti una modalità organizzativa di norma inappropriata (Baglio 2001).
In quest’ottica, il metodo adotta il punto di vista del soggetto committente e suddivide i ricoveri ospedalieri
in due categorie: in una vengono accomunati, sulla base delle analogie di finanziamento, i ricoveri in day
hospital ed i ricoveri ordinari di 0-1 giorno di degenza; nell’altra categoria entrano, invece, i ricoveri ordinari
con degenza superiore ad 1 giorno, considerati potenzialmente inappropriati. Il comportamento del soggetto
erogatore viene valutato attraverso il calcolo della proporzione di ricoveri potenzialmente inappropriati sul
totale dei ricoveri ed il confronto con dei valori di riferimento.
La figura 1 riporta le quattro fasi del metodo APPRO.
19
Regione Umbria
P.A. Trento
Figura 1 – Le quattro fasi del metodo APPRO (Di Domenicantonio 2004)
Fase 1. Selezione della casistica
DRG / procedure a bassa complessità assistenziale a rischio di inappropriatezza
Fase 2. Individuazione dei ricoveri a gravità minima
Esclusione degli episodi di ricovero caratterizzati da
- decesso
- abnorme durata della degenza (oltre soglia DRG-specifica)
- sottoclasse di gravità e/o rischio di morte > 1 secondo il sistema di classificazione APR-DRG
Fase 3. Calcolo dei valori osservati locali e delle soglie di riferimento per ciascun DRG
Definizione del valore osservato per ciascun istituto come percentuale di ricoveri ordinari standard (degenza > 1 giorno e <
soglia DRG-specifica) sul totale della casistica a gravità minima
N° di ricoveri ordinari standard a gravità minima
Valore osservato =
-- x 100
N° totale di ricoveri a gravità minima in regime ordinario e di DH
La soglia di riferimento per ciascun DRG può essere fissata in base ad un determinato percentile della distribuzione del valore
osservato per istituto oppure calcolando, con la stessa formula usata per i singoli istituti, il valore osservato per DRG sulla
casistica complessiva di tutti i soggetti erogatori in esame
Fase 4. Calcolo del numero di ricoveri ordinari a gravità minima giudicati inappropriati
La quota di dimissioni giudicata inappropriata per singolo DRG è calcolata come segue:
Quota eccedente % = (valore osservato locale %) – (valore soglia di riferimento %)
N° di ricoveri inappropriati = (quota eccedente %) * (n° totale di ricoveri a gravità minima)
Tre elementi caratterizzano la metodologia APPRO: l’utilizzo delle sole informazioni contenute negli archivi
informatici delle schede di dimissione ospedaliera (SDO); l’impiego del sistema DRG e della classificazione
APR-DRG per selezionare casistiche a gravità minima; l’individuazione di soglie di riferimento e delle
conseguenti quote eccedenti per istituto (Materia 2004).
Le soglie rappresentano i valori di riferimento rispetto ai quali vengono valutate le strutture ospedaliere;
queste non sono individuate su base normativa bensì vengono ricavate sulla base della tendenza, osservata
nel contesto in esame, a trattare le casistiche selezionate in un determinato livello assistenziale.
L’impiego delle soglie conferisce flessibilità al metodo, poiché, in funzione degli obiettivi, per il loro calcolo
possono essere adottati approcci più o meno cautelativi che, di conseguenza, determinano diversi livelli di
inappropriatezza tollerata (Materia 2004).
APPRO non considera analiticamente i singoli episodi di ricovero, ma valuta globalmente l’insieme dei
ricoveri, pertanto dalla sua applicazione è possibile ricavare, per ciascuna struttura e per ciascun DRG
20
Regione Umbria
P.A. Trento
analizzato, la quota eccedente il valore soglia e conseguentemente un numero di ricoveri ordinari
inappropriati, che però non sono singolarmente identificabili.
Il metodo APPRO, all’inizio sperimentato su una casistica di DRG ridotta (Baglio 2001), ha trovato utilizzo
nel Lazio per identificare gli episodi di ricovero da sottoporre a controlli analitici mirati di appropriatezza
(Filocamo 2003) e per identificare le soglie di ammissibilità per i ricoveri ordinari assegnati a 49 DRG al di
sopra delle quali si applicano disincentivi tariffari (DGR 864/02).
