2016 PDT Diabete Mellito

GESTIONE DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO
1.1 Prefazione alle linee di indirizzo per il diabete mellito
Questo documento è stato elaborato sulla base di una sintesi delle più attuali linee guida e PDTA in materia
di diabete mellito: sono stati presi in considerazione, tra gli altri, il documento di indirizzo ISS ”Progetto
Igea”, gli “Standard italiani per la cura del DM di tipo 2” - AMD/SID, le ASL di Milano, Milano 2, MonzaBrianza, Bergamo e Como.
1.2 Classificazione del DM
PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DIABETE
DIABETE TIPO 1 (dmT1) – È causato da distruzione β‐cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è
caratterizzato da una carenza insulinica assoluta. La variante LADA ha decorso lento e compare
nell’adulto; dopo un apparente esordio come DMT2, questi pazienti necessitano dopo 2‐6 anni di
terapia insulinica. Il LADA deve essere sospettato se sono presenti una o più tra le seguenti
caratteristiche: a) età <50 anni; b) BMI <25 kg/m2; c) anamnesi familiare positiva per diabete tipo 1 o
malattie autoimmuni; d) anamnesi positiva per malattie autoimmuni; e) inadeguato compenso
glicemico in corso di trattamento con ipoglicemizzanti orali a distanza di 6‐12 mesi dalla diagnosi. L’età
di esordio >50 anni e la presenza di sovrappeso, tuttavia, non devono fare escludere a priori la diagnosi
di LADA quando gli altri criteri siano soddisfatti. In caso di sospetto diagnostico inviare il paziente al
Centro Diabetologico (CD)
DIABETE TIPO 2 (dmT2) – È causato da un deficit relativo di secrezione insulinica, che in genere
progredisce nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone e che si instaura spesso su
una condizione, più o meno severa, di insulino‐resistenza su base multifattoriale
DIABETE GESTAZIONALE – È causato da difetti funzionali analoghi a quelli del DMT2, viene
diagnosticato per la prima volta durante la gravidanza e in genere regredisce dopo il parto per poi
ripresentarsi spesso a distanza di anni con le caratteristiche del DMT2
Gestione del Paziente con Diabete Mellito
Anno 2012
-1-
1.3
Differenziazione clinica del DM
Caratteristiche cliniche
Prevalenza
Sintomatologia
Tendenza alla chetosi
Peso
Età dell’esordio
Comparsa di complicazioni croniche
Insulina circolante
Autoimmunità
Terapia
1.4
TIPO 1
Circa 0,3%
Sempre
presente
Spesso eclatante e a
inizio brusco
Presente
Generalmente normale
Più comunemente < 30
anni
Non prima di alcuni anni
dopo la diagnosi
Ridotta o assente
TIPO 2
Circa 5%
Spesso modesta o assente
Assente
Generalmente in eccesso
Più comunemente > 40 anni
Spesso presenti al momento
diagnosi
Normale o aumentata
della
Presente
Assente
Insulina necessaria sin Dieta, farmaci orali, analoghi GLP‐1,
dall’esordio
insulina
Percorso diagnostico
INDAGINI
Valutazione clinica
Emoglobina glicata HbA1c
Profilo lipidico a digiuno
Test di funzionalità epatica
Microalbuminuria
Creatininemia e stima della
filtrazione glomerulare
Esame delle urine
ECG
Visita oculistica (e fundus oculi)
Altre visite specialistiche
NOTE
RACCOMANDAZIONI
Visita medica completa, estesa anche alla
ricerca di complicanze croniche della
VIB
malattia già in atto ed esami laboratoristici,
volti a definire le condizioni cliniche generali
del paziente
Può essere utile convertire i valore di HbA1c
in un equivalente di glicemia media per
migliorare
la
comprensione
e
VIB
l’interpretazione del risultato stesso
dell’HbA1c
eventuali approfondimenti nel sospetto di
steatosi o epatite
per valutare chetonuria, proteinuria e
sedimento
(p.es.: consulenza nutrizionale, educativa,
comportamentale, del piede, etc.)
