Comunicazione di variazione del Responsabile Sanitario

Modello 10 – IOSp Strutture Sanitarie rev. 00 del 10.11.2010
Alla ASL di Milano
Dipartimento di Prevenzione Medico
SC Igiene e Sanità Pubblica
U.O. Territoriale n. …..
Via ……………………………
Comunicazione di variazione del Responsabile Sanitario
(scrivere a macchina o in stampatello)
Il sottoscritto:
Dr. .................................................................................................................................................................................
nato a ............................................................ Prov. ............................... il ...........................................................
residente a .................................................................... Via ..................................................................................
telefono ....................................................c.f./partita IVA .....................................................................................
oppure
La sottoscritta Società ............................................................................................................................................
con sede legale in ....................................................... Via ...................................................................................
telefono .............................. di cui è legale rappresentante il Sig. ...................................................................
.......................................................... nato a ............................................ Prov. ......... il .......................................
residente a .................................................................... Via ..................................................................................
telefono ....................................................c.f./partita IVA .....................................................................................
comunica la variazione del Responsabile Sanitario
dell’ambulatorio ...............................................................................................................................
denominato .....................................................................................................................................
sito in .................................................... , via ............................................................................................
scala ......................piano ....................................... telefono ..........................................................
dichiara che:
- il nuovo Direttore Sanitario Responsabile è il Dr. ..............................................................................
nato a ................................................... il ........................................................................................
residente a ............................................ Prov. ........ Via ..................................................................
- iscritto all’Ordine dei Medici / Odontoiatri di ............................................... al n° ............................
allega
1)
2)
lettera di dimissioni o di rinuncia all’incarico da parte del precedente Responsabile
Sanitario;
dichiarazione di accettazione dell’incarico e delle conseguenti responsabilità da
parte del nuovo Responsabile Sanitario, con firma autenticata a norma di Legge
(allegato 1). L’autenticazione della firma può essere evitata alle seguenti condizioni
(art. 2 legge 191/98):
- che la firma venga apposta in presenza dell’impiegato addetto presso la
segreteria dell’Unità Operativa Igiene Pubblica competente
- o, in alternativa, che venga allegata alla dichiarazione fotocopia del documento
di identità del dichiarante, purchè in corso di validità;
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3)
-
Autocertificazione, redatta dal Responsabile Sanitario, del possesso del Diploma di
Laurea, del Diploma di Abilitazione all’esercizio professionale, dell’iscrizione all’Ordine
dei Medici Chirurghi e/o degli Odontoiatri e di eventuali Diplomi di Specializzazione
(allegato 2).
Oppure documentazione, in originale od in copia autenticata, comprovante i titoli
professionali, accademici, di studio del Responsabile Sanitario:
diploma di laurea
diploma di abilitazione
certificato di iscrizione all’Ordine dei Medici e/o degli Odontoiatri di data non
anteriore a sei mesi
eventuale diploma di specializzazione.
Data ................................................................
Firma .....................................................................................................................
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia
di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, nell’ambito del procedimento relativo all’autorizzazione al trasporto.
Data ................................................................
Firma .....................................................................................................................
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Allegato 1
Accettazione incarico di Responsabile Sanitario
Io sottoscritto Dott. ...................................................................................................................................................
Nato a .............................................................................................................il ........................................................
Residente a ................................................................................... via ....................................................................
dichiaro di accettare l’incarico di Responsabile Sanitario della Struttura Sanitaria ..................................
......................................................................................................................................................................................
Sita in ................................................... , via .............................................................................................................