Inoltre, il metodo APPRO ha trovato impiego in uno studio condotto dal Ministero della Salute allo scopo di
calcolare soglie nazionali di ammissibilità, misurare i valori regionali e proporre alle Regioni una
metodologia utilizzabile per l’identificazione delle soglie regionali di ammissibilità per i 43 DRG
dell’Allegato 2C del DPCM 29/11/01 (Fortino 2002).
4.3.2
Il metodo basato sul Disease Staging (ASSR)
L’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) ha messo a punto una metodologia di valutazione
dell’appropriatezza organizzativa che si fonda sull’impiego della classificazione iso-gravità Disease Staging.
All’atto pratico, con questo metodo, viene verificata l’effettiva necessità del ricovero ordinario in
considerazione delle condizioni cliniche del paziente, partendo dal presupposto che i ricoveri inappropriati
sono in gran parte attribuibili ai più bassi livelli di gravità.
Quindi questa metodologia si propone di individuare i ricoveri a maggiore rischio di inappropriatezza,
isolando sia quei pazienti che, in base allo stadio della patologia, possono trovarsi in uno stato di gravità
maggiore e pertanto presentano un maggiore rischio di sviluppare complicazioni, che quelli che, pur non
presentando complicazioni rispetto alla patologia principale, hanno un rischio di mortalità alto o molto alto
determinato dalla gravità delle patologie concomitanti (ASSR 2002).
Le informazioni fornite dal Disease Staging che vengono impiegate sono quelle relative agli stadi di gravità
ed alla scala di mortalità. Inoltre, trovano utilizzo anche altre informazioni ricavabili dalla SDO, quali il
DRG, il regime del ricovero, la durata della degenza e l’esito del ricovero.
In figura 2 vengono riassunti i principali passi che caratterizzano la metodologia dell’ASSR.
21
Regione Umbria
P.A. Trento
Figura 2 – Il metodo basato sul Disease Staging (ASSR)
Selezione casistica
- Ricoveri ordinari per acuti
- 43 DRG Allegato 2C del DPCM 29/11/01
- Esclusione delle degenze incongruenti e dei ricoveri con pazienti deceduti
Applicazione del Disease Staging
- Attribuzione stadio di gravità 1-3 (ed esclusione dei casi di non attribuzione)
- Attribuzione scala di mortalità
Classificazione dei ricoveri
DRG chirurgici
- Appropriati = ricoveri con stadi di gravità 2 e 3 e ricoveri con rischio di mortalità alto o molto alto
- Quasi appropriati = ricoveri con stadio di gravità 1 e degenza di 0-1 giorno
- Inappropriati = ricoveri con stadio di gravità 1 e degenza > 2 giorni
DRG medici
- Appropriati = ricoveri con stadi di gravità 2 e 3 e ricoveri con rischio di mortalità alto o molto alto
- Inappropriati = ricoveri con stadio di gravità 1
Questa metodologia è stata applicata dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali per analizzare le schede di
dimissione ospedaliera di tutto il territorio nazionale (ASSR 2002, ASSR 2003).
22
Regione Umbria
4.3.3
P.A. Trento
L’approccio dell’Emilia Romagna (Disease Staging)
Lo studio, svolto dall’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, ha come obiettivo di individuare i
profili di appropriatezza delle diverse forme di assistenza ospedaliera sviluppando criteri espliciti a rilevanza
clinica, derivabili dalle informazioni contenute nella SDO. Tali criteri sono stati elaborati combinando le
definizioni dei DRG con le informazioni sulla gravità clinica dei pazienti derivanti dalla classificazione del
Disease Staging e con le valutazioni di un panel di clinici.
L’intento è, quindi, quello di focalizzare maggiormente la valutazione di appropriatezza sui problemi clinici,
che dovrebbero diventare oggetto di attenzione specifica da parte di attività sistematiche di audit clinico.