Gestione del Paziente con Diabete Mellito
Anno 2012
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1.5
Criteri di invio allo specialista
CRITERI DI INVIO DEL PAZIENTE DIABETICO ALLO SPECIALISTA
•
•
•
•
•
•
•
•
DMT1
Esordio DM tipo 2
Scompenso
Ipoglicemie
Gravidanza
Diabete gestazionale
Piede diabetico
Microinfusore
Comparsa di complicanza evolutiva
•
1.6
La terapia
1.6.1 Riduzione dei fattori di rischio e supporto educativo
Educazione all’adesione alla terapia ed ai corretti stili di vita (attività fisica, alimentazione)
RIDUZIONE FATTORI DI
RISCHIO
Autocontrollo glicemia
NOTE
nei pazienti diabetici che assumono terapie
(sulfaniluree, repaglinide, e soprattutto insulina)
che possono potenzialmente indurre ipoglicemie,
l’autocontrollo glicemico, condiviso con il team
diabetologico, è una componente indispensabile
della gestione della malattia diabetica sia per
raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per
ridurre il rischio di ipoglicemie gravi.
NOTA: L’autocontrollo glicemico continuativo,
con frequenza e modalità diverse, è utile per la
persona con DMT2 insulino‐trattato
Autogestione del
diabete
Vaccinazione anti-infl.
Vaccinazione antipneum.
Esercizio fisico
Terapia medica
nutrizionale
le persone affette da diabete devono ricevere
un’educazione all’autogestione del diabete al
momento della diagnosi, mantenuta in seguito
per ottenere il maggior beneficio, garantita
all’interno del team da parte delle diverse figure
professionali
in tutti i paz. Diabetici di età >6 mesi
effettuare almeno una volta nella vita una
vaccinazione pneumococcica per gli adulti con
diabete.
Una
singola
rivaccinazione
è
raccomandata per i pazienti con età > 64 anni
che abbiano già effettuato una prima
vaccinazione più di 5 anni prima.
nel DMT2, l’esercizio fisico contro resistenza,
associato a moderato calo ponderale, si è
dimostrato efficace nel migliorare il controllo
glicemico e alcuni parametri della sindrome
metabolica e nel contrastare la perdita di massa
muscolare (cfr. indicazioni correnti)
(cfr. Indicazioni correnti). Un calo ponderale è
raccomandato per tutti i soggetti adulti in
2
sovrappeso (BMI 25,0‐29,9 kg/m ) od obesi (BMI
2
≥ 30 kg/m )
RACCOMANDAZIONI
VIB
IIB
IA
IIIB
IIIB
IA
IA
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1.6.2
Terapia farmacologica
È importante perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di insorgenza o
peggioramento delle complicanze microvascolari (raccomandazione IA) e cardiovascolari (raccomandazione
IIA).
Sintesi della terapia farmacologica nel diabete di tipo 2:
NB. Oltre al Sitagliptin sono disponibili anche il Vidagliptin e il Saxagliptin.
FARMACO
metformina
metformina, pioglitazone,
sulfoniluree, repaglinide, inibitori del
DPP-4 e analoghi del GLP-1
insulina
NOTE
RACCOMANDAZIONI
Sia in presenza di sovrappeso che di
IIA, VIB
normopeso
Sono parimenti efficaci nel ridurre
l’emoglobina glicosilata, ma meno
IA
efficaci rispetto all’insulina
Quando il controllo della glicemia non
è soddisfacente, anche in politerapia, è
IA
necessario iniziare la terapia insulinica
mono‐ o multiniettiva
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1.7
Il follow-up
1.7.1
Percorso di monitoraggio della patologia diabetica
Vengono riportate nei piani di cura le prestazioni appropriate da eseguirsi nella tempistica prevista con
l'indicazione del professionista che eroga le prestazioni. Sono stati inoltre previsti dei codici specifici CReG
per le prestazioni erogabili dai MMG.