Dichiaro di assumere la responsabilità tecnica con particolare riferimento a:
•
•
•
•
•
•
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•
•
responsabilità igienico-organizzativa generale della struttura sanitaria in ordine all’utilizzo ottimale
delle risorse strutturali, tecnologiche e di personale
emanazione di direttive e regolamenti, in ottemperanza alla normativa vigente, sorvegliandone il
rispetto in tema di tutela della salute e della sicurezza nel luogo di lavoro, igiene e sicurezza degli
ambienti e delle apparecchiature, attività di pulizia, disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione,
smaltimento dei rifiuti sanitari, nonché strategie per la prevenzione delle infezioni ospedaliere
adottare i provvedimenti necessari per la salvaguardia della salute di operatori, pazienti e visitatori
vigilare sulla corretta compilazione della documentazione clinica
rispondere della corretta conservazione della documentazione sanitaria
vigilare sul rispetto dei principi etici e deontologici da parte degli operatori sanitari
vigilare sul rispetto della riservatezza dei dati sanitari ed esprime parere obbligatorio su raccolta,
elaborazione e trasmissione di dati sanitari, con particolare riguardo ai mezzi informatici e telematici
promuovere iniziative per il miglioramento della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie
curare i rapporti con l’ASL di riferimento per l’applicazione pratica di iniziative di promozione della
prevenzione, dell’educazione alla salute e della tutela sanitaria
responsabilità ai fini della verifica dell’abilitazione all’esercizio professionale del personale operante
responsabilità ai fini della pubblicità sanitaria dello studio (Legge 175/92)
responsabilità dell’organizzazione e buon funzionamento dell’attività, provvede alla verifica tramite
liste di controllo del regolare funzionamento delle apparecchiature e macchine diagnostiche e
terapeutiche
controllare l’attuazione delle procedure di lavoro, di disinfezione ambientale e dello strumentario e di
sterilizzazione. Attesta, sottoforma di relazione semestrale firmata da conservare in sede, le correttezza
delle attività svolte a tale scopo
vigilare sulla corretta conservazione e sullo smaltimento dei farmaci e dei materiali a scadenza
Eseguire con cadenza semestrale un sopralluogo della struttura finalizzato alla verifica che tutti i
farmaci scaduti siano correttamente immagazzinati in contenitori non riapribili recanti la dicitura
"Farmaci Scaduti" e che tutti i farmaci in corso di utilizzo rechino la data di scadenza degli stessi.
vigilare sulla gestione dei rifiuti pericolosi potenzialmente infetti e speciali pericolosi eseguendo con
cadenza semestrale un sopralluogo nella struttura finalizzato alla verifica della corretta effettuazione
della conservazione e dello smaltimento dei rifiuti pericolosi potenzialmente infetti e speciali pericolosi.
Dichiaro altresì la non sussistenza di incompatibilità all’assunzione dell’incarico.
Data ................................................
Firma per esteso ................................................................
Barrare l’opzione utilizzata:
Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o
del dipendente addetto .......................................................................
Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice)
Si rammenta che la Pubblica Amministrazione effettuerà i controlli demandati dalle leggi in materia di
autocertificazione (art.11 DPR 403/98).
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Allegato 2
AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI TITOLI DI STUDIO PER I MEDICI
Io sottoscritto Dott. .....................................................................................................................................................................
Nato a ......................................................................................................................... il ..............................................................
Residente a .............................................................................................. via ...........................................................................
autocertifico, ai sensi della Legge 16 giugno 1998 n°191 e del D.P.R. 20 ottobre 1998 n°403, quanto segue.
Dichiaro sotto la mia responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni
mendaci o false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art.26 Legge 15/68):
Di aver conseguito Diploma di Laurea in .......................................................................................................................
In data ................................................ presso l’Università di ............................................................................................
Di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio professionale in data……………………….presso
L’Università di .......................................................................................................................................................................
Di essere iscritto all’ Ordine Professionale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
di ...............................................................dal ................................................ al numero ...................................................
Di aver conseguito il Diploma di Specializzazione in ...................................................................................................
In data ................................................ presso l’Università di ............................................................................................
La non sussistenza di incompatibilità legislative con l’attività svolta
In fede
Data
.......................................
Firma per esteso ......................................................
Barrare l’opzione utilizzata:
Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o del dipendente
addetto .............................................................................................
Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice)
Si rammenta che la Pubblica Amministrazione effettuerà i controlli demandati dalle leggi in materia di
autocertificazione (art.11 DPR 403/98).