Figura 3 – L’approccio dell’Emilia Romagna
Selezione casistica
− Ricoveri ordinari per acuti
− 43 DRG Allegato 2C del DPCM 29/11/01
− DRG riferibili a malattie e/o infezioni polmonari (DRG 88-91), a malattie dell’osso (DRG 245), ad altre diagnosi del sistema
muscolo-scheletrico (DRG 256), nonché all’insufficienza cardiaca (DRG 127)
− DRG appartenenti alla stessa famiglia clinica dei DRG precedenti da cui si differenziano per la presenza di patologie
concomitanti o complicanze
− Selezione dei ricoveri di pazienti con età compresa tra 16 e 64 anni
Classificazione dei ricoveri
Criteri generali
− Ricoveri inappropriati: condizioni per cui è clinicamente appropriata la gestione in regime diurno o ambulatoriale (gruppo 1)
− Ricoveri tardivi: condizioni per le quali l’ospedalizzazione è necessaria, ma le complicanze si sarebbero potute evitare
mediante un ricovero tempestivo o un trattamento ambulatoriale più efficace (gruppo 5)
− Ricoveri appropriati: condizioni che per le caratteristiche del paziente prevedono un ricovero ordinario per obiettivi specifici e
con durate di degenza diversificate (gruppi 2, 3 e 4)
Ricoveri medici
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Gruppo 5
Ricoveri chirurgici
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Gruppo 5
Segni o sintomi non specifici o malattie croniche trattabili in day hospital o ambulatorio
Segni o sintomi non specifici, ma che per la presenza di patologie concomitanti relative al sistema
nervoso centrale, cardiovascolare o respiratorio in stadio 2 o 3 possono richiedere un ricovero per
osservazione (1/2 giorni)
Ricovero necessario per un periodo di osservazione (2/4 giorni)
Ricovero necessario
Ricovero necessario, ma prevenibile attraverso un trattamento più efficace e/o tempestivo
Limitata gravità della malattia e basso rischio della procedura permettono il trattamento in
ambulatorio
L’intervento chirurgico potrebbe essere svolto in ambulatorio, tuttavia per la presenza di patologie
concomitanti in stadio 2 o 3 è necessario un periodo di osservazione
Non utilizzato
Ricovero necessario in base al tipo di intervento e/o alla gravità della malattia
Ricovero necessario, ma prevenibile attraverso un trattamento più efficace e/o tempestivo
Indicatori utilizzati
− Proporzione di ricoveri ordinari giudicati appropriati (gruppi 2, 3 e 4) sul totale dei ricoveri ordinari
− Caratteristiche dei ricoveri definiti inappropriati o tardivi (gruppi 1 e 5) rispetto alla durata della degenza e all’età dei
pazienti.
23
Regione Umbria
P.A. Trento
La peculiarità dell’approccio impiegato dall’Emilia Romagna, che è stato utilizzato per la valutazione
dell’attività ospedaliera regionale dell’anno 2002 (Fiorini 2004), consiste principalmente nell’integrare le
informazioni derivanti dai sistemi di classificazione con il giudizio di panel di professionisti. Ciò ha
consentito una classificazione dei ricoveri maggiormente dettagliata rispetto alla definizione restrittiva di
appropriato o non appropriato, cui normalmente si perviene.
4.3.4
Risultati di studi sull’utilizzo dei sistemi di classificazione per la valutazione di appropriatezza
basata sui dati amministrativi
La ricerca di studi che abbiano valutato la capacità dei metodi basati sui dati amministrativi di misurare
l’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri ha condotto all’identificazione di tre sole esperienze
riguardanti il confronto tra i risultati ottenuti applicando il metodo APPRO e il PRUO (Di Domenicantonio
2004, Morgagni 2004, Volpe 2004). I risultati di tali studi indicano concordemente che i livelli di
inappropriatezza individuati con APPRO sono inferiori a quelli di PRUO. Un ulteriore elemento emerso da
uno di questi studi, basato sulla valutazione di soli due DRG (39 e 183), consiste nel fatto che non si sono
evidenziate associazioni significative tra gravità del ricovero misurata con il sistema di classificazione APRDRG e l’appropriatezza del ricovero valutata con PRUO, seppure tale risultato potrebbe essere stato
influenzato dalle particolari modalità di codifica della SDO praticate negli istituti di ricovero dove si è svolto
lo studio (Di Domenicantonio 2004).