PERCORSO DI MONITORAGGIO DEL DIABETE NELL’ADULTO
ridotta tolleranza agli zuccheri (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG)
Prestazione
Codice
nomenclatore
Valutazione clinica –
(visita
di
controllo,
valutazione stili di vita,
peso, circonferenza vita)
AMBULATORIALE
ogni 6 mesi
MMG
Specialista
CREG_001
Pressione arteriosa
Glicemia a digiuno
Codice
CReG
90271
Questionari (valutazione
stili di vita, adesione alla
prescrizione dietetica)
(nota1) (nota2)
ECG
8952
Valutazione clinica CDO esame obiettivo del piede e
stratificazione del rischio
89018
Specialista
•
CREG_009
•
LABORATORIO
Specialista
•
CREG_004
•
•
•
Microalbuminuria
•
•
Creatininemia
Profilo lipidico
(colesterolemia
HDL,
LDL
trigliceridi)
ogni 24 mesi
MMG
•
CREG_005
CREG_008
ogni 12 mesi
MMG
totale,
calcolato,
90143
90141
90138
90432
•
Altre
consulenze
e
indagini (quando indicato)
Note:
1) Tale prestazione potrà essere erogata anche in telemedicina
2) I questionari potranno essere somministrati anche via telefono
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PERCORSO DI MONITORAGGIO DEL DIABETE NELL'ADULTO - Tipo 2
Prestazione
Codice
nomenclatore
Codice
CReG
ogni 3 mesi
ogni 6 mesi
ogni 12 mesi
ogni 24 mesi
LABORATORIO
AMBULATORIALE
MMG Specialista MMG Specialista MMG Specialista MMG Specialista
Valutazione chimica
- (visita di controllo,
valutazione stili di
vita, peso,
circonferenza vita)
CREG_001
Pressione arteriosa
CREG_005
•
•
Valutazione chimico
CDO - esame
obbiettivo del piede e
stratificazione del
rischio
89018
Fondo oculare
- (cfr. nota 2)
95091
ECG
8952
CREG_004
HbA1c - (cfr. nota 1)
90281
CREG_006
Microalbuminuria
90334
•
90143 90141
90138 90432
•
Profilo lipidico (colicestomia totale,
HDL, LDL, calcolato,
trigliceridi)
•
•
•
•
•
•
Glicemia =
(cfr. profilo
terapeutico)
Altre consulenze e
indagini
(quando indicato)
Note:
1) In presenza di un buon controllo la HbA1c potrà essere rilevata ogni 6 mesi (raccomandazione: VI B)
2) Fundus anche alla diagnosi, e con maggior frequenza se presente retinopatia
3) Il MMG invia il Paziente allo Specialista (CD - centro diabetologico) anche secondo necessità
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I percorsi di monitoraggio qui riportati sono utili per ridurre l’incidenza delle complicanze negli adulti con DM
di tipo 2 e seguono delle precise raccomandazioni che legano le necessità cliniche di follow-up con la relativa
azione diagnostico-terapeutica
AZIONI
RACCOMANDAZIONI
Forza
Qualità delle prove
Il trattamento intensivo mirato ad ottimizzare i valori
di HbA1c
Riduzione della colesterolemia
forte
bassa
forte
moderata
Riduzione della PA
forte
moderata
Valutazione del piede + educazione del paziente
forte
molto bassa
Esame del fundus oculi
forte
molto bassa
Modifica degli stili di vita (alimentazione, esercizio
fisico)
forte
molto bassa
1.7.2
Il telemonitoraggio
Il modello di monitoraggio clinico a distanza dei pazienti con diabete che lo necessitino prevede la fornitura
di strumenti che rilevano i dati biometrici di interesse (glicemia, Hb glicata, eventuale ECG, peso) per
trasmetterli automaticamente ad un Centro Servizi, presentandoli organicamente ed integrati ai caregiver
assegnati al Paziente.