Si ritiene utile riportare al proposito, i risultati non ancora pubblicati di uno studio effettuato presso l’ASP
del Lazio su casistiche limitate, che possono offrire elementi di ulteriore approfondimento dell’argomento.
Oggetto dello studio è un campione di tutti i ricoveri ordinari (vari DRG), effettuati in un trimestre in una
struttura ospedaliera. Il campione, costituito selezionando casualmente una giornata di degenza per ciascun
ricovero, per un totale di 557 giornate, è stato valutato applicando il PRUO. Utilizzando un modello di
regressione logistica è stato valutato l’effetto di alcune caratteristiche dei ricoveri ricavabili dalla SDO e
delle informazioni derivanti dall’applicazione dei sistemi di classificazione APR-DRG e Disease Staging nei
confronti della valutazione di appropriatezza con PRUO.
I risultati delle analisi hanno indicato che, al netto dell’effetto di alcune caratteristiche rilevabili dalla SDO
(sesso, età, degenza, reparto), esiste un’associazione positiva tra l’appropriatezza della giornata di degenza
valutata con PRUO e le variabili peso relativo del DRG, peso relativo dell’APR-DRG e RD Scale del
Disease Staging (odds ratio statisticamente significativi rispettivamente di 1,58; 3,15; 2,49).
Risultati simili sono stati ottenuti analizzando i descrittori forniti dai sistemi di classificazione APR-DRG e
Disease Staging in forma di variabili ordinali non continue, utilizzando lo stesso approccio; è stato infatti
calcolato per la gravità e il rischio di morte APR-DRG e gli stadi Disease Staging un odds ratio pari
24
Regione Umbria
P.A. Trento
rispettivamente a 1,80 e 1,49 nei confronti delle corrispondenti categorie di riferimento (livello minimo dei
descrittori rischio di morte e gravità APR-DRG, stadi 1 e 2 della malattia per il Disease Staging).
Per misurare la capacità discriminatoria del modello sono stati confrontati i valori della statistica c di vari
modelli. I risultati dell’analisi indicano che, l’introduzione delle variabili continue (Peso relativo del DRG,
Peso relativo dell’APR-DRG, RD Scale del Disease Staging) conduce ad un miglioramento della capacità
discriminatoria del modello maggiore rispetto ai descrittori ordinali non continui (livello di rischio di morte e
gravità APR-DRG, stadi della malattia per il Disease Staging).
5.
Indicazioni sull’utilizzo dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la
valutazione dell’appropriatezza organizzativa
5.1
Metodi analitici e metodi basati sui dati amministrativi
La revisione della letteratura effettuata ha evidenziato pochissime esperienze di valutazione
dell’appropriatezza organizzativa basata sui dati amministrativi, e tutte riferite alla realtà italiana.
Al contrario, negli ultimi venti anni numerosi sono gli studi, sia italiani che internazionali, che hanno
utilizzato diversi strumenti analitici basati su criteri espliciti (utilization review), anche se pochi di questi
sono stati analizzati in termini di validità (McDonagh 2000). Tra questi, AEP, la cui versione italiana è
conosciuta come PRUO, è il metodo più diffuso e, anche se comunemente riconosciuto come valido ed
altamente riproducibile, quando è stato confrontato con il giudizio di panel di medici ha mostrato un grado di
accordo limitato (Strumwasser 1990, Kalant 2000).
E’ stato giustamente osservato che l’introduzione di nuovi strumenti per valutare l’appropriatezza
organizzativa dell’attività di ricovero è resa difficile dall’assenza di un gold standard con cui testare i nuovi
metodi (McDonagh 2000). Da questo punto di vista, il più utilizzato è il giudizio di panel o di singoli medici
riguardo al quale è stata, peraltro, evidenziata una limitata riproducibilità dei risultati (Restuccia 1995). A ciò
si possono aggiungere le difficoltà correlate alla natura multifattoriale dell’appropriatezza organizzativa dei
ricoveri ospedalieri che può dipendere dai comportamenti dei medici, dalle caratteristiche e aspettative del
paziente, dall’organizzazione della struttura ospedaliera, dall’attivazione di livelli alternativi all’ospedale
all’interno del servizio sanitario, dal coordinamento tra questi e l’ospedale ed, infine, dagli incentivi presenti
nel sistema di finanziamento (Cislaghi 2003). Ne deriva che qualsiasi metodo che intenda valutare e misurare
l’appropriatezza difficilmente riesce a cogliere appieno le varie dimensioni del fenomeno ma tende a
focalizzarne alcune, in funzione dei propri obiettivi e dell’approccio che utilizza.
Sulla scorta di queste considerazioni si può tentare di dare una risposta all’interrogativo, che è lecito porsi,
sull’effettiva utilità dei metodi basati sui dati amministrativi rispetto ai metodi analitici, maggiormente
diffusi e sperimentati.
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In assenza di studi che abbiano prodotto dati di riferimento, è possibile ricorrere ad un confronto sulle
caratteristiche ricavabili dalla conoscenza generale dei metodi, come riportato in tabella 6.
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Tabella 6 – Confronto tra metodi analitici e metodi basati sui dati amministrativi
Metodi analitici
Metodi basati sui dati amministrativi
Oggetto della valutazione
Giornata di degenza
Insieme di ricoveri
Validità
Moderata
Mai testata
Riproducibilità dei risultati
Buona / Elevata
Elevata
Costi
Elevati
Contenuti
Tempo di disponibilità dei risultati
Misurabile in mesi
Misurabile in ore
Inferenza all’universo di riferimento
SI
NO
Induzione effetti indesiderati
Sulla pratica clinica
Sulla cartella clinica
Sulle modalità organizzative
Sulla compilazione e codifica della SDO
Fonti di distorsione
Campionamento
Qualità cartella clinica
Qualità / Caratteristiche della SDO
I metodi analitici, richiedendo la revisione della documentazione clinica da parte di personale esperto,
presentano un alto costo medio per ricovero valutato. Di conseguenza è possibile analizzare un numero
limitato di ricoveri, se non a fronte di un impegno rilevante di risorse. Vi è dunque la necessità di effettuare
un campionamento e di ricorrere all’inferenza statistica per estendere i risultati alla popolazione di
riferimento, con i limiti insiti in questo approccio. Al contrario, i metodi basati sui dati amministrativi,
lavorando su database con procedure informatiche, permettono di analizzare volumi pressoché illimitati di
ricoveri con un impegno modesto di risorse, senza quindi bisogno di selezionare un campione. D’altro canto,
i metodi analitici offrono una maggiore capacità di valutazione, ricorrendo al dettaglio informativo della
cartella clinica e giudicando la singola giornata di degenza, con la possibilità, quindi, di formulare nei
confronti del singolo ricovero anche una valutazione di appropriatezza parziale.
Questa capacità è sicuramente inferiore nei metodi basati sui dati amministrativi che, in linea generale,
analogamente a quanto viene fatto nella valutazione di esito, tendono ad individuare gruppi di ricoveri
omogenei per rischio di inappropriatezza, sui quali formulare una valutazione attraverso le sole informazioni
presenti nella SDO con le possibili distorsioni che possono generarsi in presenza di bassa qualità della
scheda di dimissione (Ciccone 1999, Kashner 1998, Cardo 2003, Rosati 2004, Quan 2004). Inoltre, anche
queste valutazioni risentono dell’impossibilità, già evidenziata nel risk adjustment, di distinguere tra
comorbidità presenti all’ammissione e complicanze manifestatesi durante il corso del ricovero (Mitchell
1994, Pine 1999).
Per quanto riguarda la validità dei metodi, è stato detto precedentemente delle difficoltà che si pongono nel
verificarla. In questa fase, si ritiene pertanto che la validazione di uno strumento debba obbligatoriamente
essere basata sull’analisi della logica e della ragionevolezza dei criteri che stanno alla base dei metodi.