1.7.2.1 Indicatori e requisiti per il tele monitoraggio
Le attuali raccomandazioni asseriscono che:
• nei pazienti diabetici che assumono terapie che possono potenzialmente indurre ipoglicemie
(sulfaniluree, repaglinide, e soprattutto insulina), l’autocontrollo glicemico, condiviso con il team
diabetologico, è una componente indispensabile della gestione della malattia diabetica sia per
raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per ridurre il rischio di ipoglicemie gravi (raccomandazione
di grado VIB)
• l’autocontrollo glicemico continuativo, con frequenza e modalità diverse, è utile per la persona con
DM di tipo 2 insulino‐trattato (raccomandazione di grado IIB)
• per ottenere un buon controllo glicemico e raggiungere gli obiettivi glicemici post‐prandiali può
essere utile l’autocontrollo glicemico post‐prandiale (raccomandazione di grado VIB)
• la frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in
presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie
notturne, variazione della terapia ipoglicemizzante (raccomandazione di grado VIB) (cfr. tabella
seguente)
Gestione del Paziente con Diabete Mellito
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CLASSE TERAPEUTICA
MONITORAGGIO GLICEMICO RACCOMANDATO
• Di regola 4 controlli/die in condizioni routinarie
classe 1
• Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
• Numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni + 20% in
routine
classe 2
• Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
• Numero di controlli pari a un profilo settimanale su 4 punti in routine
• Fino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia o
conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia,
classe 3
vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante)
• Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
• L’efficacia dell’autocontrollo della glicemia in questa classe di pazienti
non è a tutt’oggi dimostrata
• Fa eccezione a quanto sopra il diabete gestazionale in cui è indicato
l’autocontrollo domiciliare della glicemia per decidere quando iniziare la
terapia insulinica; la frequenza dei controlli deve essere decisa dal
classe 4
diabetologo in relazione alle singole situazioni cliniche
• Glucometri: sono da considerarsi indispensabili per l’effettuazione
dell’autocontrollo domiciliare
• Aghi pungidito, in numero uguale al numero dei controlli previsti, e
pungidito a scatto sono ugualmente da considerarsi indispensabili
Classi di pazienti in funzione della terapia:
classe 1: terapia insulinica intensiva
classe 2: terapia insulinica convenzionale o mista
classe 3: terapia ipoglicemizzante orale con farmaci secretagoghi
classe 4: terapia dietetica e/o con farmaci insulino‐sensibilizzanti
In accordo a queste indicazioni, è conseguentemente possibile pianificare un servizio di telemonitoraggio che
tenga sempre aggiornato il database clinico dei pazienti arruolati, con i relativi vantaggi clinici ed
organizzativi che tale soluzione può offrire.
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Anno 2012
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1.8 Indicatori
Vengono espressi tutti gli indicatori di processo ed esito ritenuti validi per il monitoraggio dei percorsi. La
tempistica e modalità di rilevazione di alcuni verranno successivamente definiti dal gruppo di lavoro.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INDICATORI DI PROCESSO
N. strisce reattive erogate per paz. diabetico
N. di dosaggi di HbA1c per paziente diabetico/ numero totale pazienti diabetici
N. di dosaggi di creatininemia per paziente diabetico
N. diabetici con valutazione RCV/n. paz. diabetici
N. diabetici in autocontrollo/n. paz. diabetici
N. paz con 2 o + BMI/anno
Prevalenza Diabete Mellito tipo 2
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una registrazione di BMI negli ultimi 24 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e dato abitudine al fumo registrato
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una registrazione di emoglobina glicata negli ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno un esame di fondo oculare e/o una visita oculistica negli ultimi
24 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una misurazione di PA negli ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e ultimo valore di PA <= 130/80 mmHg negli ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno un dosaggio di microalbuminuria negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno un dosaggio di creatininemia negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e Ipertensione con almeno una prescrizione di ACE‐Inibitori/Sartani negli
ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una registrazione di colesterolo LDL negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e ultimo valore di colesterolo LDL < 100 mg/dl negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e vaccinazione antinfluenzale negli ultimi 365 giorni
INDICATORI DI ESITO
N. accessi in PS per ipoglicemia
N. ricoveri ordinari per diabete/N. tot. Pazienti diabetici
N. visite specialistiche per paziente diabetico
N. giornate di DH per diabete/n. tot. paz. diabetici
N. diabetici fumatori/n. paz. diabetici
Gestione del Paziente con Diabete Mellito
Anno 2012
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1.9
Bibliografia essenziale
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