Naturalmente, le due famiglie di metodi non si pongono necessariamente in alternativa tra di loro, ma
possono essere complementari in funzione dell’approccio che si privilegia e degli obiettivi che ci si pone. E’
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possibile pensare che i metodi analitici siano irrinunciabili nelle valutazioni interne alle strutture ospedaliere
ed in tutte le analisi che intendono concentrare l’attenzione sull’inefficienza determinata dai comportamenti e
dalle pratiche cliniche o dai collegamenti interni all’ospedale e nei confronti di servizi extraospedalieri
(lungodegenze, assistenza domiciliare, RSA, etc.). Al contrario, nell’ottica propria di un ente regolatore con
compiti di pianificazione e programmazione, che privilegia un approccio tendente a valutare
comparativamente le modalità organizzative dell’assistenza ed i comportamenti derivanti dagli incentivi
insiti nel sistema di finanziamento, i vantaggi presenti nei metodi basati sui dati amministrativi superano
d’importanza i limiti legati alla minore capacità valutativa.
Pertanto, analogamente a quanto sviluppato in altri settori della ricerca sanitaria, quali la valutazione di esito
e la valutazione dell’errore medico (Miller 2001), è ragionevole che anche nel campo della valutazione
dell’appropriatezza organizzativa, pur con le dovute cautele derivanti dai limiti sopra descritti, si
sperimentino ed implementino metodi che sfruttano la disponibilità corrente dei dati amministrativi.
5.2
L’utilizzo delle classificazioni iso-risorse e iso-gravità
In letteratura sono stati riscontrati tre metodi descritti nella sezione 3.3 del documento, che si pongono
l’obiettivo di valutare l’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri a partire dai dati amministrativi
e sono stati sperimentati ed applicati a casistiche consistenti di ricoveri.
Ciò che accomuna i metodi, oltre ai dati impiegati ed all’obiettivo, è l’impiego integrato di classificazioni
iso-risorse e iso-gravità della casistica ospedaliera, per selezionare e raggruppare i ricoveri. Le principali
differenze sono riconducibili, invece, al sistema di classificazione iso-gravità che viene impiegato ed al
riferimento scelto per stimare l’appropriatezza.
Tutti e tre i metodi impiegano sia il sistema DRG che una classificazione iso-gravità per individuare gruppi
di ricoveri omogenei per il rischio di inappropriatezza.
Questo approccio sembra logico poiché è possibile, da un punto di vista teorico, affermare che
l’appropriatezza organizzativa di un ricovero è correlata sia alla sua complessità assistenziale che alla gravità
clinica del paziente. Quindi, l’impiego di una classificazione iso-gravità introduce un ulteriore elemento di
garanzia in una valutazione che non può entrare nel dettaglio dell’assistenza prestata durante il ricovero.
Diverse classificazioni iso-gravità hanno trovato, in questi anni, largo utilizzo negli studi di risk adjustment,
creando la consapevolezza che non esiste un sistema in grado di assicurare performance superiori agli altri
per tutti gli scopi e gli ambiti di utilizzo (Iezzoni 1995, AHRQ 2002).
Ad esempio, la capacità dimostrata dalle classificazioni nel predire la mortalità intraospedaliera varia con le
diverse condizioni patologiche in studio (tabella 7).
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Tabella 7 – Confronto tra classificazioni iso-gravità per la predizione della mortalità intraospedaliera (statistica
c) *, (da Iezzoni 1997).
Sistema di
Classificazione
IMA
Bypass aortocoronarico
Polmonite
Stroke
PMC
0,82
0,80
0,79
0,73
APR-DRG
0,84
0,83
0,78
0,77
Disease Staging
0,86
0,77
0,80
0,74
* Valuta la capacità discriminatoria del modello, rappresentando la percentuale di volte in cui i pazienti deceduti hanno un maggiore rischio di morte.
Dalla revisione effettuata sulle classificazioni della casistica ospedaliera, non sembrano emergere per
nessuno dei sistemi basati sui dati della SDO caratteristiche strutturali tali da renderlo preferibile agli altri
nelle valutazioni di appropriatezza, né esistono in tal senso studi sperimentali in grado di orientare nella
scelta.
In questo quadro, risulta preferibile il ricorso a quelle classificazioni, quali l’APR-DRG ed il Disease
Staging, che hanno trovato maggiore impiego in Italia, e che, pertanto, offrono garanzie di robustezza
rispetto alla qualità dei dati che le alimentano oltre a risultare più familiari agli “attori” della sanità. Infine, la
logica classificatoria generale alla base dei sistemi e le fasi dei singoli processi di attribuzione dei ricoveri
sono spiegate in maniera dettagliata tramite manuali esaustivi, contribuendo a renderli sistemi aperti.
Entrambe queste classificazioni presentano dei punti di forza che possono renderle preferibili in contesti e
situazioni specifici.
APR-DRG offre il vantaggio di essere una classificazione esaustiva, che conduce a raggruppamenti
mutuamente esclusivi, che riflettono la struttura dei DRG, ormai ben conosciuta e condivisa dagli
amministratori della sanità. Inoltre, sembra possedere una migliore capacità di classificazione dei pazienti
neonatali.
Il Disease Staging, invece, avendo alla base gli stessi concetti della stadiazione impiegata in oncologia e
facendo riferimento alla progressione ed evoluzione di una patologia, meglio si presta ad essere compreso ed
accettato dai clinici e favorire quindi la promozione dell’appropriatezza in tali ambienti. Inoltre, permette di
valutare la tempestività del ricovero rispetto all’evoluzione della patologia principale.
Sebbene necessitino di essere verificati su casistiche più ampie e differenti, i risultati presentati
precedentemente nel paragrafo 3.3.4 suggeriscono alcune indicazioni aggiuntive per l’utilizzo dei sistemi di
classificazione iso-gravità e le valutazioni di appropriatezza a partire dai dati amministrativi.
Nei modelli di regressione utilizzati, l’introduzione dell’informazione derivante dalle classificazioni isogravità conduce ad un miglioramento, seppur modesto, della capacità predittiva dell’appropriatezza
organizzativa misurata con PRUO, rispetto alle sole informazioni ricavabili dalla SDO.
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Appaiono più utili allo scopo i descrittori dei ricoveri che hanno valore relativo (peso relativo delle
sottoclassi di gravità del sistema APR-DRG e RD scale del Disease Staging) rispetto agli approcci che
impiegano i livelli di gravità (sottoclassi APR-DRG, stadi del Disease Staging). Questi possono, invece,
essere preferibili quando si analizzano casistiche omogenee appartenenti allo stesso raggruppamento
principale (APR-DRG e Categorie diagnostiche).
Non sembrano esserci differenze sostanziali nella capacità predittiva dell’appropriatezza organizzativa da
parte delle due classificazioni utilizzate.
Il complesso degli elementi raccolti nel presente documento, siano essi derivanti da esperienze riscontrate in
letteratura nel campo della valutazione di appropriatezza, o indicazioni più generali sull’utilizzo dei sistemi
di classificazione iso-gravità, sono presentati principalmente per orientare gli utenti verso un utilizzo il più
possibile razionale dei metodi basati sui dati amministrativi esistenti e per fornire una conoscenza di base
utile per perfezionare e sviluppare nuovi metodi.
Il quadro emerso suggerisce che i metodi basati sui dati amministrativi necessitano di essere ulteriormente
sperimentati e validati. I sistemi di classificazione, in particolare quelli iso-gravità, possono aggiungere
capacità discriminatoria nelle valutazioni di appropriatezza ma, poiché la gravità clinica è solo una delle
dimensioni dell’appropriatezza, devono necessariamente essere accolti in metodologie più complesse.
Proprio la natura multifattoriale dell’appropriatezza organizzativa e le oggettive difficoltà alla sua
misurazione introducono elementi d’incertezza nelle valutazioni, comunque esse vengano effettuate. Ciò
suggerisce il ricorso ad un approccio cautelativo che tenti d’inglobare nel processo di valutazione i vari
elementi in grado di determinare l’inappropriatezza e relativizzi i giudizi rispetto al contesto nel quale viene
prestata l’assistenza.
In tale ottica, è quindi necessario sviluppare metodi di valutazione in cui trovino spazio anche altri elementi
(valutazioni cliniche, benchmarking, fattori sociali), tra cui quei fattori extraclinici che sono in grado di
influenzare il ricorso al ricovero (condizioni socioeconomiche, residenza, età).
30
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SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA CASISTICA OSPEDALIERA

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